TARIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS SOCIAUX

1. TARIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS SOCIAUX Dino SANTILLI Directeur du Centre « Le Lierre », Thionville (57) Chargé d’enseignement à l’Université de Lorraine Docteur en Sciences de Gestion – Chercheur au CEREFIGE de NANCY 28 juin 2012

2. Objectifs : • Maîtriser la structure budgétaire et comptable spécifique des ESSMS • Analyser et comprendre les réformes en cours Cadre de la journée : • De 9h à 17h – Repas 12h30-13h30 Suivi personnalisé Contact : Dino SANTILLI 03 82 54 39 97 dino.santilli@univ-lorraine.fr

3. SOMMAIRE • La règlementation budgétaire et comptable des ESSMS • La convergence tarifaire dans les ESSMS • Les réformes de financement et de la tarification en cours

4. La règlementation budgétaire et comptable des ESSMS

5. GÉNÉRALITES sur le budget La majeure partie du secteur social et médico-social est encadrée par la loi du 2 janvier 2002. Une fois autorisé et habilité, l’établissement ou service se voit fixer un tarif des prestations qu’il offre aux usagers ; c’est le mécanisme de la tarification. Les financements publics alloués à ces structures sont donc soumis à des règles bien précises et à un suivi rigoureux. (Paradoxe entre la place de l’usager et le principe de tarification unique). Concrètement, un budget prévisionnel est établi et proposé par les structures chaque année (sauf dans le cas d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens - CPOM), qui donne lieu à une négociation budgétaire avec leur(s) autorité(s) de tarification. Chaque année également, les structures rendent compte de l’utilisation des financements, sous forme de « comptes administratifs ».

6. Qu’est-ce qu’un budget ? Le projet (de l’établissement ou du service) d’accompagnement ou d’accueil des personnes nécessite des moyens humains, matériels et logistiques. Il est également le fondement de l’argumentation à développer pour négocier les propositions budgétaires avec les autorités compétentes. C’est sur cette base que doivent être établies les prévisions de dépenses et de recettes qui entrent en compte dans le budget de l’établissement ou du service. C’est également à ce stade que les bases des indicateurs doivent se définir. Il est l’acte par lequel sont prévus ses charges et ses produits annuels et permet ainsi de déterminer le ou les tarifs nécessaires à l’établissement ou au service pour remplir les missions qui lui sont imparties.

7. Si l’impératif de la maîtrise des dépenses publiques a régulièrement conduit à renforcer l’encadrement de la tarification des institutions sociales et médico-sociales, les principes fondamentaux de la procédure budgétaire n’en demeurent pas moins préservés. • Il s’agit de : • L’obligation de prise en compte par l’autorité compétente des dépenses normales de fonctionnement et des charges obligatoires, quelles que soient les mesures que celle-ci peut prendre pour maintenir la dépense effective dans les limites de ses prévisions. • L’obligation pour le gestionnaire d’évaluer précisément l’activité et de démontrer les moyens normaux (et uniquement ceux-ci) qu’elle entraîne, puis de rendre compte de l’utilisation des financements alloués. Les indicateurs financiers établis trouvent, ici, leur sens et leur utilisation.

8. Un budget sous quelle forme ? • Un budget par établissement ou service, sauf cas spécifiques • Avant d’effectuer le budget, il est indispensable de clarifier : • le champ de l’activité propre de l’association, • le cas échéant l’activité du siège, • et l’activité des établissements ou services. • Pour les activités soumises à la réglementation tarifaire, chaque établissement ou service doit donner lieu à un budget distinct, chaque année, et est soumis à une procédure budgétaire encadrée/réglementée. • Toutefois, par dérogation à ce principe, les établissements et services implantés sur le même site et relevant de la même autorité de tarification peuvent, avec l’accord de celle-ci, faire l’objet d’un même budget général, comportant un budget principal et un ou plusieurs budgets annexes. • De même, dans le cadre d’un CPOM, le budget prend une forme différente.

