KANSER HASTALARINDA TROMBOZ YÖNETİMİ

1. KANSER HASTALARINDA TROMBOZ YÖNETİMİ Dr Emel Sezer MEUTF-Tıbbi Onkoloji

2. 1823 1865 Bouillard; Kanserli hastalarda VTE sıklığını farketti. Armand Trousseau VTE ve kanser ilişkisini tanımladı.

3. Kanseri olmayan ambulatuar hastalar: %1.4 Kanserli hastalar: Ambulatuar hastalar :%8-19 FARK VAR MI?

4. TÜM VTE VAKALARINDA • %18’inde kanservardır. • VTE içinsebepbulunamayanhastalarınyaklaşık %10-17’sinde 2 yıliçerisindekanserteşhisedilir. • TÜM KANSERLİ HASTALARIN • %15’inde semptomatik VTE olur. • Otopsiserilerinde VTE oranı % 30-50. • KANSERİ OLMAYAN HASTALARLA KIYASLANDIĞINDA • VTE riski X7 • Bazıkansertiplerindebuoran X28 EPİDEMİYOLOJİ

5. HASTA İLİŞKİLİ • İleri yaş • Obezite • Ko-morbidite • Performans durumu • TEDAVİ İLİŞKİLİ • Kemoterapi, antianjiogenetik ajanlar • Radyasyon tedavisi • Cerrahi • Venözgirşim • Performans durumu RİSK FAKTÖRLERİ • KANSER İLİŞKİLİ • Primer yerleşim • Evre • Histoloji • Tanı tarihi • BİYOMARKERLAR • Trombosit sayısı>350.000 • Lökosit sayısı>11000 • Hgb <10 g/dl

6. RİSK DEĞERLENDİRME

7. RİSK MODELİ-KHORAN

8. KANSER ALT GRUBU-VTE

9. KEMOTERÖPATİK AJAN-VTE

10. 1. STAZ • Uzunsüreliimmobilizasyon • Damarlaradışarıdantümörbasısı 2. VASKÜLER HASAR • Tümöründirekinvazyonu • Uzunsürelisantralvenözkateterkullanımı • Kemoterapötiklerinvaskülerhasarı • Tümöralsitokinlerinvaskülerendoteletkileri 3. HİPERKOAGULABİLİTE • Tümörilşikliprokoagulanlar (,Dokufaktörü, TNF α, IL-1 β, VEGF) • Bozulmuşendotelhücredefansı ( AT-Protein C –Protein S eksiklikleri, APC reziastansı) • Tümörhücreleri, endotelhücreleri, plateltvekonakmakrofajlararasıartmışadezyonlar PATOGENEZ

12. KANSER NASIL PIHTIYA SEBEP OLUR

13. PRİMER PROFİLAKSİ KEMOTERAPİ ALAN AMBULATUAR HASTA KEMOTERAPİ ALAN YATAN HASTA CERRAHİ YAPILAN KANSER HASTASI VTE-PROFİLAKSİ

14. Heparin, LMWH, Fondaparinux Warfarin TEDAVİ SEÇENEKLERİ

15. Renal fonksiyonlar • Takip kriteri • Antikoagulan etkinliğin geri dönüşümü • Kullanım kolaylığı • Fiyat TEDAVİ SEÇİMİ

16. NCCN: Yüksektrombotiközellikte anti-anjiogeniktedavialanhastalar (talidomid, lenalidomid± dekzametazon) KEMOTERAPİ ALAN AMBULATUAR HASTA-kimeprofilaksi yapalım?

17. Düşükdoz warfarin (1 mg- 6 haftasüreyle: INR: 1.3-1.9) • Aspirin (81-325 mg) • Enoxaparin 1mg/kg en az 3 ay • Apixaban AJAN SEÇENEKLERİ

18. Kontraindikasyon olmayan hastalar HASTANEDE YATAN KANSER HASTASI- kime profilaksi yapalım?

19. NCCN/ASCO KLAVUZU • Enoxaparin, 40 mg sc • Tinzaparin, 4500 ünite • Dalteparin 5000ünite • Heparin: 5000 ünite/ 3kez • Warfarin: INR 2-3 İALÇ YAKLAŞIMI

20. Major cerrahi girişim planlanan hastalar • Laparotomi, laparoskopi, torakotomi gibi girişimler planlanan ve en az 30 dakikadan daha uzun süren cerrahi yapılacak hastalar CERRAHİ PLANLANAN KANSER HASTASI- kime profilaksi yapalım?

