Tuberculose

1. Tuberculose Tísica (do grego phthiso- decair,consumir, definhar) Consunção (do latim consumptio onis- com o mesmo significado) Peste branca Mal do peito

2. Tuberculose História • Há 8.000 anos contato com AUROQUES ( bois selvagens extintos no século XVII) • Hipócrates(450 AC) - um tísico nascia de outro igualmente doente) • Vellemin (1865)- inoculação em animais de laboratório • Robert koch (1882) descoberta do bacilo – Mycobacterium tuberculosis • Até então confundida com bronquite e câncer pulmonar

3. Tuberculose História • Tuberculose pré-colombiana na América do Sul achados arqueológicos no Peru,Venezuela e Chile • Mycobacteria bovis • Búfalos, gatos, cães selvagens e lhamas • Não foram encontradas evidência de Tb no Brasil pré- Cabral

4. larvicidas vacina contenção da transmissão tratamento O controle da malária

5. Campanha Mundial de Vacinação Contra a Varíola O controle da varíola

6. (o mundo das micobactérias) O bacilo X O homem (a sociedade humana) Na tuberculose é necessário conhecer a relação de dois atores

7. (doença humana) A mais provável origem do BK M. tuberculosis entre 4.000 e 2.000 AC Parasita o homem que domestica o gado Transmissão aerógena para primatas Parasita do gado (doença óssea humana) 8.000 a 3.000 AC M. bovis Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium canetti Mycobacterium bovis Parasitando animais M. leprae Stefan Cunha Ujvari, A história da humanidade contada pelo vírus. 2008 M. princips Doença humana Micobactéria primitiva (livre na natureza) Surgimento do M. tuberculosis

8. (doença humana) M. tuberculosis entre 4.000 e 2.000 AC Parasita o homem que domestica o gado Transmissão aerógena para primatas Parasita do gado (doença óssea humana) 8.000 a 3.000 AC M. bovis Parasitando animais M. leprae M. princips Doença humana Micobactéria primitiva (livre na natureza) Surgimento do M. tuberculosis

9. Escravagismo Aglomeração humana e subnutrição Escravagismo M.africanum Homem que domestica o gado (lactase positivo) [ TB crônica ] Primeira Epidemia Origem do M.tb. Endêmica Produção agrícola, dispersão humana e tuberculose rara Idade Média Expansão no mercantilismo Homem sem contato com o gado (lactase negativo) [ TB primária grave ] Endêmica nos centros comerciais Origem, bipolaridade inicial e evolução da TB

10. O mercantilismo: “caravaneiros” e “navegantes” As guerras: expansionistas, coloniais e mundiais A primeira expansão da TB pelo mundo

11. Explosão da TB na urbanização capitalista Condições favoráveis: Aglomeração humana (bairros operários} Sub-nutrição (doença pós primária - transmissível) Ampliação para os abastados (intelectualidade noturna) “A Grande Peste Branca Européia”

12. Europa:A Grande Peste Branca Índia 60000 - 50000 - 40000 - 30000 - 20000 - 10000 - Evolução como doença endêmica. Infecção Bacilo - 1882 Incidência 600 - 450 - 300 - 150 - Tratto.-1950 Mortalidade - 100 - - 50 Produção agrícola com dispersão humana Anos 50 100 150 200 250 300 Diferentes graus de virulência entre bacilos europeus X indianos Bacilo europeu: maior virulência Bacilo indiano: menor virulência Fonte: Mitchison DA et al in Tubercle 41:1, 1969 Biodiversidade das populações micobacterianas

13. Um bacilo de transmissão aerógena Ocorrência na aglomeração humana Relação com a imunidade baixa Características da transmissão da TB

14. Transmissão basicamente aerógena Parasitismo basicamente humano Inexistência de formas livres (sobrevive algumas horas no meio externo) Resistência aos agentes químicos Sensível aos agentes físicos Não produtor de endo ou exotoxinas Características do bacilo que interferem na transmissão

15. Partículas maiores que se depositam Partículas levitantes Partículas infectantes Raios solares infra-vermelhos e ultra-violetas matam os bacilos FOCO (+++) CONTATO A transmissão aerógena da tuberculose

16. Elementos da infecção na tuberculose In = Fo.Co.Rel-Fo/Co.Tto In = Infecção (transmissão bem suscedida) Fo = Foco (transmissor) Co = Contato (candidato à infecção) Rel-Fo/Co = relações foco x contato Tto = tratamento (influências)

17. Foco Contato Relações Condicionantes da infecção na tuberculose Forma pulmonar Número (+/++/+++) Virulência e viabilidade do BK Vigor da tosse (aerolização) Imunidade baixa Infecção anterior Hipersensibilidade Vacinação BCG Outras MNT Proximidade (intimidade) Continuidade (tempo) Ambiente (ventilação e espaço) Umidade

18. Focos – grandes transmissores TB pós-primária e adoecimento secundário Jovens, especialmente pós hemoptises Pessoas que trabalham com crianças em ambientes fechados Ambientes de mais transmissão Presídios – Hospitais – Unidades anti-TB Creches - Residências protegidas Submarinos e navios – Aviões (vôos longos)

19. Duas hipóteses para explicar a interrupção da transmissão Tratamento A B N A - Ação residual dos medicamentos. A droga é eliminada no escarro e alcança um MIC alto na partícula núcleo (Grosset J). B - Número (N) de bacilos. As drogas diminuiriam o número de bacilos reduzindo a possibilidade de transmissão (Mitchinson DA).