9. Calendrier Le budget couvre la période du 1er janvier au 31 décembre d’une même année, sauf dans le cas d’une 1ère mise en exploitation d’un établissement ou service ou d’une cessation définitive d’activité. Les propositions budgétaires doivent être transmises aux autorités de tarification avant le 31 octobre précédant l’année ou l’exercice considéré. La décision d'autorisation budgétaire (le tarif) est notifiée à la structure par arrêté. Procédure contradictoire et contentieux La négociation budgétaire est basée sur une procédure contradictoire, entraînant, une fois le budget prévisionnel proposé par l’établissement ou service, une obligation pour l’administration de faire connaître ses propositions de modifications et de les justifier. Le représentant de la structure doit faire connaître dans un délai de 8 jours son désaccord avec la position de l’autorité de tarification ; à défaut le gestionnaire est réputé avoir accepté les abattements opérés. En cas de désaccord, à l’issue de la négociation budgétaire, des voies de recours sont possibles contre les arrêtés de tarification : recours administratifs préalables et/ou recours contentieux.

10. Que contient le budget ? Groupes fonctionnels Les propositions budgétaires doivent être présentées par groupes fonctionnels, sauf pour les Ehpad (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) et les services de soins de longue durée ayant signé une convention tripartite. Ces derniers doivent présenter leur budget par sections d’imputation tarifaire hébergement, dépendance, soins. Charges Produits Groupe I Groupe II Groupe III Groupe I Groupe II Groupe III Dépenses liées à l’exploitation courante Produits de la tarification Dépenses liées au personnel Autres produits relatifs à l’exploitation Dépenses liées à la structureProduits financiers et produits non encaissables

11. Une section d’exploitation et une section d’investissement • Le budget distingue deux sections différentes : une section d’investissement et une section d’exploitation. • Au sein de la section d’exploitation, les propositions de recettes et de dépenses distinguent : • les montants relatifs à la poursuite des missions de l’établissement ou du service, dans les conditions résultant du budget exécutoire de l’année précédente (reconduction) ; • les mesures nouvelles qui, au-delà des montants mentionnés ci-dessus, portent majoration ou minoration des prévisions de dépenses et de recettes.

12. Les documents qui doivent être transmis par tous les gestionnaires sont : • Le rapport budgétaire. Ce rapport est établi par une personne ayant qualité pour représenter l’établissement ou le service. Il justifie les prévisions de dépenses et de recettes. • Le tableau des effectifs de personnel. Il fait apparaître pour l’année considérée le nombre prévisionnel des emplois par grade ou qualification. Les suppressions, transformations et créations d’emplois font l’objet d’une présentation distincte. • Un tableau retraçant l’activité et les moyens de l’établissement ou service. Il comprend notamment le nombre prévisionnel de personnes qui seront prises en charge et le réel des trois années précédentes. • Le bilan comptable de l’établissement ou du service relatif au dernier exercice clos, ainsi que le tableau des mouvements des comptes de liaison lorsque le bilan comporte des comptes de liaison (comptes utilisés pour comptabiliser des mouvements entre établissements et services).

13. Les données nécessaires aux calculs • des indicateurs pour l’exercice prévisionnel • Le plan pluriannuel de financement (PPF) actualisé, remplaçant les plans pluriannuels de financement en cours ou projetés. • Le tableau de répartition des charges et produits communs entre le budget principal et le ou les budgets annexes de l’établissement ou du service. Ce tableau contient également les critères de répartition retenus. • Dans le cas où l’une des activités de l’établissement ou du service, représentant plus de 20% de sa capacité, justifie que soient connues ses conditions particulières d’exploitation, les informations portant sur les indicateurs médico-sociaux économiques qui décrivent spécifiquement cette activité. • Le classement des personnes accueillies par groupes iso-ressources (GIR) lorsque la réglementation applicable à l’établissement ou au service prévoit un tel classement

14. La réglementation prévoit que les programmes d’investissement et leur plan de financement ainsi que les emprunts dont la durée est supérieure à un an doivent être approuvés par l’autorité de tarification et font l’objet d’une présentation distincte. Des pièces supplémentaires doivent être jointes à l’appui des programmes d’investissement : tableau des emprunts autorisés et contractés et tableau des emprunts nouveaux soumis à autorisation, bilan financier, plan pluriannuel de financement, tableau des surcoûts d’exploitation.

