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Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation

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Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation. A. Laffitte-Rigaud. Y. Coicaud. I Introduction. Définition traumatisés crâniens sévères: TCS Epidémiologie Pronostic des TCS. Définition TCS. TCS = GCS ≤ 8 avec lésions scanner. Epidémiologie. Hommes Age: 15 à 35 ans

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Presentation Transcript
prise en charge des traumatis s cr niens s v res en r animation

Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation

A. Laffitte-Rigaud

Y. Coicaud

i introduction
I Introduction
  • Définition traumatisés crâniens sévères: TCS
  • Epidémiologie
  • Pronostic des TCS
slide3

Définition TCS

TCS = GCS ≤ 8 avec lésions scanner

epid miologie
Epidémiologie
  • Hommes
  • Age: 15 à 35 ans
  • Etiologie:
    • 50% AVP,
    • 15 à 30% de chutes,
    • 16 à 22% armes blanches et armes à feu
  • 70 % TCS: polytraumatisés (thoracique, abdominal, extrémités)
slide5
Coma prognisis USTCDB European HITII Hôpital NORD

study (1970-76) 1984-1987 1991-1992 1992-1998

Décès 53% 43% 27% 29%

Patients

végétatifs 9% 16% 13% 11%

Bonne

récupération 38% 41% 60% 60%

neurologique

Pronostic des TCS

Arrivée du scanner

h modynamique c r brale
Hémodynamique cérébrale
  • Loi de Monroe et Kelly
  • Définitions
  • Eléments vitaux du cerveau
  • Auto régulation cérébrale
  • Cercle de Rosner
loi de monroe et kelly
Loi de Monroe et Kelly
  • Boîte crânienne inextensible
  • V sang (3%) + V cerveau (88%)+ V LCR (9%) = cste
  • Si un ou plusieurs de ces V : HTIC
courbe de pression volume de langfitt

PIC (mm Hg)

40

30

d

P

20

d

V

10

Volume (ml)

Phase de compensation

Courbe de pression-volume de Langfitt
quelques d finitions
Quelques définitions
  • PPC: pression de perfusion cérébrale = pression avec laquelle le sang pénètre dans le cerveau = 60-70 mmHg chez le TCS
  • PAM: pression artérielle moyenne=(pression systolique + 2×pression diastolique)/3
  • PIC : pression intracrânienne < 15 mm Hg

PPC = PAM - PIC

  • HTIC: Hypertension intracrânienne > 20 mm Hg et qui persiste
  • Engagement: mouvement des structures anatomiques du cerveau dans une direction
quelques d finitions1
Quelques définitions
  • DSC: Débit sanguin cérébral (Doppler transcrânien)
  • RVC : résistance vasculaire cérébrale
  • DSC = PPC / RVC

Sonde

les l ments vitaux du cerveau
Les éléments vitaux du cerveau
  • Oxygène
  • Sucre
  • DSC satisfaisant
slide13

50

150

70

Auto régulation cérébrale

hyperhémie

DSC

Ischémie

PPC = PAM – PIC

cascade physiopathologique
Cascade physiopathologique
  • Lésions primaires dues aux traumatismes (hématome, contusions, plaies du scalp, embarrures, fractures du rocher…)
  • Lésions secondaires de 2 types:
    • Lésions secondaires d’origine centrale
    • Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique = ACSOS
slide18

ACSOS

Lésions secondaires d’origine centrale

Lésions primaires

HypoTA

Hypoxémie

Hyper/Hypocapnie

Hyper/hypoglycémie

Hyperthermie

Hyponatrémie

Anémie

HTIC

Œdème

Hématome

Hydrocéphalie

Vasospasme

Epilepsie

Hématomes

Contusions

Lésions axonales

Ischémie

Mort neuronale

lutter contre les acsos
Lutter contre les ACSOS
  • Hypoxie (délétère pour les C neuronales qui ont besoins O2)
  • Hypotension ( PPC, vasodilatation, PIC)
  • Hypercapnie (vasodilatation, PIC)
  • Hypocapnie majeure < 30 mmHg (Vasoconstriction majeure, ischémie)

