Encefalites Virais ADEM

1. Encefalites ViraisADEM Isabel Cristina Leal Firmino – R2 Pediatria Orientador: Dr. Bruno Vaz Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 7/6/2010

2. Encefalites virais • Inflamação do parênquima cerebral associada a evidências de disfunção • Abrange 18 a 29% das infecções neurológicas agudas • Epidemiologicamente em transição pelo aumento do número de pacientes imunocomprometidos • O avanço nos exames de imagem e moleculares, na terapia antiviral e imunomoduladora e medidas neuroprotetoras vem mudando o desfecho dessas doenças.

3. Patogênese • Lesão neurológica causada por: • Destruição por multiplicação ativa dos vírus • Reação do hospedeiro aos antígenos virais • Cortes do tecido cerebral caracterizam-se por: • Congestão meníngea • Infiltrado linfocitário e plasmocitário • Necrose tecidual perivascular • Degradação de mielina • Ruptura neuronal

4. Apresentação Clínica • Sintomas sistêmicos • Febre, náuseas e vômitos, cefaléia, irritabilidade, exantema • Sinais e sintomas neurológicos: • Focal: déficit motor (envolvimento do córtex e trato piramidal), afasia (hemisfério temporal esquerdo e frontal), alteração comportamental, déficit visual (temporal, parietal e occipital), alteração da função de pares cranianos. • Difusa: alteração do nível de consciência, convulsão, sinais de hipertensão intracraniana

5. Encefalite Herpética • Mais frequente diagnóstico de encefalite viral aguda • Aproximadamente 95% causadas pelo HSV-1 • Em neonatos maior frequência de HSV-2 • 75% dos casos nos adultos são resultado de infecção recorrente • Acomete córtex cerebral, especialmente lobo temporal • Mortalidade chega a 80% nos não tratados • Pode causar sequelas graves e incapacitantes

6. Encefalite Herpética • Quadro clínico • Anosmia • Febre • Fotofobia • Alteração de comportamento e fala • Ataxia • Tremores • Hemiparesia • Amnésia • Distúrbio do sono • Incontinência urinária

7. Encefalite Herpética • Quadro clínico • Edema e hemorragia de lobo temporal pode levar a coma e parada respiratória em 24h • Trismo, anartria, dificuldade para mastigação e deglutição são características de síndrome de dano cortical • Fenômeno pós infeccioso ou lesão recrudescente pode levar a deterioração mental importante, incluindo encefalopatia e alterações hipercinéticas • Episódios de recorrência pelo vírus ou encefalite pós infecciosa imunomediada.

8. Encefalite Herpética • Diagnóstico • LCR • Raramente é normal • Alterações chegam até 2.000 cel/mm3 • Glicose baixa em 25% dos pacientes • Proteinorraquia se eleva a medida que ocorre dano cerebral • Hemácias em 75 a 85% pela natureza hemorrágica da lesão • PCR tem sensibilidade e especificidade de 95%, útil até nas infecções leves • EEG • Descargas epileptiformes unilaterais, paroxísticas • Atividade bilateral é sinal de mau prognóstico

9. Encefalite Herpética • Diagnóstico • Ressonância magnética • Mostra áreas de lesão em 90% dos casos já nos primeiros dias de doença • PET não mostra superioridade quando comparado a RNM para diagnóstico de encefalite herpética • Tomografia computadorizada • Normal nos primeiros dias • Áreas de baixa densidade e mais contrastadas em região temporal, edema e hemorragia focal • Biópsia cerebral • Positiva em 33 a 55% quanto ao isolamento viral • Achados sugestivos como aspecto hemorrágico, inclusões eosinofílicas intranucleares • Pesquisa de antígeno e anticorpo