21. MEKANİK PROFİLAKSİ FARMAKOLOJİK Düşük doz fraksiyone olmayan heparin LMWH En az 7-10 gün kullanılmalı. Daha uzun profilaktik yaklaşım VTE riski yüksek, obezlerde ve majorabdominopelvik cerrahi yapılanlarda kullanılmalıdır. • Aralıklıpnömotikkompresyoncihazları • Venözayakpompacihazları • Elektriklikasstimulasyonları TEDAVİ YAKLAŞIMI

22. Ölümcül PTE engellemek, • Akutbacakveyaakciğerembolileriileilgilimorbiidteyiazaltmak • Vtetekrarınınengellemek • VTE’ninuzundönemhasarınıengellemek. TEDAVİ-AMAÇ

23. VTE atağından sonraki ilk 5 günde böbrek yetmezliği olmayan hastalarda LMWH tercih edilmelidir. • Tedavi süresi genellikle 6 aydır. • Akut DVT: 3-6 ay • Akut PTE: 6-12 ay • Daha uzun tedavi, VTE riski yüksek olan metastatik hastalıklı aktif kemoterapi alan seçilmiş hastalarda uygulanmalıdır. SEKONDER VTE PROFİLAKSİSİ

24. WARFARİN • Kullanımzorluğu: • Oral alım bozukluğu, ve düşük vitamin K alımı • Sık antibi,yotik kullanımı • Diayre atakları • Karaciğer yetmezliği: pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde azalma, • İlaçetkleşimleri. • Sıkaravermeler: Trombositopenivecerrahigirşimlersebebiyle • INR takibisebebiylesıkdamaryolukullanımihtiyacı • Rekürensvekanamariskikanseriolmayanbireyleregöredahayüksek. • DÜŞÜK MOLEKÜLER AĞIRLIKLI HEPARİN VTE PROFİLAKSİSİ-SEKONDER PROFİLAKSİ

25. DVT/PTE olan Kanserli hastalar : • LMWH (Dalteparin- 200 IU/kg- 1 ay; sonrasında 150 IU/kg-5 ay) vs warfarin (INR:2.5) Lee A et al, NEJM 2003; 349:146-153 ORAL ANTİKOAGULAN MI LMWH Mİ?: ETKİNLİK

26. LMWH ileEffektifantikoagulasyon; VTE komplikasyonlarınıengellerken sağkalım katkısıyoktur.Anti-tümöretkisigösterilememiştir.

27. KESİN RÖLATİF 75 yaş üstü Hamile veya postpartum 1. hafta Travmatikresusitasyon Refrakte HT İleri evre karaciğer hastalığı Enfektifendokardit Son 3 ayda geçirilmiş GI kanama 1 yıl altı yaşam beklentisi • Hemorajik SVO öyküsü • Son 3 ayda geçirilmiş iskemik SVO • İntrakranial tümör • Son 3 haftada major travma, cerrahi veya kafa travması öyküsü. • Trombosit sayımı< 100000 • Aktif kanama • Kanama diyatezi TROMBOFLAKSİ İÇİN KONTRAİNDİKASYONLAR

28. VTE sonrasıkanserlihastalardayaşamsüresikısalır. • Kansersebeiyle hospitalize hastalarda VTE en sıkölümsebebidir. • VTE geçirmişkanserhastalarındasağkalımcinsiyetlerarasıfarkgösterir. PROGNOZ

29. Tanı anında veya tanıdan sonraki ilk 1 yıl içerisinde VTE atağı geçiren hastalarda uzak metastaz sıklığı artar ve bu hastalar VTE geçirmeyenlere göre daha kısa yaşar. Sorente HT, et al NEJM 2000

30. VTE hastanedeyatankanserhastalarında en sık 2. ölümsebebidir. • Risk faktörlei, solid tümörler, kemoterapi, cerrahi, trombositopeni. • LMWH ilesekonderprevansiyonwarfarinegöredahaolumlusonuçlanır. • Kanserhastaları VTE içingerekendendahaazprofilaksiyapılır. ÖZETLE…