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“ Alergia a Alimentos ”. Dra. Rosa Elena Huerta Hernández Interasma 2002. Sheraton Cd. de México 13 de Septiembre. Definición. Reacción adversa por alimentos Respuesta clínica anormal secundaria a la ingesta de un alimento o aditivo Tipos de reacciones : Inmunológicas No Inmunológicas.

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“ Alergia a Alimentos ”

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Presentation Transcript


Alergia a alimentos l.jpg

“Alergia a Alimentos”

Dra. Rosa Elena Huerta Hernández

Interasma 2002.

Sheraton Cd. de México 13 de Septiembre


Definici n l.jpg

Definición

  • Reacción adversa por alimentos

    • Respuesta clínica anormal secundaria a la ingesta de un alimento o aditivo

  • Tipos de reacciones :

    • Inmunológicas

    • No Inmunológicas


Reacciones adversas a alimentos l.jpg

Reacciones adversas a alimentos

  • Inmunológicas :

    • Mediadas por IgE

    • No mediadas por IgE


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No mediadas por IgE

  • II Citotóxica (anemia, leucopenia,Trombocitopenia)

  • III Complejos Inmunes (Fiebre, Linfadenopatía, exantema, vasculitis y proteinuria)

  • IV Hipersensibilidad retardada (gastroenetropatia, dermatitis por contacto)


Reacci n adversa alimentos l.jpg

Intolerancia

Idiosincracia

Farmacológica

Metabólica

Tóxica

Neuropsiquiátrica

Reacción adversa alimentos

  • No Inmunológicas :


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Alergia a alimentos

  • Clase I

    • Sensibilización gastrointestinal

    • Alergenos resistentes a digestión gástrica

    • Más frecuente en niños (Leche, huevo y legumbres)

    • Desaparece con la edad

    • Reemplazada por otra enfermedad alérgica

Breiteneder H. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 27-36


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Alergia a alimentos

  • Clase II

    • Más frecuente en adultos

    • Sensibilización a aeroalergenos

    • Reactividad cruzada

    • S. de alergia oral (abedul / manzana)

    • Choque anafiláctico

    • Diagnóstico difícil

Breiteneder H. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 27-36


Epidemiolog a de a a l.jpg

Epidemiología de A.A.

  • 2.5% RN = reacción adversa a leche de vaca durante primer año de vida :

    • Mediadas x IgE = 60%

      • 15% permanecen alérgicos hasta 2a. Década

      • 35% alergia a otros alimentos

    • No mediadas x IgE = 40%

      • Desaparecen al 3er. año de vida

Sampson H. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 717-28


Epidemiolog a de a a9 l.jpg

Epidemiología de A.A.

  • 35% niños con dermatitis atópica severa = exacerbaciones por A.A.

  • 6% niños con asma atendidos por neumólogos = crisis por A.A.

Eigenmann PA. Pediatr 1998; 101: e8

Novembre E. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 1059-65


Epidemiolog a de a a10 l.jpg

Epidemiología de A.A.

  • E.U.A. :

    • 5.5 millones habitantes = A.A.

    • 2% adultos = alergia a pescados y mariscos

Sampson H. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 717-28


Componentes de la barrera intestinal l.jpg

Componentes de la barrera intestinal

  • Barreras Fisiológicas

    • Degradación de Ag :

      • Masticación, amilasas

      • Ac. Gástrico, pepsinas

      • Enzimas pancreáticas, intestinales

      • Actividad lisosomal epitelial


Barreras fisiol gicas l.jpg

Barreras Fisiológicas

  • Bloqueo penetración Ag :

    • Epitelio columnar ciliado

    • Glicocálix

    • Microvellosidades

    • Uniones firmes de enterocitos

    • Peristalsis


Barrera inmunol gica l.jpg

Barrera Inmunológica

  • Bloqueo penetración Ag :

    • SIgA específica

  • Eliminación de Ag circulantes :

    • IgA / IgG séricas

    • S. Fagocítico mononuclear


Producci n de iga l.jpg

Luz intestinal

Luz intestinal

Producción de IgA


Sistema inmune asociado a mucosas l.jpg

Sistema Inmune Asociado a Mucosas

Piel 2 m2

Mucosa Respiratoria

60 m2

Mucosa Digestiva

340 m2


Funciones del malt galt l.jpg

Funciones del MALT / GALT

  • Tolerancia oral

  • Control crónico y fisiológico de la inflamación

  • Producción de IgA secretoria (SIgA)

  • Supresión de respuestas sistémicas con IgG e IgM


Funciones del galt l.jpg

Funciones del GALT

  • Reconoce moléculas extrañas y dirige ataque contra ellas

  • Introducción de Ag está limitada por barrera intestinal

  • Células de la mucosa intestinal están encargadas de seleccionar hacia qué Ag dirigir o no la respuesta


Transporte de ag alimenticios l.jpg

Transporte de Ag alimenticios

  • Menor absorción :

    • Acidez gástrica

    • Otros alimentos presentes

  • Mayor absorción :

    • Antiácidos

    • Alcohol


Respuesta del galt hacia ag l.jpg

Respuesta del GALT hacia Ag

  • Todos los alimentos contienen múltiples proteínas y CHO extraños

  • Administrados por vía SC o IM = respuesta inmune intensa

  • Administración VO = tolerancia en vez de inflamación

    ¿ Estimulación ? ¿ Tolerancia ?