15. Budget exécutoire On appelle budget exécutoire la répartition compte par compte des crédits approuvés globalement par groupes fonctionnels. Indicateurs Certains établissements ou services doivent fournir des indicateurs médico-sociaux économiques avec les propositions budgétaires : les Ehpad, les Ssiad, les CMPP, les CHRS, les Cada, certains établissements et services pour personnes handicapées… (La transition d’un système isolé à un système comparé) Ces indicateurs - également appelés « tableaux de bord » - visent notamment à comparer les coûts entre les établissements ou services qui fournissent des prestations comparables et à réduire les écarts injustifiés dans l’allocation des ressources. Ces indicateurs portent sur trois types de données : la population accueillie, l’activité des structures et des éléments financiers.

16. Pluriannualité budgétaire Le budget d’une structure peut être fixé de façon pluriannuelle. L’idée est qu’à travers un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), les gestionnaires et leurs autorités de tarification puissent tomber d’accord sur les moyens à affecter aux établissements et services et sur leurs modalités de révision pour chacune des années couvertes par le contrat.

17. Les indicateurs et la programmation pluriannuelle des investissements • La réglementation prévoit que les programmes d’investissement et leur plan de financement ainsi que les emprunts dont la durée est supérieure à un an doivent être approuvés par l’autorité de tarification et font l’objet d’une présentation distincte. Des pièces supplémentaires doivent être jointes à l’appui des programmes d’investissement : tableau des emprunts autorisés et contractés et tableau des emprunts nouveaux soumis à autorisation, bilan financier, plan pluriannuel de financement, tableau des surcoûts d’exploitation. • Une section d’exploitation et une section d’investissement • Le budget distingue deux sections différentes : une section d’investissement et une section d’exploitation. • Au sein de la section d’exploitation, les propositions de recettes et de dépenses distinguent : • les montants relatifs à la poursuite des missions de l’établissement ou du service, dans les conditions résultant du budget exécutoire de l’année précédente (reconduction) ; • les mesures nouvelles qui, au-delà des montants mentionnés ci-dessus, portent majoration ou minoration des prévisions de dépenses et de recettes.

18. L’approche réglementaire • le décret du 22/10/ 2003 • La négociation budgétaire reste fondée sur deux grands principes : • obligation de prise en charge par l’autorité compétente des dépenses normales et des charges obligatoires. • obligation pour le gestionnaire d’évaluer précisément l’activité et de démontrer les moyens normaux nécessaires à l’activité puis de rendre compte de l’utilisation des financements alloués. Ce décret couvre tous les établissements et services visés par la loi du 2 janvier 2002 à l’exception de FJT, des lieux de vie. (article 1) y compris les services à domicile…

19. Contenu du document budgétaire Présentation des propositions budgétaires par groupes fonctionnels (art12)- définis par l’arrêté du 08/08/2002 sauf EHPAD et service de soins longue durée (7/04/2006- section d’imputation tarifaire)). • En charges Groupe 1 : dépenses afférentes à l’exploitation courante : • Chapitre 60 achats, • Compte 611 sous traîtance • Comptes 624-625 transport de biens d’usagers et du personnel • 626 frais postaux et de télécommunication • 628 autres prestations de services • 709 rabais, remises ristournes et • 713 variations de stock Groupe 2 : dépenses afférentes au personnel : comptes 621-622-631-633 et le chapitre 64 Groupe 3 : dépenses afférentes à la structure  • Chapitre 61 (sauf 611) services extérieurs • Compte 623 information communication • Compte 627 services bancaires • Compte 635-637 autres impôts et taxes • Chapitre 65-66-67 et 68