DSC

hyperhémie

Ischémie

PCO2 mmHg

20

80

lutter contre les acsos1
Lutter contre les ACSOS
  • Hypoglycémie ou hyperglycémie: apport énergétique constant
  • Hyperthermie: métabolisme cérébral
    • Hyponatrémie: Œdème cérébral
  • Anémie: Hb <10g/ dL (moins Hb, moins bonne oxygénation)
lutter contre les acsos2
Lutter contre les ACSOS

OBJECTIF : « NORMO TOUT ! »

Enfin …. PRESQUE !!

lutter contre l htic
Lutter contre l’HTIC
  • Mettre le cerveau au repos: sédation, analgésie (lutter contre la douleur et l’agitation qui majore la consommation d’O2)
  • Favoriser le retour veineux jugulaire (positionnement: 10 à 30°, tête dans l’axe +++)
  • Lutter contre les ACSOS (hypoTA, hypercapnie)
  • Osmothérapie: pour lutter contre œdème
  • Chirurgie: évacuer hématome, drainage du LCR, craniectomie
la dve d rivation ventriculaire externe
La DVE: dérivation ventriculaire externe

V cerveau + V sang + V LCR = constante

DVE: drainage du LCR donc baisse PIC

cas concret j o samu
Cas concret: J+O Samu
  • Julien 19 ans: chute de ski, dévale barre rocheuse (20m), pas de casque
  • A l’arrivée du SAMU:
    • Neuro: G8 R3/R3 décision IOT + hypnovel, sufentanyl
rappel sur le glasgow
Rappel sur le Glasgow
  • Glasgow coma scale
  • Développé par Teasdale et Jennet à l’institut neurologique de Glasgow pour PEC pré hospitalière des TC
objectifs
Objectifs
  • Evaluer la CONSCIENCE
  • Coter la profondeur d’un coma
  • Transmettre informations fiables d’examinateurs en examinateurs
conditions id ales
Conditions idéales
  • Déchoqué
  • Stable
  • Réchauffé
l chelle
L’échelle
  • Va de 3 (coma profond) à 15 (consciente)
  • 3 critères:
    • Ouverture des yeux
    • Réponse verbale
    • Réponse motrice
  • On côte la meilleure réponse obtenue avec le plus petit stimulus possible
slide33

VERBAL

Orienté: dans le temps et l’espace

Confus: conversation possible mais signe de confusion ou de DTS

Incohérent: mots compréhensibles, conversation impossible

Incompréhensible: gémissements grognements

slide34

MOTEUR

Orienté: le Mt de flexion tend à faire disparaitre la cause de la douleur

Evitement: pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face à l’agression

Flexion stéréotypée: MS réponse en flexion lente; MI: extension = décortication

Extension stéréotypée: MS hyper extension et rotation interne; MI: extension et flexion plantaire = décérébration

en pratique
En pratique
  • On progressera dans cet ordre:
    • Observation
    • Stimulus verbal (bonjour, ouvrer les yeux)
    • Stimulus sensitif (lui prend la main)
    • Stimulus douloureux (pression unguéale, sus orbitaire, manœuvre de Pierre Marie et Foix : 2 membres
rappel le r flexe photomoteur
Rappel: le réflexe photomoteur:
  • = Contraction pupillaire par stimulation lumineuse
  • Surveiller taille, symétrie et réactivité
  • Le + important chez le TC durant toute la prise en charge
cas concret j o samu1
Cas concret: J+O Samu
  • A l’arrivée du SAMU:
    • Pose de 2 VVP gros calibre et remplissage avec Nacl 0,9% débuté, 250 Mannitol 20%
    • Scope: HDM stable (PAM = 80) , tachycarde 110, capno à 42 mmHg
    • Minerve et matelas coquille (respect axe tête, cou, tronc)
j 0 d choquage
J+0: Déchoquage

