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HPV vulvo vaginal

G.LAMBLIN P.MATHEVET V.REMY . HPV vulvo vaginal. HFME LYON - Bron. HPV vulvo vaginal. Lésions vulvaires et vaginales en France. 40% Cancer vulvaire et 70% Cancer vaginal : HPV. 2006 données PMSI (France) database registre épidémiologie 1219 cancer vulvaire 701 cancer vagin

nitesh
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HPV vulvo vaginal

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  1. G.LAMBLIN P.MATHEVET V.REMY HPV vulvo vaginal HFME LYON - Bron

  2. HPV vulvo vaginal Lésions vulvaires et vaginales en France 40% Cancer vulvaire et 70% Cancer vaginal : HPV • 2006 données PMSI (France) database registre épidémiologie • 1219 cancer vulvaire 701 cancer vagin • VIN (89% vin 3) 244 VIN (71% vain 3) • 65% milieu hospitalier / 35% clinique

  3. Age distribution for low-grade vulvar intraepithelial neoplasia (VIN1), high-grade VIN (VIN2, VIN3, or carcinoma in situ) and vulvar cancer

  4. Age distribution for low-grade vaginal intraepithelial neoplasia (VaIN1), high-grade VaIN (VaIN2, VaIN3, or carcinoma in situ) and vaginal cancer

  5. Mme C. agée de 60 ans sous THS a bénéficié d’une conisation à l’anse diathermique en 2002 pour une CIN2 puis d’une hystérectomie en 2004 récidive (CIN 3 exérèse in sano) Faut-il proposer une surveillance et quel type ?

  6. Quelle type de surveillance ? Pas de surveillance ? Frottis tout les 5ans ? Frottis tout les 3 ans ? Frottis à 6 mois puis tout les ans +/- colposcopie ? Test de Schiller annuel ?

  7. Frottis après hystérectomie 40 000 hystérectomies / an dont 80 % pour lésion bénigne 0,5/100 000 par an pour VAIN ou lésion invasive 1 cancer du vagin pour 100 cancers du col dont 75 % sont HPV + 5% de VAIN ou néo du vagin après hystérectomie pour CIN (idem récidive après conisation in sano)

  8. Frottis après hystérectomie pour dysplasie cervicale Frottis moins « performant » que pour le col ? - faux négatifs (lésions kératinisées) - lésions du tiers inférieurs du vagin moins accessibles - faux positif fv « ASCUS » Frottis et /ou test de SCHILLER ? A quelle fréquence et pendant quelle durée?

  9. Surveillance après conisation Recommandations de l ’ANAES (2002) -premier contrôle entre 3 et 6 mois par frottis + colposcopie +/- biopsies dirigées et/ou curetage endocervical - si FCV normaux : répéter dans un délais de 6 mois à 1 an puis surveillance cytologique annuelle

  10. La patiente a bénéficié d’un frottis de type HSIL Que faut il lui proposer ? - Frottis à 6 mois - colposcopie - vulvoscopie (10 % de VIN associée si VAIN)

  11. Colposcopie Difficile - vagin vu en enfilade - replis du vagin - gêné par les valves Lésions au niveau du 1/3 supérieur dans 90% des cas et multifocale dans 50% des cas

  12. SP

  13. A ACETIQUE

  14. LUGOL

  15. LUGOL

  16. Que proposer à notre patiente Surveillance? VAIN 3 précurseur probable du cancer avec 20 % de néo invasif à 3 ans

  17. Que proposer à notre patiente Application de 5FU (EFUDIX) ou imiquinod 5 %(ALDARA)? effets secondaires pouvant limiter la compliance aux traitement (femmes ménopausées) 20 à 90 % de succès _ Aldara pour lésion HPV +

  18. Que proposer à notre patiente Vaporisation laser ? - précis en surface (marge de 3 mm ) et en profondeur (1,5 mm) - anesthésie locale possible - peu d’effet secondaire - 50 à75 % de succès - pas d’analyse histologique - difficile dans les angles (association avec anse ) Ultracision ?

