C ncer c lon reto e nus
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câncer cólon, reto e ânus. Lauzamar Roge Salomão Junior Cirurgião Oncológico. Câncer de cólon e reto. 3º causa Mundo ( ♂ = ♀) 2° Desenvolvidos Incidência Br/2010: 28.110 casos 14/100.000 ♂ 15/100.000 ♀ Centro Oeste: 1580 casos novos / ano Tx ocorrência: 6% 90% 50 anos

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câncer cólon, reto e ânus

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Presentation Transcript


C ncer c lon reto e nus

câncer cólon, reto e ânus

Lauzamar Roge Salomão Junior

Cirurgião Oncológico


C ncer de c lon e reto

Câncer de cólon e reto

  • 3º causa Mundo (♂ = ♀)

  • 2° Desenvolvidos

  • Incidência

    • Br/2010: 28.110 casos

      • 14/100.000 ♂

      • 15/100.000 ♀

    • Centro Oeste: 1580 casos novos / ano

  • Tx ocorrência: 6%

    • 90% 50 anos

  • Tx mortalidade 1,8%/ano


C ncer de c lon e reto1

Câncer de cólon e reto

  • S.M.G: 40 a 50%/ 5 anos

  • Relativo bom prognóstico:

    • 2° tipo de câncer mais prevalente:

      • 2,4 milhões de pessoas vivas.


Fatores de riscos

Fatores de riscos

  • História familiar

  • Predisposição genética

    • poliposes adenomatosas

  • Dieta

  • Álcool / Tabagismo.

  • Idade (incidência x mortalidade)

    Atividade física regular “Fator de proteção”


  • Ocorr ncia

    Ocorrência

    • Formas:

      • Esporádicas

        • 60-80 anos e lesão isolada

      • Hereditárias

        • PAF

        • CCNPH

      • Familiar

        • Polimorfismo genético / modificadores genéticos / defeitos na tirosina-quinases

          Esporádica: Mutação genética x Tumor

          Hereditária: Mutação genética x células


    Gen tica

    Genética

    “Alterações genéticas envolvidas na progressão de um pólipo adenomatoso benigno para um carcinoma invasivo”.

    Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988

    Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999


    Muta es espec ficas

    Mutações específicas

    • Genes supressão tumoral

      • APC ciclina D1 e MYC =proliferação celular e tumoral

      • p53 =incapaz de induzir apoptose


    Muta es espec ficas1

    Mutações específicas

    • Genes de Reparo do não-pareamento

      • MMR = aceleração da progressão tumoral

        50% presentes CCNPH

    • Oncogenes

      Protooncogenes oncogenes

      • RAS = crescimento celular

    mutação


    Seq ncia adenoma carcinoma

    Seqüência Adenoma- Carcinoma

    • Pólipos/adenomas x câncer

      • Câncer = adenoma viloso

        adenoma tubular

    • Adenoma residual

    • Pólipos observados

    • 1/3 novos pólipos


    Seq ncia adenoma carcinoma1

    Seqüência Adenoma- Carcinoma

    • Polipectomia = 3 x risco câncer

      8 x observação

    • P.A.F = 100%

    • Incidência: 50 anos

    • Desenvolvimento: 60 anos

    10 anos


    P lipos colorretais

    Pólipos Colorretais

    • Definição

    • Classificação

      • Macro/ endoscópica

        adenoma tubular

      • Microscópica tubuloviloso adenoma viloso

    viloso

    tubular

    Freqüência


    P lipos colorretais1

    Pólipos Colorretais

    • Hiperplásicos

    • Displasia / atipias = vilosos

    • Carcinoma invasivo/pólipo

      • 5% pólipo 1 cm

      • 50% pólipo 2 cm

  • Tratamento

    • colonoscopia

    • colectomia


  • P lipos colorretais2

    Pólipos Colorretais

    • Pólipos com câncer

    Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Gastroenterology 89:328-336, 1985.