ANEMIE = ACSOS

  • Arrivée au déchoquage 45 min
  • Bilan biologique complet + carte de groupe + RAI + vérification des VVP
  • Hémocue = 9g/dl :transfusion par réchauffeur à sang de 3 CGR O-
  • HDM: PAM = 90 mmHg ,tachycarde 125, hypothermie à 34,O°C (sonde température sérum salé chaud + réchauffeur externe)
  • Respiratoire: VAC (550 Vt, 20 Fr, 50%FiO2, I/E ½): Sat 98%, auscultation pulmonaire OK + EtCO2
  • Multiples dermabrasions, plaie du scalp suturée
j 0 d choquage1
J+0: Déchoquage

ENGAGEMENT

  • Neurologique: apparition anisocorie A4/R1
  • Doppler transcrânien
  • Osmothérapie: solutions hypertonique permet à l’eau extracellulaire de passer vers le milieu vasculaire (diminue œdème)
    • Mannitol 20% O,5 à 1g/kg (de 150 à 300 ml pour 60 kg) avec tubulure de précision ou
    • Sérum salé hypertonique (7,5g 100ml): efficace R1/R1: enlève 40cc de phy et on rajoute 40 cc de Nacl = une ampoule de 20cc 20% , une de 10cc 20%, une de 10cc 10%
      • Attention EI: polyurie et hypokaliémie : penser à compenser
  • Body scanner urgence (départ avant 30 min)
    • HSD de la partie postérieure du cerveau non chirurgical
    • HSA minime
    • Fracture K11 droite
    • Fracture cheville + poignet droit
    • Rachis RAS : ablation minerve
j 0 r animation
J+0: Réanimation
  • Patient équipé: VVC, KT artériel (PAM), capteur de PIC, SAD, IOT, sonde œsophagienne pour T° , SNG, scope, capteur EtCO2
  • Surveillance PPC en continue
  • Obj: PPC (60 à 70mmHg) = PAM – PIC
j 0 r animation1
J+0: Réanimation
  • Tour constante horaire, surveillance Neuro (pupillaire +++++++++) / 30min, diurèse (risque de diabète insipide), glycémie, température (obj 35 à 36°C)
  • Patient sédaté sous hypnovel, sufentanyl
  • Installation: 20 à 30°, rectitude tête coup tronc pour favoriser le retour veineux jugulaire
  • Tour :
    • HDM: PAM = 75, PIC = 20 et donc une PPC à ……?
    • Hyperglycémie (ACSOS): 16 mmol/L mise en route PSE Umuline + Dextro par 2 heures

HYPOTENSION = ACSOS

HYPERGLYCEMIE = ACSOS

PPC = 75 -20 = 55

  • mise en route de noradrénaline
j 2 r animation
J+2: Réanimation

ACSOS

  • Sat = 91%
    • Vérification pince à sat, surveillance marbrures, aspirations
    • GDS: montre hypercapnie (PCO2= 48 mmHg) + hypoxie (P02=90mmHg) + aug. PIC
    • Changement paramètres ventilatoires
    • GDS une heure après: normalisation
  • A la toilette: PIC monte d’un coup passe de 20 à 50
    • Vérification pupille, positionnement tête
    • Ne sera tourné qu’une fois par jour (risque escarre)
    • Mis sous barbiturique (penthotal) pour diminuer l’activité cérébrale au maximum
    • Planification IDE:
      • Regrouper les soins au maximum (aspiration, dextro, mobilisations)
      • Limiter les visites
      • Laisser dans le noir
      • Limiter le bruit dans la chambre
slide52
J+3
  • Diurèse de 400 cc/h depuis 3 heures
  • Diabète insipide ? (lésions hypophyse arrêt sécrétion de l’ADH Polyurie)
  • Mannitol ? sérum salé ?
  • CAT:
    • BU pour densité urinaire
    • Na K pour natrémie
    • Si DU =1005 + aug. De la natrémie : diabète insipide
j 5 r animation
J+5: Réanimation
  • PIC à 50 depuis une heure, anisocorie, solutés hypertoniques non efficace
  • Scanner en urgence: poussée d’œdème
  • Appel neurochirurgien: bloc en urgence pour craniectomie décompressive
    • Préparation étiquette, carte de groupe, RAI, scope, respirateur
    • Précaution: ne pas tourner du côté de la craniectomie (affiche) + réglage alarme
slide58
J+8