Estimulaci n vs tolerancia l.jpg

¿Estimulación vs Tolerancia?

  • Células M :

    • Célula especializada del GALT

    • Placas de Peyer

    • Capturan Ag bacterianos, virales, parasitarios

    • Presentan Ag a linfocitos TH3 (TGF-b)

    • Producción de SIgA por linfocitos B

Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12


Estimulaci n vs tolerancia21 l.jpg

¿Estimulación vs Tolerancia?

  • Células epiteliales intestinales (IEC) :

    • Forman parte del epitelio

    • CPA no profesionales (facultativas)

    • Capturan Ag solubles

    • Presentan Ag con “ MHC I ” (CD 1d)

    • Unión a CD8 (linfocitos Tc supresores)

    • Resultado final = tolerancia

Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12


Tolerancia a dosis bajas de ag l.jpg

Tolerancia a dosis bajas de Ag

  • Linfocitos TH3 de placas de Peyer :

    • Secreción de TGF-b

    • Inducción de respuesta con SIgA

    • Supresión de otras respuestas de linfocitos T y B

    • Causan tolerancia en forma activa

Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12


Tolerancia a dosis altas de ag l.jpg

Tolerancia a dosis altas de Ag

  • Deleción de linfocitos T reactivos

  • Anergia de linfocitos T reactivos

  • Inducción de Tc supresores

  • Explica tolerancia a Ag en los alimentos y flora bacteriana normal

Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12


Funciones de galt en rn l.jpg

Funciones de GALT en RN

  • Procesamiento de alimentos :

    • Energía y crecimiento celular

  • Desarrollo de inmunidad

  • Desarrollo de tolerancia

Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12


Inmadurez inmunol gica del rn l.jpg

Inmadurez inmunológica del RN

  • Menor acidez

  • Menor actividad proteolítica (Hasta el 2° año alcanza nivel normal)

  • Microvellosidades inmaduras


Riesgo de alergia l.jpg

Riesgo de Alergia

  • Historia familiar de Alergia

  • Exposición in útero

  • Inmunofenotipo de respuesta neonatal :

    • Predominio TH2 al nacer

    • IFN-g IgE

    • Persistencia TH2


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Riesgo de Alergia en RN

  • IgE :

    • Predisposición genética

    • Poca cantidad de SIgA

    • Ablactación temprana

    • GALT inmaduro


Efectos de la ablactaci n temprana l.jpg

Efectos de la ablactación temprana

  • Estudio prospectivo a 10 años

  • 1200 niños

  • Ablactación < 4 meses (> 4 alimentos)

    • 3 veces más D.A.

Fergusson DM. Pediatr 1990; 86: 541-6


Cin tica del ag l.jpg

Cinética del Ag

  • La captación del Ag por células epiteliales intestinales depende de :

    • Solubilidad

    • Tránsito por el citoplasma

  • El tamaño del Ag es menos importante.

Soal. Dig Dis Sci 2000; 45: 1130-7


Cin tica del ag30 l.jpg

Cinética del Ag

  • Cinética similar :

    • OVA43 KD

    • KLH3500 KD

  • Baja cinética :

    • Caseína , a lactoalbúm, b lactoglob

  • Alta cinética

    • Cacahuate

Soal. Dig Dis Sci 2000; 45: 1130-7


Caracterizaci n de alimentos l.jpg

Caracterización de alimentos


Caracterizaci n de alimentos32 l.jpg

Caracterización de alimentos


Cuadro cl nico l.jpg

Cuadro clínico

  • Lactantes:

    • Cólico

    • Vómito

    • Diarrea (PMN y eosinófilos)

    • SOH

    • Enteropatía

    • Detención de peso y talla


Cuadro cl nico34 l.jpg

Cuadro Clínico

  • Otras edades:

    • Dermatitis atópica

    • Exantema polimorfo

    • Urticaria, rinitis, asma


Cuadro cl nico35 l.jpg

Cuadro clínico

  • Rinitis crónica25%

  • Asma2-25%

  • Dermatitis atópica 30-60%

  • Urticaria5-30%

  • Cefalea30-50%

  • OM recurrente 30-80%


Cuadro cl nico36 l.jpg

Cuadro Clínico

  • Muy variado

  • Fiebre prolongada, S. nefrótico

  • SNC : alt. Conducta, hiperactividad, convulsiones, cefalea.