  19. Que proposer à notre patiente Résection à l’anse diathermique? - Rapide,précis en surface,en profondeur? - Contrôle histologique - Difficile si lésion étendu - Risque vessie++ et rectum (anesthésie générale)

  20. Que proposer à notre patiente « Colpectomie » partielle? Meilleur taux de succès (80 à 90 %) Diagnostique histologique de meilleur qualité (7 à 28 % de lésions invasive) Morbidité (plaie de vessie , rectum) Raccourcissement du vagin ,sténose…

  21. Conclusion Frottis (intérêt de la recherche virale ? ) Colposcopie Biopsie

  22. Dysplasie vulvaire VIN • Anomalies cytologiques et architecturales localisées à épithélium • Incidence : 2 à 3 / 100 000 femmes • Pathologie en croissance : ↑ 400% / 30 ans usa • ↑ IST, HPV 16 (50 à 90%) • Femme jeune - Jone (2005), moy : 50 ans /1980 / 39 ans • Taux cancer vulvaire sur une VIN classique varie de 3 à 7% (4%) et augmente en l’absence de traitement

  23. Dysplasie vulvaire • « VIN » classiques • . Lésions de haut grade HPV induites (90% -akerman) • . Histologie : Dysplasies sévères (atypies, mitoses) étagées d’emblée sur toute hauteur de l’épithélium associé HPV16 (srodon) • . Diffèrent par aspects cliniques, évolution, traitement • 2. « VIN »différenciées • . Lésions HPV négatives • . Histologie : Atypies cantonnées aux couches basales sur dermatose préexistante : lichen scléreux atrophique ou hyperplasique • Sideri M, squamous vulvar intraepithelial neoplasia : 2004 modified terminology, ISSVD vulvar oncology subcommittee.

  24. VIN classiques la même image histologique … VIN confluente Papulose bowenoïde m. de Bowen

  25. Maladie de Bowen vulvaire Syn: erythroplasie de Queyrat Syn: VIN « classique » Carcinome in situ Après 50 ans, MP Rôle des HPV HPV 16, 18, 31, 33, 39, 53

  26. Traitement Maladie de BowenPapulose bowenoide Vin confluente Chirurgie Excérése locale complète mais limitée vulvectomie partielle superficielle Marge 5 mm Autoplasties locales : Greffes cutanées minces Aldara (imiquimod) Photothérapie dynamique Conservateur Immuno modulateur Topiques locaux Imiquimod Podophylline Vaporisation Laser après biopsie Surveillance prolongée Conservateur Laser co2 EFUDIX 5 FU Rétinoide IFN Aldara Chirurgical Conservateur Vulvectomie Surveillance prolongée +++ Vaccination ?

  27. Le plus svt intra épithélial si marge + : 46% à 50% [modesit n = 73, jone n = 405] si marge - : 15% à 17% Étude de Jones / n = 405 VIN classique traitées (exérèse, laser) 3.8% (moy 42 ans) développé un carcinome épidermoïde vulvaire, perianal ou uretral….tardivement ! 2% carcinomes : zone initialement traitée : délais moyen 2.4 ans 1.8% développé sur un nouveau « champ de cancérisation » (vulve, anus, urètre) délai moyen de 13.5 ans Jones RW. Vulvar intraepithelial neoplasia. Aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 2005;106:1319-1326. Van seters M. Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia III based on enough evidence ? A systematic review of 3322 published patients. Gynecol Oncol 2005;97:645-651 Récidive VIN ?