20. En produits • Groupe 1 : produits de la tarification : chapitre 73 • Groupe 2 : autres produits de l’exploitation : chapitre 70-71-72-74-75 comptes 603-609-619-629-6419-6429-6459-6489 et 6611 (en recettes) • Groupe 3 :produits financiers et produits non encaissables : chapitre 76-77-78-79. • L’approbation se fait par l’autorité au niveau des groupes fonctionnels (sauf ehpad) Contenu du document budgétaire

21. Présentation de la section d’investissement et de la section d’exploitation (art 10 et 11) • Section d’investissements • Emploi : • Remboursement de capital • Acquisition ou production de bien immobiliers • Acquisition de titres ou valeurs • Dépôts et caution • Frais de 1er établissement et étude • Reprises de provision • Charges à répartir • Emploi de comptes de liaison relatifs à l’investissement • Résultat cumulé de SI s’il est déficitaire Présentation budgétaire

22. Section d’investissement • Ressources : • Les subventions d’équipement • Les emprunts • Les plus values de cessions d’actif • Les dons et legs • Les amortissements • Les dépôts et caution reçus • Les provisions et réserves (sauf réserve de trésorerie) • Les ressources des comptes de liaison relatifs à l’investissement • L’excédent de la section d’exploitation affecté à l’investissement • Le résultat cumulé de la SI s’il est excédentaire Présentation budgétaire (suite)

23. Section d’exploitation • En charges • Les charges d’exploitation relative au personnel • Les autres charges de l’exploitation courante • Les charges financières et exceptionnelles • Les dotations aux comptes de provisions et d’amortissement • En produits • Les produits de la tarification • Les produits des services rendus et des bien vendus autres que les valeurs immobilisées • Les subventions et legs affectés à l’exploitation • Les produits financiers et les produits exceptionnels • Les reprises de provisions • La valeur des dettes atteintes de péremption ou de déchéance • La valeur des travaux ou des productions de stocks réalisés par l’établissement ou le service pour lui-même • Les transferts de charges Présentation budgétaire (suite)

24. Budget principal et budgets annexes Si l’établissement gère plusieurs activités faisant l’objet de tarifications distinctes ; le gestionnaire doit élaborer un tableau de répartition des charges en cas de charges communes. Ce tableau doit préciser les critères de répartition.

25. SI et SE doivent être en équilibre. La Si peut être déficitaire si les disponibilités de l’établissement excédent le niveau cumulé des dépenses courantes et dettes exigibles à court terme –ceci afin d’éviter le recours à l’emprunt • Les produits et charges doivent être évalués de façon sincère • Le remboursement de la dette en capital ne doit pas être couvert par le produit des emprunts (sauf renégociation) • Les recettes affectées doivent être employées à l’usage auquel elles sont prévues. Un budget voté en équilibre réel

26. un budget qui fait apparaître clairement les montants nécessaires à la poursuite des missions (dans les conditions du budget exécutoire précédent) et les mesures nouvelles (majoration ou diminution des prévisions). Reconduction et mesures nouvelles

27. Article 48 à la clôture de l’exercice il est établi un compte administratif transmis avant le 30 avril selon le modèle qui comporte : • Le compte de résultat et le bilan comptable de l’établissement, • l’état des dépenses de personnel, le mouvement des immobilisations, amortissements, emprunts et frais financiers, provisions, créances et dettes • la section d’investissement réalisée • les indicateurs médico-sociaux-économiques • tableau des effectifs • tableau de répartition des charges et produits communs à plusieurs établissements ou service • le classement des personnes en groupes homogènes (GIR) EHPAD • actualisation au 31/12 du plan de financement pluriannuel Compte administratif