  • Artralgias, artritis, vasculitis, fibromialgias, plaquetopenia.

  • Enuresis, constipación, ERGE


Diagn stico l.jpg

Diagnóstico

  • Fácil en tipo I

  • Difícil .... Reacción tardía

  • Diario de síntomas/alimentos ¿?

  • P.C., IgE in vitro:

    • > sensibilidad / < especificidad

    • No útil en reacción tardía


Diagn stico38 l.jpg

Diagnóstico

  • Complejos inmunes (¿IgG4?)

  • Dietas de eliminación

    • difícil, molesta, no estándar

  • Pruebas de reto

    • No estandarización

    • No protocolos

    • Costo, tiempo

    • Valoración estadística difícil


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Lactantes

  • No sólidos

  • Seno materno (dieta materna)

  • Fórmulas altamente hidrolizadas

  • Remisión en 2 semanas

  • Reaparición síntomas c/ alimentos

  • Repetir para confirmación


Diagn stico40 l.jpg

Diagnóstico

  • Reto colonoscópico con Ag

  • Personal médico = nutriólogos

  • Poco interés en el Dx y Tx


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Tratamiento

  • Colaboración con Nutriología

  • Eliminar alimento agresor

  • Antihistamínico

  • Corticoesteroide

  • CGDS ?

  • Ketotifeno ?


Tratamiento42 l.jpg

Tratamiento

  • Tratamiento especifico de acuerdo al órgano de choque afectado

  • Anafilaxia: Epinefrina 0.01mg/kg máximo 0.3ml (1:1000)

  • Epipen 0.3 ml (1:1000)

  • Epipen Jr. 0.3ml (1:2000)

  • Brazalete de identificación.


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Intervención Inmunológica

  • Ac monoclonales humanizados a IgE

    • Bloquea unión IgE a FceRI

    • Inhibe liberación M.Q. de céls. cebadas

    • Buena respuesta en alergia a cacahuate

    • ¿ Tiempo de administración ?

Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000


Intervenci n inmunol gica44 l.jpg

Intervención Inmunológica

  • Citocinas moduladoras :

    • Ovoalbúmina (OVA) + IL-12

    • Favorece respuesta Th1

    • Aumenta producción de IFN-g

    • Aumenta IgG2a OVA

    • Disminuye IgE a OVA

Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000


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Intervención Inmunológica

  • Citocinas moduladoras :

    • Sensibilización con Ara h + toxina

    • IL-12 en liposomas

    • Aumenta producción de IFN-g

    • Disminuye IgE a Ara h

Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000


Intervenci n inmunol gica46 l.jpg

Intervención inmunológica

  • Inmunoterapia con secuencias moduladoras inmunoestimulatorias

  • Inmunoterapia con plásmidos de DNA

  • Proteínas alergénicas modificadas por ingeniería genética

  • Inmunoterapia con péptidos de secuencias compartidas sobrepuestas

Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000


Prevenci n primaria basada en evidencias l.jpg

Prevención Primaria Basada en Evidencias

Población General

Embarazo y Lactancia :

  • Dieta bien balanceada

  • Grasas moderadas(30% del Total de Calorías ingeridas)

  • Antioxidantes

  • No dietas hipoalergénicas

  • SM exclusivo 4 a 6 meses

  • Ablactación después 4° mes


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Prevención Primaria Basada en Evidencias

Población de Alto Riesgo

Embarazo y Lactancia :

  • Dieta : eliminar cacahuate

  • Si se requiere suplemento usar fórmula hipoalergénica

  • Huevo y pescado: > 12 m

  • Nuez y derivados: > 24 m

  • Evitar tabaquismo

Halken. Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:229-36


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Factores Inmunomoduladores Seno Materno

  • TGF- b en calostro humano :

    • Induce síntesis IgA específica vs

      OVA

      b – lactoglobulina

      Caseína

      Gliadina

Kallomaki. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 1251-7


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Factores Inmunomoduladores en seno materno

  • Ac. Grasos :

    • n-6 = Favorece Alergia

    • n-3 = Evita Alergia (aceite de pescado)

  • Antioxidantes (Vit A, C, D)

  • Factores antiinflamatorios

  • Agentes antimicrobianos

Hoppu. Allergy 2001;56: Suppl 67: 23-6


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Factores Inmunomoduladores en seno materno

  • Oligosacáridos :

    • Favorecen lactobacilos y bifidobacterias en microflora intestinal del R.N.