HYPONATREMIE: ACSOS MAJORER L’OEDEME

HYPERTHERMIE: ACSOS

AUGMENTE METABOLISME CEREBRAL

  • Bilan bio: hyponatrémie 133 mmol/L
    • Rajoute Na dans perf sur PM
    • Contrôle natrémie 4 heures après : 139mmol/L
  • Hyperthermie 38°C
    • Vérification points de ponction
    • Bandelette urinaire +/- ECBU
    • Hémocultures, CBT
    • Perfalgan 1g X 6 heure
    • Découvert, température de la chambre baissée
  • Neurologique:
    • PIC stable = 12 A1/A1 : arrêt penthotal
slide59
J+15
  • HDM : stable
  • PIC < 15 mmmHg
  • Décision d’arrêt de la sédation :
    • pas de réaction motrice
    • Réflexes de toux aux aspirations trachéales
    • Pupille R2/R2, G3
  • Mains attachées: risque d’extubation (sur PM)
slide60
J+18
  • ROS + : serre la main, ouvre et ferme les yeux à la demande
  • Surveillance neurologique complète: pupille, motricité, sensibilité
  • Explication de l’accident
  • Ablation du capteur de PIC
slide61
J+20
  • ROC +
  • G11
  • Agité
  • Décision extubation: relais avec lunettes O2 2L, saturation à 97%
  • Neuro: mutisme mais réponse motrice adaptée
slide62
J+25
  • Julien est de + en + vif
  • Reste agité: il arrache sa SAD, sa SNG
  • Test déglutition: OK /reprise alimentation légère
  • Confection d’un casque par ergothérapeute pour protéger le cerveau (au vu de la craniectomie)
  • Mise au fauteuil, marche avec kiné
slide63
J+30
  • Part en service de rééducation, il y restera trois mois
4 mois
4 mois
  • Pris au bloc opératoire pour refaire son volet osseux
  • Hospitalisé une semaine en neurochirurgie
  • Evolution neurologique favorable: arrive à lire, écrire compter, ralentissement psychomoteur
  • Continue la rééducation à domicile: kiné, orthophoniste
slide65
1 an
  • A repris l’école
  • Présente des difficultés de mémorisation, lenteur
  • Ses parents parlent de légère modification de son humeur: plus irritable
  • Compte bien reprendre le ski dés que la neige sera au rendez vous …. Avec un casque!
evolutions n gatives
Evolutions négatives
  • Coma végétatif :
    • Ouverture des yeux sans suivi du regard
    • Parle pas
    • Pas en relation avec l’extérieur
    • Conserve une activité cérébrale qui commande les fonctions vitales de base (respiration, élimination, parfois déglutition)
    • Alimenté par gastrostomie
    • Spasticité, position vicieuse
  • Etat pauci-relationnel
  • Engagement cérébral: Mt des structures anatomiques du cerveau dans une direction (souvent vers le tronc cérébral)
    • Disparition progressive des réflexes du tronc cérébral
  • Mort encéphalique (+/- PMO)
  • Décès
les r flexes du tronc c r bral
Les réflexes du tronc cérébral
  • De haut en bas on trouve:
    • Réflexe cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire
    • Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire
    • Réflexe oculo-céphalique vertical: mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
    • Réflexe photomoteur
slide69

Cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne (sérum phy, pas la compresse)

  • Réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière
  • Réflexe oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête
slide70

Réflexe toux : à surveiller lors des aspirations trachéales

  • Réflexe oculo-cardiaque: ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires
  • Ventilation spontanée

Ces réflexes disparaissent les uns après les autres en cas d’engagement du tronc cérébral.

arteriographie
ARTERIOGRAPHIE

Artériographie normale

Mort encéphalique

ad