28. Article 50 l’affectation du résultat est décidée par l’autorité de tarification (sauf si les produits de la tarification sont < à 50% art 53) en fonction des éléments ayant engendrés ce résultat. • Excédent : • Réduction des charges d’exploitation de l’exercice futur • Financement de mesures d’investissement ou investissement dans le cadre d’un CPOM • Financement de mesures d’exploitation n’accroissant pas les charges futures • Financement d’un CPOM • Réserve de compensation des déficits • Réserve de compensation des charges d’amortissement • Réserve de trésorerie dans la limite du BFR • Déficit : • Priorité par reprise de réserve de compensation • Charges d’exploitation des exercices suivants : étalement possible sur 3 ans ! Affectation du résultat

29. Article 51-52 l’autorité de tarification peut avant son affectation modifier le résultat. L’établissement en est informé dans le cadre de la procédure d’approbation du budget auquel il est affecté. Affectation du résultat (suite)

30. La convergence tarifaire dans les ESSMS

31. Le système de régulation du secteur social et médico-social, renforcé par la loi 2002-2 relative aux institutions sociales et médico-sociales, recouvre plusieurs composantes, dont la tarification est la dernière étape. Des financements publics sont alloués aux structures par l’Etat, l’Assurance-maladie et les collectivités territoriales, en contrepartie de la fourniture de prestations sociales et médicosociales,qui relèvent de l’intérêt général, assurées notamment par les acteurs privés non lucratifs. Les financements sont soumis à un suivi rigoureux de l’utilisation des ressources etdu service rendu aux usagers. Une fois autorisé et habilité, l’établissement ou service se voit fixer un tarif des prestations qu’il offre aux usagers ; c’est le mécanisme de la tarification. Mais la tarification n’est pas seulement une modalité de financement ; elle est bien et avant tout la reconnaissance d’un projet qui doit répondre aux besoins des personnes accueillies ou accompagnées.

32. Historique de la régulation et de la tarification Ces dispositions légales entraînent, pour la collectivité, des obligations en matière de prestations en espèces (allocations directes aux personnes) et en nature (offre de places en établissements ou services). Ces prestations sont délivrées au titre de l’aide sociale ou de la sécurité sociale et permettent la mise en œuvre des droits sociaux des personnes. Par répercussion, l’autorisation de création et de fonctionner, l’habilitation et la tarification des établissements et services sont organisées par voies législatives et réglementaires et traduisent ces obligations, dans un environnement contraint par des instruments collectifs de régulation : la planification et les enveloppes limitatives de crédits. Les gestionnaires doivent bien avoir conscience que la tarification et le financement d’un établissement ou service ne sont que la dernière étape d’un long processus. Dans le cadre de la loi du 2 janvier 2002, pour que l’établissement ou le service soit tarifé, il est indispensable qu’il ait préalablement été autorisé et habilité financièrement et, dans certains cas, qu’il ait conclu une convention avec la collectivité. Selon la Direction générale de l’action sociale (DGAS), « La tarification des Etablissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) a été originellement organisée pour, d’une part, garantir les moyens financiers nécessaires aux établissements pour l’accomplissement de leurs missions et, d’autre part, éviter aux financeurs et aux usagers des dépenses injustifiées, voire abusives. »

33. Plusieurs modes de tarification • Différents modes de tarification sont possibles pour les établissements ou services : • La dotation globale de financement • La dotation globale de financement est égale à la différence entre : • d’une part, la totalité des charges d’exploitation du budget auquel elle se rapporte, après incorporation le cas échéant du résultat d’un exercice antérieur ; • et, d’autre part, les produits d’exploitation du même budget autres que ceux relatifs à la dotation globale. • Le prix de journée (ou tarif journalier), le cas échéant globalisé • Le prix de journée est obtenu à partir de la différence entre : • d’une part, la totalité des charges d’exploitation du budget auquel il se rapporte, après incorporation le cas échéant du résultat d’un exercice antérieur ; • et, d’autre part, les produits d’exploitation du même budget autres que ceux relatifs au tarif journalier (ou prix de journée).