    • Evitan alergia

Hoppu. Allergy 2001;56: Suppl 67: 23-6


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Flora del Tracto Gastrointestinal


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Importancia de microflora intestinal

  • Digestión final de carbohidratos

  • Fuente de vitaminas (por ej. Vitamina K)

  • Mantenimiento de defensas naturales

    • Integridad de células epiteliales

    • Evitan colonización de bacterias patógenas

    • Influencia sobre sistema inmune local y sistémico


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Efecto de Barrera

  • Relación simbiótica entre microflora y huésped = efecto protector o de barrera

  • Efecto directo

    • Competencia de sustratos

    • Competencia por receptores

    • Establecen medio ambiente restringido

    • Producción de sustancias antimicrobianas


Efecto de barrera55 l.jpg

Efecto de Barrera

  • Efecto indirecto

    • Modula respuestas inmunes

    • Cambios químicos en secreciones biliares y mucosas

    • Estimula peristalsis


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Lactobacilos

  • Estimulan respuesta celular

  • Estimulan síntesis de Ig

  • Aumento Cél. NK y Mf

  • Acelera fagocitosis

  • Aumento IL-1a, IFN-g y TNF-a

  • Suprime IgE vs OVA

  • Protección vs Candida

Capurso. Allergy 2001; 56 Suppl 67: 125-6


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Probioticos

  • Microorganismos vivos digeribles con beneficios extras ademas de los nutricionales.


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Efecto de Probióticos

  • Mejoran digestión de carbohidratos (por ej. Lactosa)

  • Cambio equilibrio y funciones flora intestinal

  • Mantenimiento de integridad enterocitos

  • Regulan motilidad (constipación)

  • Mejoran respuesta a infecciones intestinales (por ej. Rotavirus)


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Probioticos

  • Colonizacion temprana de lactantes con lactobacillus – GG en forma directa o a traves de la lactancia materna reduce desarrollo de Dermatitis atopica 50%

Kalliomaki M. Lancet 2001; 357: 1076-9


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Paganelli. Allergy 2002;52 S72:97

  • Campo de gran interés y potencial terapéutico

  • Riesgos teóricos

  • Efecto indudable en prevención y tratamiento de diarrea

  • Se requieren más estudios controlados para poder recomendar su uso rutinario en niños pequeños y en otras enfermedades


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Controversias en alimentación al seno materno

  • ¿ Evita o retrasa alergia ?

  • Inmunoprotección variable depende de experiencia inmunológica materna

  • Diferencias entre madres alérgicas y no alérgicas


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Citocinas en leche materna

  • Madres alérgicas :

    IL-4 en calostro

    IL-13 en calostro

    IL-5 (quimiotaxis eosinófilos)

    Eosinófilos

    IL-8

    RANTES

Böttcher M. Allergy Clin Immunol 2000; 12(4): 153-160


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Citocinas pro-alérgicas

  • Citocinas presentes en leche de madres alérgicas :

    • ¿ Favorecen alergia en bebés ?

    • Se requieren estudios prospectivos

    • Sugerencia: promover alimentación SM

Böttcher M. Allergy Clin Immunol 2000; 12(4): 153-160

Böttcher MF,Jenmalm MC Clin Exp All 2002,32:159-161


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Fórmula Hipoalergénica

  • Definición

    Fórmula hidrolizada tolerada en 90% de los niños con alergia a proteínas de leche de vaca en estudios doble ciego controlados con placebo.

Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6


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Fórmula altamente hidrolizada

Nutramigen, Alimentum, Profylac, Pregestemil.

  • 95% péptidos < 1500 Daltons

  • < 0.5% con PM > 6,000 D

  • Sabor desagradable

  • Costo elevado

Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6


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Fórmula parcialmente hidrolizada

NAN – HA, Good Start

  • 2 - 18% con PM > 6,000 D

  • PC (+)

  • Unión a IgE específica

  • 50% niños con APLV = reacción

  • Mejor sabor y precio

Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6


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Fórmulas de aminoácidos

Neocate one, Elecare ( < 12m) Pepti Jr, Vivonex ( > 12m)

  • No formación de péptidos

  • No estimulan sistema inmunológico

Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6


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Fórmulas de Soya

Nursoy, Isomil, Pro Sobee

  • No recomendadas en Prevención Primaria

  • Reacción cruzada hasta 60%

  • Gastroenteropatía no IgE

Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6


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Niños de Mayor Riesgo

  • Lactante con sibilancias recurrentes asociadas a IVAS con IgE elevada y eczema Intervención temprana

Zeiger. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:s70-86


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Dx Temprano

  • Niños con riesgo elevado :

    • IgE in vivo /in vitro para Huevo, Leche y Cacahuate a los 4m y a los 12 m

    • PC a aeroalergenos cada año

Zeiger. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:s70-86


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Reflexion

  • Si en cualquier momento siente una ola de aprecio o gratitud conviertala en acción.

Blane Lee. El Principio del Poder.


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Gracias


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