CASO CLINICO 1

CASO CLINICO 1 PowerPoint PPT Presentation


  • 373 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

SIGNORA I. anni 50. Nel 1988 (aveva 36 anni) ematemesi e melena, ricoverata in chirurgia veniva diagnosticata radiologicamente una ulcera duodenale per cui veniva iniziata terapia con Ranitidina 300 mg x 2 per due mesi e consigliata uan terapia di mantenimento con Ranitidina 150 mg x 2 che la paziente continua per circa un anno poi autonomamente sospende.Le vengono dati consigli dietetici e consigliato l'abolizione del fumo e una particolare precauzione nell'uso di FANS soprattutto per automedi21

Download Presentation

CASO CLINICO 1

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


1. CASO CLINICO 1 Quando le nuove evidenze modificano la terapia

2. SIGNORA I. anni 50 Nel 1988 (aveva 36 anni) ematemesi e melena, ricoverata in chirurgia veniva diagnosticata radiologicamente una ulcera duodenale per cui veniva iniziata terapia con Ranitidina 300 mg x 2 per due mesi e consigliata uan terapia di mantenimento con Ranitidina 150 mg x 2 che la paziente continua per circa un anno poi autonomamente sospende. Le vengono dati consigli dietetici e consigliato l’abolizione del fumo e una particolare precauzione nell’uso di FANS soprattutto per automedicazione

3. La signora adotta uno stile di vita più adeguato, soprattutto sospende il fumo, e chiede al medico curante la prescrizione di un antidolorifico da usare per la dismenorrea e la cefalea al posto dell’acido acetil-salicilico, il quale prescrive Paracetamolo. ma nel 1992 nuovo episodio di melena per cui viene diagnosticata endoscopicamente recidiva di ulcera duodenale e iniziata di nuovo terapia con Ranitidina 300 mg x2 e di nuovo viene data l’indicazione per una terapia di mantenimento a tempo indeterminato, che la paziente questa volta segue in modo per due anni poi continua in modo più saltuario.

4. COSA SUGGERIAMO AL MEDICO CURANTE DELLA SIGNORA I. ? Che ha fatto bene a consigliare Paracetamolo come antidolorifico? E perché? Di indagare bene sulla dieta della signora I. e sulle condizioni di lavoro e familiari (stress)? Di accertare la presenza di Helicobacter Pilory? Con quali esami? Di mantenere la terapia di mantenimento con Ranitidina 150 mg serale e di ottenere la massima compliance della signora I. ?

5. CAMBIANO LE EVIDENZE Nel dicembre 1999 nel corso di una visita in cui la paziente accusa epigastralgia e confessa di aver sospeso la Ranitidina da alcuni mesi, il medico curante spiega alla signora I. le nuove acquisizioni in tema di patogenesi dell’ulcera peptica e propone di andare a cercare la presenza di HP, la signora I. dichiara di non voler fare un altro esame endoscopico e a questo punto il medico propone un a ricerca degli anticorpi anti-HP sulle feci che risulta positivo, il medico curante propone una terapia eradicante di 7 giorni con Omeprazolo 20 mg x2, Amoxicillina 1 g x2, Claritromicina 500 mg x 2 che la signora esegue

6. VALUTIAMO I RISULTATI Dopo 6 mesi esegue un Breath-test che risulta negativo: Questo risultato è sufficiente per considerare la eradicazione avvenuta? E’ corretto suggerire alla signora I. di non assumere più terapia di mantenimento con Ranitidina né con PPI? l’endoscopia non aveva evidenziato né ernia iatale, né reflusso gastro-esofageo Quali farmaci devono essere usati con precauzione e possibilmente evitati in futuro?

7. LA SIGNORA I. E’ IN COMPLETO BENESSERE DA OLTRE DUE ANNI fareste altri controlli? Nel caso dovesse assumere FANS fareste una gastroprotezione?