    Sind c ncer heredit rio autoss micas dominantes

    Sind. Câncer Hereditário / autossômicas dominantes

    • CCNPH

    • Sd. Polipóide Adenomatosa hereditária

      • PAF Clássica / Sd. Gardner / Sd. Turcot

    • Sd. Polipóide Hamartomatosos Hereditária

      • Doença de Cowden

      • Polipose Juvenil Familiar

      • Sd. Peutz-Jeghens

      • Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana)


    Sind c ncer heredit rio

    Sind. Câncer Hereditário

    • Sind. Peutz-Jeghers

      • Doença autossômica dominante

        • Característica: Pólipos Hamartomatosos + hiperpigmentação

      • Câncer 2-10% TGI

      • Extraintestinal

        • Mama / ovário / cérvix / trompas / tireóide / pulmão/ vesícula biliar / ductos biliares / pâncreas / testículos

      • Sangramento / obstrução intestinal

      • Rastreamento intensivo


    Sind c ncer heredit rio1

    Sind. Câncer Hereditário

    • Polipose Juvenil Familiar

      • Característica GI: Sangramento / intussuscepção / hipoalbuminemia

      • Característica clinicas: Má rotação, Hidrocefalia, lesões cardíacas, divertículo de Meckel e linfangioma mesentérico

      • Tratamento

        • Polipectomia

        • Colectomia abdominal

        • proctocolectomia


    Sind c ncer heredit rio2

    Sind. Câncer Hereditário

    • Doença de Cowden

      • Caract. GI: Cólon e Estômago

      • Caract. Clínicas: lesões mucocutâneas/ adenomas e bócio tireoidiano / AFBM / leiomiomas uterinos / macrocefalia

    • Câncer 10% Tireóide e 50% Mama

    • Rastreamento precoce


    Sind c ncer heredit rio3

    Sind. Câncer Hereditário

    • Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana)

      • Caract. GI: lipomas / linfangiomas / hemangiomas

      • Caract. Clínicas: facias dismórficas / macrocefalia / convulsões / máculas pigmentadas no corpo e glande peniana

    • Câncer G.I


    Polipose adenomatosa familiar

    Polipose Adenomatosa Familiar

    • 30% sem história familiar

    • Mutação APC

    • 1/8000 EUA

    • Ambos os sexos

    • 2° e 3° década

    • 5° década = morte


    Polipose adenomatosa familiar1

    Polipose Adenomatosa Familiar

    • Genética

      • APC expresso em 100% dos paciente com mutação.

      • 50% expressão p/ descendentes

      • 10 – 20% Mutação espontânea

    • Hipertrofia congênita do Epitélio pigmentar retiniano 75%

    • Malignidades extra-intestinais:

      • V.B, ductos biliares extra-hepáticos, pâncreas, adrenal, tireóide e fígado.


    Polipose adenomatosa familiar2

    Polipose Adenomatosa Familiar

    • Manifestações extra intestinal

      • Sind. Gardner

      • Sind. Turcot

    • Tratamento

      • Ileoretoanastomose *¹

      • Ileostomia / ileoanal

      • Pancreatoduodenectomia (Whipple)

        *¹25% / 20 anos câncer reto

        Sulindac / Celecoxib


    Tumores desm ides

    Tumores desmóides

    • Definição

    • Características

    • Tratamento

      • Cirúrgico

      • Medicamentoso


    Aconselhamento gen tico

    Aconselhamento Genético


    Ccnph

    CCNPH

    • Incidência = 3%

    • Historia familiar = 15%

    • D.A.D

      • Síndrome de Lynch I

      • Síndrome de Lynch II

        • Endométrio / ovário / gástrico /pâncreas / intestino delgado / ureteres e pelve renal

    • Mutação 50% MMC

    • Tratamento

      • Cirúrgico: Colectomia / Panhisterectomia


    Crit rios cl nicos p ccnph

    Critérios clínicos p/ CCNPH

    • Critérios de Amsterdam

      Pelo menos três parentes com câncer de Cólon e todos os seguintes:

      • Uma das pessoas afetadas é parente em primeiro grau das outras duas afetadas

      • Duas gerações sucessivas afetadas

      • Pelo menos um caso de câncer de cólon diagnosticado antes dos 50 anos.

      • Exclusão de Polipose Adematosa Familiar

    • Critérios de Amsterdam Modificados

      Câncer de cólon associado ao CCNPH e mais endométrio, intestino delgado, ureter e pelve renal.