34. Plusieurs modes de tarification (suite) • Pour obtenir le prix de journée, cette différence est ensuite divisée par le nombre de journées. • La dotation globalisée est égale au prix de journée multiplié par le nombre prévisionnel de journées qui sont à la • charge du financeur. • Le forfait journalier et global annuel de soins • Le tarif forfaitaire par mesure ordonné par l’autorité judiciaire • Le tarif horaire

35. Règles particulières de tarification Certains types d’établissements ou services possèdent des règles particulières de tarification : les établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les services d’aide à domicile non médicalisés, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), les services polyvalents d’aide à domicile, les établissements et services d’enseignement et d’éducation spéciale pour mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation, les centres d’action sociale médico-psychologique (CAMSP), les établissements et services d’aide par le travail (ESAT), les foyers d’accueil médicalisés pour adultes handicapés (FAM), les services d’accompagnement médico-social pour personnes handicapées (SAMSAH), les établissements d’hébergement pour adultes handicapés, les établissements ou services auxquels l’autorité judiciaire confie directement et habituellement des mineurs ou majeurs de moins de 21 ans, les centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS), les centres de ressources et autres, l’accueil temporaire et les lieux de vie et d’accueil

36. La pluri annualité Le budget d'un établissement ou service peut être fixé selon des modalités pluriannuelles. L’idée est qu’à travers un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (ou d’une convention tripartite pour les EHPAD), les gestionnaires et leurs autorités de tarification puissent tomber d’accord sur les moyens à affecter aux établissements et services et sur leurs modalités de révision pour chacune des années couvertes par le contrat. Si un tel accord est trouvé, les parties contractantes relèvent alors d’une procédure budgétaire et comptable simplifiée. La pluri annualité peut être appliquée à plusieurs établissements ou services gérés par la même personne morale et relevant des mêmes financements. Le budget pluriannuel peut prendre la forme d'une dotation globalisée pour ces établissements et services. L'arrêté de tarification fixe dans ce cas chaque année le montant de la dotation globalisée ainsi que sa répartition prévisionnelle entre les différents établissements et services concernés. Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens peut même être conclu pour des établissements et services implantés dans différents départements et relevant de différentes autorités de tarification.

37. Les indicateurs (suite) Les procédures budgétaires des ESMS connaissent actuellement d'importantes évolutions dans l'objectif d'une comparaison destinée à une réduction des inégalités dans l'allocation de ressources entre établissements relevant de la même catégorie mais aussi dans le sens d'une politique de coopération et de contractualisation produisant pluri annualité budgétaire et assouplissement des négociations. Les indicateurs se posent comme des outils de comparaison des ESMS alors que les CPOM ou conventions tripartites constituent la base d'une adéquation des moyens avec une fixation pluriannuelle d'objectifs.

38. Les indicateurs (suite) Le cadre juridique Les articles L.314-3, L.314-3-2 et L.314-4 du Code de l’Action Sociale et des Familles préconisent la réduction progressive des inégalités de santé par une meilleure allocation de ressources dans le système de santé. Le décret n°2003-1010 du 22 octobre 2003 - l’article 16, et de l’article 27 à l’article 32 -  met en place une procédure de calcul d’indicateurs budgétaires pour les établissements médico-sociaux afin d’objectiver et d’apprécier de façon éclairée les écarts raisonnables entre le coût de ces établissements.

39. Les indicateurs (suite) Les indicateurs budgétaires  Les indicateurs représentent de nouveaux outils de comparaison de la gestion budgétaire, comptable et financière des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Ils servent à comprendre leurs coûts de fonctionnement, à comparer un même type d’établissements ou de services et à connaître les évolutions. Lors de la procédure de financement des établissements médico-sociaux, les indicateurs permettent d’établir un dialogue sur des critères objectifs. Les indicateurs ont pour finalité de favoriser la convergence tarifaire nonobstant, ils n’ont pas pour objet d’uniformiser et de standardiser le financement et le fonctionnement des ESMS.