8. CASO CLINICO 2 Quando le evidenze sono forti, ma la durata della terapia è ancora controversa

9. SIGNORA L. Anni 49 Nel giugno 1991 per la persistenza di epigastralgia resistente agli antiacidi, esegue una endoscopia che evidenzia: BULBITE DUODENALE EROSIVA, nel corso di tale indagine il cardias appare congesto, l’esofago regolare e il piloro beante. Viene trattata con RANITIDINA 300 mg x 2 per due mesi e successivamente viene consigliata una terapia di mantenimento a 150 mg/die che la signora mantiene alcuni mesi poi sospende.

10. CAMBIANO LE EVIDENZE E CAMBIA LA CLINICA Negli anni successivi la signora L. gode di un relativo benessere e si limita ad assumere Ranitidina 150 mg/die per brevi periodi in corrispondenza di disordini alimentari. Nell’ottobre 1999, ricompare l’epigastralgia e la pirosi. La signora L. che nel frattempo si è trovata in una situazione familiare stressante (si deve occupare del fratello che si è ammalato di Alzheimer) attribuisce a questa situazione la sintomatologia e continua ad assumere Ranitidina anche se in maniera più continuativa

11. Una notte compare un forte dolore epigastrico per cui si rivolge al PS dove riscontrano un sanguinamento delle alte vie digestive, una gastroscopia evidenzia un’ulcera duodenale sanguinante per cui viene iniziata terapia con Omeprazolo 20 mg x 2 per due settimane poi ridotta a 20 mg per altre 6, e viene consigliata una terapia eradicante per Helicobacter Pilory che la signora L. esegue per una settimana con : Omeprazolo 20 mg x 2, Claritromicina 500 mg x 2 e Amoxicillina 1 g x 2. Nel maggio 2000 esegue Breath test di controllo risultato negativo

12. PONIAMOCI ALCUNE DOMANDE E’ giustificato eseguire una eradicazione in caso di ulcera duodenale senza documentazione di positività per HP? La ricomparsa della sintomatologia con una pregressa endoscopia per duodenite erosiva in un paziente in terapia con anti-H2 impone di pensare a una riacutizzazione dell’ulcera e quindi di approfondire gli esami? Quali indagini avreste suggerito al medico curante della signora L.?

13. DOVE LA REALTA’ E’ PIU’ COMPLESSA Nell’ottobre 2001 la signora L. si reca dal proprio medico alcune volte per una faringite ricorrente che non giustifica visto che ha smesso di fumare e per sensazione di bocca amara specie al risveglio. Dall’anamnesi emerge che accusa senso di ripienezza epigastrica dopo i pasti, specie se più abbondanti e saltuario senso di peso retrosternale e di rigurgito, ma nega epigastralgia e pirosi.

14. QUALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE? Angina pectoris? Reflusso gastro-esofageo? Ansia somatizzata? PRO E CONTRO A CIASCUNA IPOTESI. INDAGINI ADEGUATE PER RISPONDERE AL QUESITO DIAGNOSTICO.

15. CAMBIANO LE COSE La signora L. esegue una nuova gastroscopia e questa volta il referto è differente: ESOFAGITE DA REFLUSSO DI II° - III° GRADO CON METAPLASIA COLONNARE , ERNIA IATALE DA SCIVOLAMENTO DI 2-3 CM, ESITI CICATRIZIALI DI ULCERA DUODENALE L’endoscopista data la severità del quadro esofagitico e la presenza di metaplasia colonnare consiglia la terapia con PPI a dosi piene indefinitamente. Siete d’accordo?

16. LA PRESENZA DI HP PUO’ MODIFICARE QUESTO QUADRO? La signora L. ha eseguito in passato l’eradicazione (negatività che persiste tutt’ora), la eventuale presenza di HP incide sulla storia naturale della malattia da reflusso gastro-esofagea oppure no? Quali sono i rischi che una situazione endoscopica di questo tipo può riservare e a quali controlli dobbiamo sottoporre nel tempo la signora L.?

  • Login