    • Critérios de Bethesda

      Os critérios de Amsterdam, ou um dos seguintes:

      1.Dois casos de câncer associados com CCNPH em um deles sincrônicos / metacrônicos

      2.Parente 1° grau com câncer associado a CCNPH antes do 45 anos / adenoma colônico antes dos 40 anos

      3.Câncer de cólon ou endométrio antes dos 45 anos

      4.Câncer de cólon do lado direito antes dos 45 anos e histologicamente indiferenciado


    Aconselhamento gen tico1

    Aconselhamento Genético


    Ccnph1

    CCNPH

    • Rastreamento MMc mutado:

      • Colonoscopia

        • Início c/ 20 anos 2/2 anos

        • Após 35 anos anualmente

      • Curetagem / USG pélvica /Ca125

        • Início 25 anos

      • Sangue oculto na Urina


    C ncer de c lon espor dico

    Câncer de cólon esporádico

    • Forma mais comum

    • Clínica:

      • s/s inespecíficos / dependentes

      • Cólon direito

      • Cólon esquerdo

      • ≠ diverticulite aguda


    Diagn stico

    Diagnóstico

    • Colonoscopia

    • Clister opaco

    • Sangue oculto nas fezes


    Estadiamento

    Estadiamento

    • Colonoscopia

    • CT abdômen / pelve

    • Ressonância magnética

    • RxTx / CT Tórax

    • CEA

    • Endoscopia / cistoscopia

    • USG abdômen e dopler

    • PET CT / Ress. Magnética


    Estadiamento1

    Estadiamento

    • US intra-operatória: detecção de metástases hepáticas não suspeitas com tumores localmente avançados.

    • Colonoscopia pós operatória


    Tratamento

    Tratamento

    • Cirúrgico

      • Colectomia parcial c/ ou s/ colostomia

      • Colectomia total

      • Linfadenectomia regional

    • Estadiamento patológico

    • Quimioterapia

    • Radioterapia


    Cirurgia

    Cirurgia

    Tumor / linfonodos


    Estadiamento patol gico

    Estadiamento Patológico

    • Dukes: a - c

    • Dukes modificado: b1 e b2

    • Astler e Coller: b1-b2-b3 e c1-c2-c3 / D

    • TNM (AJCC)

    • Avaliação doença residual: R0 – R2

    • Linfadenectomia ≥ 12 linfonodos

      “O estadiamento da neoplasia colônica é cirúrgico e define os grupos prognósticos”


    Tnm ajcc

    TNM (AJCC)

    • TX, tumor não-avaliável;

    • Tis, carcinoma in situ;

    • T1, tumor infiltra a submucosa;

    • T2, tumor infiltra a muscular própria;

    • T3, tumor infiltra até a subserosa ou gordura perirretal;

    • T4, tumor invade outros órgãos ou estruturas e/ou perfura o peritônio visceral.

    • N0, sem metástases linfonodais;

    • N1, metástases em 1 a 3 linfonodos regionais;

    • N2, metástases em 4 ou mais linfonodos regionais.

    • M0, sem metástases a distância;

    • M1, metástases a distância


    Progn stico

    Prognóstico

    Cirurgia Quimioterapia

    Estágio I 90%

    Estágio II 75% Trials

    Estágio III 50% 65%

    Estágio IV 5% 20%


    C ncer do reto

    Câncer do reto

    • Sinais e Sintomas

      • Hematoquezia

      • Tenesmo

      • Muco em excesso

      • Alteração do transito intestinal


    Diagn stico diferencial

    Diagnóstico diferencial

    • Retocolite ulcerativa

    • Proctocolite de Crohn

    • Proctite radioativa

    • Procidência

    • Úlcera retal solitária


    Estadiamento2

    Estadiamento

    • Semelhante ao cólon

    • Toque retal

    • Retossigmoidoscopia rígida

    • USG endoscópico

    • USG endorretal

    • RM endorretal


    Cirurgia1

    Cirurgia

    • Planejamento com preservação de esfíncter anal ou não.

    • Quimio e radioterapia prévia

      • Downstaging

        “ A cirurgia apropriada, deve ser adaptada para erradicar o tumor e preservar a função ao máximo possível.”