40. Les indicateurs (suite) • Les catégories d’établissements  • Les indicateurs concernent les catégories d’établissements suivantes : • Instituts médico-éducatifs  (IME) • Instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) • Etablissements pour déficients moteurs (EDM) • Etablissements pour enfants et adolescents polyhandicapés (EEAP) • Services d’éducation et de soins à domicile (SESSAD) hors sensoriels • Maisons d’accueil spécialisé (MAS) • Etablissements de Services d’Aide pour le Travail (ESAT) • Services de soins infirmiers et d’aide à domicile (SSIAD) • Centre d’action médico-socio-psychologique (CAMSP) • Centre médico-pédagogique et psychologique (CMPP) • Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM)

41. Les indicateurs (suite) • Les tableaux de bord  • Les indicateurs regroupés en tableaux de bord, se déclinent comme suit : • Indicateurs de population : répartition par tranches d’âges, répartition par sexes • Indicateurs d’activité : durée moyenne de prise en charge, travailleurs à temps partiel (ESAT) • Indicateurs de personnel : qualification : vieillesse – technicité, TAM : temps actif mobilisable, temps de formation. • Indicateurs de soins : répartition des populations par déficience primaire, répartition des populations en ITEP, indicateurs relatifs aux soins • Indicateurs financiers : coût de structure, coût de la fonction encadrement, coût de l’immobilier (sauf SESSAD), coût du transport de personnel (SESSAD) • Un nombre minimal de 5 structures par catégories d’établissements et par départements est nécessaire pour la publication des moyennes départementales. • Pour la publication des valeurs régionales, 3 structures par catégories sont nécessaires.

42. Les indicateurs (suite) Modification du cadre et de l'esprit des relations entre ESMS et tarificateurs Une meilleure contractualisation entre pouvoirs publics et organismes gestionnaires induit un nouveau mode de gouvernance qui permet de passer d’un régime de tutelle à un régime contractuel. Il s'agit d'une réorientation des pouvoirs publics vers le pilotage des objectifs sociaux et médico-sociaux. La mise en œuvre d'indicateurs et d'une contractualisation pluriannuelle doit s'accompagner d'un développement de l'évaluation, avec à la clé un enrichissement du dialogue entre les établissements et les autorités de régulation. La pluri annualité budgétaire permet de s'engager dans une véritable « révolution » consistant à passer d’une « tutelle budgétaire a priori » à un contrôle « d’efficience à posteriori » visant à vérifier l’adéquation entre les moyens alloués, l’activité réelle et les résultats, ce qui constitue l'esprit de la LOLF. Le fait de conclure avec des associations de dimension départementale ou infra départementale voire supra départementale un contrat d’objectifs et de moyens devrait aussi permettre aux autorités de tarification de dégager du temps pour assurer leur fonction de soutien et de conseil aux petites associations « mono établissement » souvent innovantes et prenant en charge des publics spécifiques (autistes, traumatisés crâniens, maladies neuro-dégénératives, jeunes très désocialisés...).

43. La tarification : instrument de régulation des secteurs sanitaire, social et médico-social ■ Les références du secteur sanitaire : - Les groupes homogènes de séjours (GHS) ; - La tarification à l’activité (T2A) ; - Les états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD). Cf annexe 15 ■ L’objectif de convergence tarifaire au sein du secteur social et médico-social : - Le constat : une tarification « historique » et institutionnelle peu équitable ; - Les indicateurs et la tarification (cf. annexe 16) ; - La tarification des ESAT (Décret du 28 septembre 2009). ■ Vers une évolution des modes d’allocations de ressources et de tarification dans le secteur social et médico social : les différents modèles : - Le financement de la dépendance (GIR - Pathos) dans les EHPAD et les SSIAD (cf. annexe 17) ; - Le modèle de financement des tutelles des majeurs protégés ; - Les modèles des groupes d’activités majeures (GAM) (cf. annexe 18) ; - Vers la tarification par groupe homogène de handicap (T2H).

44. Annexe 15 : La tarification sanitaire

48. Annexe 16 : Les indicateurs socio-économiques et la tarification (Marge d’incertitude en-deçà et au-delà de la moyenne et durée de la période d’incertitude)