20. Um bacilo de transmissão aerógena Ocorrência na aglomeração humana Relação com a imunidade baixa Características da transmissão da TB

21. Foco Contato Relações Condicionantes da infecção na tuberculose Forma pulmonar Número (+/++/+++) Virulência e viabilidade do BK Vigor da tosse (aerolização) Imunidade baixa Infecção anterior Hipersensibilidade Vacinação BCG Outras MNT Proximidade (intimidade) Continuidade (tempo) Ambiente (ventilação e espaço) Umidade

22. A transmissão da TB bovina • Foi importante no século passado (primeiro impacto) • Caiu com a pasteurização do leite • Influências do BCG • Na África: • ? • M.africanus • ?

23. Transmissões raras da tuberculose • Transmissão do BCG (raras) • - becegeites < 3% • - disseminações em VIH/SIDA • - mortes excepcionais (Hy Su) 2) Transmissão congênita (raras) - disseminadas (via cordão umbelical) - oculares (passagem no canal vaginal) 3) Outros tipos de transmissão: - cutânea - transplantes de órgãos - procedimentos endoscópicos e outros

24. Resistência aos agentes químicos Aeróbio estrito Dormência Parasita intracelular facultativo Bloqueador da imunidade Formador de granulomas Estimulador da hipersensibilidade Algumas características do BK que interferem na infecção e adoecimento

25. Nidação do bacilo no alvéolo Crescimento livre Fagocitose pelo macrófago alveolar Infecção - uma transmissão bem sucedida

26. Recrutamento

27. Macrófago Alvéolo Capilar Monócito Linfócito Polimorfo Migração de polimorfos nucleares Processo exudativo - Inflamação inespecífica Disseminação hematogênica intra-celular

28. Fragmentos MHC Proteína de transporte Complexo protéico de sinalização Produção de mediadores com estímulo para formação de linfócitos NK e gama-delta Reconhecimento e formação do Complexo de Sinalização Macrófago

29. Linfócito auxiliar Necrose caseosa Polimorfo nuclear Capilar Célula de Langhans Ptose vascular Linfócito modulador Macrófago Modelo esquemático do granuloma

30. Granulomas

31. Granuloma Necrose caseosa Macrófagos e outras células

32. Disseminação hematogênica intra-celular Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Fenômenos Patobiológicos Fenômenos Patomórficos Inflamação inespecíca Imunidade Hipersensibilidade (organização) Reação granulomatosa (ação bactericida) (liquefaçao do cáseo) Patogenia da infecção tuberculosa Implante do bacilo

33. Disseminação linfohema- togênica (via ducto, v.cava s. e câmaras direitas) ICF-SP Ze Maria Nódulos de Simmons Linfonódio infartado Disseminação por contiguidade Linfangite Infiltrado Inespecífico/ Cancro de inoculação Pequeno derrame ou espessamento pleural Disseminação linfática Infecção tuberculosa 10.03.02 Disseminação hematogênica intracelular

34. Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de 39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivo

35. Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido, PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres). À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar.

36. Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforço físico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüela pleural à D e nódulos apicais à E na lordótica

37. Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta, sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens de nódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhes e em cortes de TC

38. Equação de Rich (1943) N . V . Hy L Rn . Ra L = Lesão N = Número de bacilos V = Virulência da cepa Hy = Hipersensibilidade Rn = Resistência natural Ra = Resistência adquirida Condicionantes da lesão tuberculosa

39. Disseminação hematogênica intra-celular Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Lesões de hipersensibilidade ou granulomatosas  N  V  Hy  Im Adoecimento / sintomas Patogenia da tuberculose primária Implante do bacilo

40. ICF-SP Zé Maria TB primária gânglio-hilar ou gânglio- mediastinal Cavitação primária Infiltrados primários TB miliar primária (granulia) TB pleural primária Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio) Tuberculose primária 10.03.02

41. Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarro positivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de 19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso de drogas antituberculosas

42. Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS, CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral

43. Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou como infecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia com edema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrina obstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa

44. Foco latente Reação granulomatosa Reativação endógena Reinfecção exógena Adoecimento / sintomas Patogenia da tuberculose pós-primária Implante do bacilo

45. Liquefação do cáseo e formação de cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas, cisurites e retrações) 10.03.01 ICF-SP Zé Maria Miliar pós- primária (nódulos grosseiros e coalescentes) Lesões nodulares exudativas (Disseminação canalicular) TB pleural pós-primária (assoc. à pulm.) Processos retículo- nodulares (baixa imunidade) Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica) Tuberculose pós-primária

46. Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um paciente etilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seu entorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo (olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D

47. Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno de nódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados por quatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmente originário das lesões à E

48. Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra o detalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente e sudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-) E cultura (+) para o M. tuberculosis

49. Contiguidade Meningoencefalite tuberculosa Faringite e otite tuberculosas Tuberculose gânglio-cervical Contiguidade Tb pleural primária Linfo- hematogênica Contiguidade Tb renal primária Linfática Mal de Pott Disseminações da tuberculose extrapulmonar

50. TB Infecção TB Doença Seqüelas Não infectado Classificação da TB segundo o CDC-USA