    Vantagens downstaging

    Vantagens downstaging

    • Operabilidade

      • Reduz grau de invasão e linfonodos

    • Biológica

      • disseminação tumoral

      • radiossensibilidade

    • Física

      • enterite actínica

    • Funcional

      • Preservação esfíncteriana


    Tipos de cirurgia

    Tipos de cirurgia

    • Excisão Local:

      • Lesão retal baixa – 6cm

      • Mason I e II

      • Diâmetro 4 cm

      • Circunferência < 40%

      • Ec T1 e T2

      • Grau I ou II diferenciação

      • Sem invasão vascular e linfática


    Vantagens excis o local

    Vantagens – Excisão Local

    • Vantagens

      • Menor morbidade

      • Paliação

    • Desvantagens

      • Status linfonodal

    • Seguimento

      • T1 8% recidiva local

      • T2 20% recidiva local

    • Complementar

      • RXT e QT


    Fulgura o

    Fulguração

    • Paliativo

      • Risco cirúrgico proibitivo

      • Baixa expectativa de vida


    Ressec o abdominoperineal miles

    Ressecção abdominoperineal “Miles”

    • Técnica

    • Indicações

    • Vantagem

      • Margem segurança

      • Controle local

    • Desvantagem

      • Colostomia definitiva

    • Complicações


    Ressec o anterior de reto

    Ressecção anterior de reto

    • Técnica

      • Coloretal

      • Coloanal

    • Excisão mesorretal total

    • Indicação

    • Vantagem

    • Desvantagem

    • Complicações


    Excis o mesorretal total

    Excisão mesorretal total

    • Tx sobrevida 5 anos

      • 50% para 75%

    • Recorrência local

      • 30% para 5%

    • Impotência e disfunção da Bexiga

      • 85% para 15%


    C ncer anal

    Câncer Anal

    • Tumores da margem anal

      • Dça de Bowen

      • Dça Paget

      • Carcinoma de céls basais

      • Carcinoma verrucoso

    • Tumores do canal anal

      • Carcinoma epidermóide

      • Melanoma

      • Adenocarcinoma


    Doen a de bowen

    Doença de Bowen

    • Carcinoma escamoso in situ.

    • Prurido / queimação

    • Psoríase / eczema / leucoplasia

    • Excisão ampla de pele


    Doen a de paget

    Doença de Paget

    • Extramamária:

      • Adenocarcinoma intraepitelial raro em área de epitélio escamoso.

      • Incidência: Idosos

      • Placas eczematóide com ulcera ou lesões papilares.

      • Hiperceratose / líquen / eczema

    • Excisão ampla


    Carcinoma c lulas escamosas

    Carcinoma Células escamosas

    • Comportamento semelhante ao da pele

    • Massa local / prurido crônico / sangramento / fistulas / condilomas associados

    • Excisão ampla / RAP

    • Linfadenectomia


    Carcinoma verrucoso

    Carcinoma Verrucoso

    • Condiloma acuminado gigante

    • HPV

    • Progressão com fistulas e transformação maligna

    • Excisão ampla

    • RAP + QT e RxT.


    Carcinoma epiderm ide

    Carcinoma epidermóide

    • Canal anal / zona transicional

    • Massa / prurido / sangramento

    • ¼ in situ

    • 71% penetração tumoral

    • 25% linfonodos positivos

    • 6% metástase a distância


    Tratamento1

    Tratamento

    • Nigro e col (1989)

      • QT e RxT exclusivo: Mitomicina C e 5 FU mais radioterapia 30 gy + Boost em região inguinal

    • RAP

    • Linfadenectomia


    Melanoma

    Melanoma

    • Tipo amelanótico

    • Massa / dor / sangramento

    • Prognóstico péssimo

      • 10% / 5 anos

    • Excisão local / RAP

    • Linfadenectomia


    Adenocarcinoma

    Adenocarcinoma

    • Raros

      • Ductos anais / extramucoso

    • Péssimo prognóstico

    • Tratar como câncer de reto

    • RAP como resgate


    Bibliografia

    Bibliografia

    • Sabiston. As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 17° ed. Elsevier Editora Ltda. 2005.

    • Rotinas da Oncologia Clinica do Hospital Sírio Libanês. 2010

    • Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988

    • Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999


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