10. Encefalite Herpética • Tratamento • Aciclovir • Droga de escolha • Iniciada prontamente após suspeita diagnóstica • Diminuição de mortalidadede 70 para 20% e sequelas • 10 a 30 mg/Kg/dia 8/8h por 14 a 21dias • A reativação dos sintomas após terapia adequada pode ocorrer , sendo usado valaciclovir oral por 3 meses • Foscarnet pode ser usado em casos de resistência em pacientes imunossuprimidos

11. Vírus Varicela Zoster • Pode causar infecção no SNC concomitante com o quadro de varicela • Causa rara e encefalite mas pode ocorrer em imunodeprimidos e crianças • Promove vasculopatia nas artérias cerebrais • Sintomas mais comuns: • Febre • Vômitos • Ataxia cerebelar

12. Vírus Varicela Zoster • O diagnóstico é baseado na história clínica – paciente com sintomas de encefalite que tem ou teve poucas semanas antes um quadro de varicela ou herpes zoster. • RNM mostra múltiplos pequenos infartos, mas não é achado específico • TC pode ser normal • Exames sorológicos e PCR • Não há evidências clínicas quanto ao tratamento • Aciclovir EV por 10 dias em imunodeprimidos • Corticoterapia para reduzir edema cerebral

13. Arbovírus • Agentes oriundos dos artrópodes. Vetores mais comuns são o mosquito e o carrapato • Alguns arbovírus causadores de encefalites são • Vírus do Oeste do Nilo • Vírus das encefalites de Saint Louis e da Califórnia (3 casos registrados no Brasil) • Podem ser transmitidos por transfusão sanguínea, transplante de órgãos ou verticalmente • Sintomas inespecíficos e a maioria das crianças são assintomáticas

14. Arbovírus - Dengue • Recentemente tem sido descrito casos de dengue com envolvimento de SNC • Manifesta-se como um quadro de confusão mental associado a infecção aguda • Não se sabe ao certo se ocorre por: • Alteração metabólica • Dano tecidual imunomediado • Invasão tecidual pelo vírus • Diagnóstico sorológico • Tratamento inespecífico e de suporte (controle de hipertensão intracraniana) • Bom prognóstico

15. Encefalite por Enterovírus • Mais associados a meningite mas pode causar encefalite focal ou difusa • Quadro de infecção viral sistêmica como rash e diarréia associado a alteração neurológica • Diagnóstico confirmado por PCR • Coxsackie vírus B5 • Echovírus 18, 6 e 30 (mais comum no Brasil) • O tratamento se baseia no controle e intervenção dos sintomas

16. Encefalite por Citomegalovírus • O CMV está associado a infecção oportunista do SNC e periférico • Apresenta duas formas de acometimento: • Ventriculoencefalite – início abrupto com confusão mental progressiva e letargia. • Nódulos microgliais e necrose do parênquima cerebral – forma lentamente progressiva • Achados radiológicos inespecíficos e incluem ventriculite, hidrocefalia e raramente lesão com efeito de massa.

17. Encefalite por Citomegalovírus • Diagnóstico por cultura viral ou PCR • Tratamento: • Ganciclovir • Foscarnet • Em pacientes com AIDS há proposta de terapia antiviral para prevenção de CMV quando CD4 menor 100 cel/mm3

18. Outras causas • Caxumba • Quadro leve • Surdez por lesão do VIII para como sequela • Vírus respiratório • Adenovírus • Influenza • Parainfluenza • Sarampo • Rubéola • Raiva • HIV

19. Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) • Doença desmielinizante monofásica imunomediada • Pode ocorrer após • Imunização : varíola, sarampo, caxumba, rubéola, influenza, raiva • Infecções: sarampo, rubéola (1:500), varicela(1:10.000), herpes zoster, caxumba, Mycoplasma pneumoniae, IVAS • Não é necessário documentação de doença prévia para o diagnóstico

20. Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) • Maior mortalidade e sequelas neurológicas quando associado varicela e rubeola • Mortalidade de 25% • Sequelas em até 40% dos casos • Idade média de acometimento em torno de 7 anos. • 3% dos casos relatados são em adultos

21. Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) • Patogenia • Resposta inflamatória imuno-mediada provocada pela infecção por um vírus, vacina ou outro agente infeccioso • Desmielinização com infiltração de linfócitos e macrófagos • Edema perivascular • Segue com fibrose subjacente a lesão • Mimetismo molecular – semelhança entre proteína da mielina e antígenos dos patogenos envolvidos • O mecanismo exato que causa a morte dos oligodendrócitos no ADEM ainda não são conhecidos • Acomete substância branca, cerebelo, tronco cerebral e medula espinhal

22. Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) • Manifestações clínicas podem ocorre 4 a 21 dias após fator desencadeante • Caracteriza-se por • Febre, mialgia, náuseas, vômitos • Fraqueza motora (94%) • Convulsão (25%) • Ataxia • Meningismo • Cefaléia • Delírio • Coma • Sinais neurológicos focais (hemiparesia, paralisia de pares cranianos)

23. Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) • A completa recuperação pode ocorrer em poucos dias • Alterações sensoriais e neurite óptica podem ocorrer mais em adultos • Casos de doença recorrente já foram descritos • Leucoencefalite hemorrágica aguda é uma variante fatal

24. Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) • Diagnóstico • LCR: pleiocitose linfocítica, algumas vezes monocítica no início do quadro, proteína elevada, glicose normal • EEG: alterações inespecíficas. Não é recomendado como rotina pela baixa especificidade e sensibilidade • TC: normal nos primeiros 5 a 14 dias de doença • RNM: hipersinal em T2 das lesões multifocais disseminadas na substância branca, núcleos da base, tálamo e tronco encefálico compatíveis com edema, desmielinização e inflamação. Realce com gadolínio. • Alteração de corpo caloso em RNM sugere EM.

25. Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) • Diagnóstico diferencial • Esclerose múltipla (primeiro episódio) – crianças com mais de 10 anos, sinais focais sem encefalopatia grave, surgimento de novas lesões após quadro inicial. Doença distinta ou variante de EM??? • Síndromes genéticas de ativação de macrófagos • Leucoencefalopatia multifocal • Leucodistrofia

26. Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) • Tratamento • Corticoterapia endovenosa em altas doses • Metilprednisolona 30mg/Kg/d até o máximo de 1g/dia 3 a 5 dias • Seguido de prednisolona VO 1mg/Kg/dia por 10 dias • Diminui duração dos sintomas e progressão da doença • Imunoglobulina • Neutraliza anticorpos circulantes contra mielina • Diminui citocinas pró-inflamatórias • Recuperação sem sequelas em torno de 70% dos casos.

27. Suspeita de encefalite na emergência: o que fazer?

28. Suspeita clínica de encefalite • Encefalite viral aguda ou pós-infecciosa usualmente apresenta cefaléia e alteração do nível de consciência • Avaliar história de rash cutâneo, febre, diarréia, infecção respiratória e informações epidemiológicas • Afastar outras doenças como infecção fúngica e bacteriana, tumores, doenças vasculares e metabólicas

29. Suspeita clínica de encefalite • Solicitar: • Hemograma completo • Eletrólitos • Uréia e creatinina • Hemocultura • Sorologias de acordo com a suspeita clínica

30. Fonte: Acute Viral Encephalitis in Brazil; BJID 2009

31. Suspeita clínica de encefalite • Feito exames laboratorias, segue-se com exames de imagem • TC e RNM mostram imagens não específicas na maioria dos casos, porém, quando associadas aos exames laboratoriais e dados clínicos, pode-se estabelecer o diagnóstico

32. Fonte: Acute Viral Encephalitis in Brazil; BJID 2009

33. Suspeita clínica de encefalite Lembrar sempre das encefalites como possibilidade diagnóstica e que a intervenção clínica é essencial para evitar sequelas e um desfecho fatal.