  28. Facteurs de risque de récidive ? - Multifocalité (difficulté pour réaliser une éxcérèse complète) - Qualité des berges d’exérèse - Type de traitement : laser - Age (discuté, jeune âge, Jones âge pas influencé le risque de transformation) Pas augmentation risque récidive (Jones 2005) tabac et pathologie cervico-vaginale atcd RTE pelvienne immunosupression, HPV ? association avec lésion néoplasique multicentrique

  29. 1) Von Krogh.Eur J Dermatol. 2001;11:598–603); 2) Clifford GM abstract 237 21st International Papillomavirus Conference 2004; 3) Koutsky L The American Journal of Medicine;102,3-8, 1997; 4) Muñoz N. N Engl J Med 348;518-27, 2003 5) Bosch X Journ National Cancer Instit Monogr 31, 3-13, 2003

  30. Avis du CTV et du CSHPF du 9 mars 2007relatif à la vaccination contre les papillomavirus humains 6, 11, 16, 18 «  Le CTV et CSHPF Recommandent, dans la perspective de la prévention des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus ainsi que de la prévention des condylomes vulvaires, la vaccination des jeunes filles de 14 ans, afin de protéger les jeunes filles avant qu'elles ne soient exposées au risque de l'infection HPV Recommandent que le vaccin soit également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l'année suivant le début de la vie sexuelle (proposition qui pourrait être faite à l’occasion d’une primo-prescription de contraception, d'un recours à une pilule du lendemain, d'une consultation pour tout autre motif.) »

  31. Vaccination des 14-16 ans, une couverture à renforcer +++ 34 Couverture vaccinale = nb patientes sous Gardasil / nb filles totales de la tranche d’age

  32. Nouvelles données cliniques Des indications modifiées De nouvelles données d’efficacité Bilan de tolérance 35

  33. Prévention d’autres pathologies génitales HPV induites AMM 2008: Efficacité en prévention des lésions précancéreuses de la vulve et du vagin (VIN2/3et des VaIN 2/3) Population sensible Per Protocole - Suivi moyen 3 ans

  34. Enjeux médico-économique de la vaccination • Qualité de la protection • Intensité de la séroconversion dans population cible • Durée de la séroconversion • Bénéfice individuel • Efficacité clinique • Tolérance • Bénéfice de santé publique • Coût-efficacité dépends des cohortes ciblées • Dépend de la qualité et durée d’efficacité+++ • Dépend de la nécessité d’un rappel+++

  35. Indicateurs en Pharmaco-économie Les indicateurs d’efficacité sont divers : Immunogenicité, Taux de réponse, Taux de protection….. Les indicateurs de type Pharmaco-éco sont divers : Coût du traitement Coût patient traité Coût par vie sauvée Coût par année de vie sauvée Coût par QALY (Quality Adjusted Life Years

  36. Couts directs en France pour la Sécurité Sociale des maladies liées à HPV : 276 million € / an (couts sociétaux 434 million €) en France 174 million € • Cancer Cervical (1ere année) • Traitements (couts hospitaliers seuls) • Dépistage • Visites • Tests • Suivi 44 million € • Prise en charge des lésions cervicales • Visites • Traitements – suivi 36 million € 22 million € • Verrues génitales (femmes et hommes) • Visites • Diagnostics • Traitements – Suivi Sources : Monsonego et al. Eurogin 2006; Bergeron et al. Eurogin 2006; Arveux et al. Eurogin 2006

  37. Prévention jusqu’à 73 000 cas (72%) decancer du col, lésions cervicales (CIN* 1,2,3) & verrues génitales Cas 102,250 - 18,000 18% HPV 16,18 84,213 - 55,500 66% HPV 6,11 28,713 • * CIN = Cervical intraepithelial neoplasia • Methodology • Potential impact calculation : Estimation of 100% coverage of women • Calculation does not consider vulvar & vaginal cancers and lesions, or JORPP • Payers perspective on 1 year basis Sources - CEMKA Eval reports and Gardasil CEA (2003 data for CC & CIN, 2005 data for GW)

  38. réduction jusqu’à 61 M€ (72%) des coûts du cancer du col, des lésions cervicales (CIN* 1,2,3) & des verrues génitales Coûts [M€] 84 M€ - 44 M€ 52% HPV 16,18 40 M€ - 17 M€ 42% HPV 6,11 23 M€

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