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CRT-P/CRT-D 现状和进展 首都医科大学附属北京安贞医院 柳景华 王韶屏

CRT-P/CRT-D 现状和进展 首都医科大学附属北京安贞医院 柳景华 王韶屏. CRT-P/CRT-D. CRT-P: 心脏再同步治疗 CRT-D: CRT+ 埋藏式心脏转复除颤器. 国内 CRT 治疗现状 CRT 历史和指南更新 提高手术成功率 存在问题. 心衰流行病学. 中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585 万 男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%; 南中国：0.5% 城市人口 :1.1%; 农村人口:0.8%

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CRT-P/CRT-D 现状和进展 首都医科大学附属北京安贞医院 柳景华 王韶屏

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  1. CRT-P/CRT-D现状和进展首都医科大学附属北京安贞医院柳景华 王韶屏

  2. CRT-P/CRT-D • CRT-P:心脏再同步治疗 • CRT-D: CRT+埋藏式心脏转复除颤器

  3. 国内CRT治疗现状 • CRT历史和指南更新 • 提高手术成功率 • 存在问题

  4. 心衰流行病学 • 中国成人患病率为 : 0.9% • 估计中国心衰总人数约为 585万 • 男性 0.7 % ; 女性 1.0% • 北中国：1.4%; 南中国：0.5% • 城市人口:1.1%; 农村人口:0.8% • 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万 中华心血管病杂志 2003 ,31(1)：3-6

  5. QRS Duration (msec) 100 < 90 90 90-120 80 Cumulative Survivor (%) 120-170 170-220 70 > 220 60 120 180 300 360 0 60 240 Days in Trial 心脏不同步对预后的影响 Relative risk of widest QRS group 5x greater than narrowest Gottipaty et al. JACC 1999; 33(2):145A

  6. 心室不同步的发病情况和预后 左室收缩功能下降者中LBBB 常见 宽QRS全因死亡率增加

  7. 30% 舒张性 585百万 CHF 70% NYHA I/II 70% QRS<120ms 70% 收缩性 410万 30% NYHA III/IV 120万 30% QRS>120ms 36万 CRT 70% 没有 AF 24万 CRT 30%有 AF, 12万 双心室起搏 中国CRT 病人数估算 中国共36万患者适合CRT治疗！！！

  8. 历史与现状 欧美和中国CRT-P/CRT-D置入 • 开始的时间 • 欧美1997年开始 • 中国2000年开始 • 目前的状况 • 美国6万例/年，90％为CRT-D • 中国总共1100台，90％以上为CRT-P

  9. 中国多少单位开展CRT？ • 258家医院 • >10例的仅25家 • 多少单位能独立完成？ • 约50家，约70名大夫 • 约208家开展置入的医院需要帮助

  10. CRT置入现状

  11. CRT-D/CRT-P现状

  12. 可能影响增长的因素 • 指南进展和更新较快 • 适应证的掌握过严 • 技术掌握困难，学习曲线时间较长 • 医疗保险对CRT-P/CRT-D的支付能力 • 患者的支付能力

  13. 经济原因 • 费用的影响 • CRT病人的住院费用： • 约10万 • 医保病人约支付8万 • 冠脉支架病人的住院费用： • 平均2个Cypher置入的住院费8万 • 医保病人平均支付约4万 • 而我院约５０％患者为自费，因此两项费用相等 • CRT和支架病人数量比较 • CRT:支架＝1:200

  14. 技术方面 • CRT置入成功率 • CARE-HF96%;COMPANION91% • 中国87－96％ • 与房颤成功率比较 • 房颤成功率70－80％ • CRT>90% • 与房颤消融量比较 • 房颤>400例/年 • CRT<40例/年

  15. 国内CRT治疗现状 • CRT历史和指南更新 • 提高手术成功率 • 存在问题

  16. CRT10年历程 • 2001年FDA根据MIRACLE试验结果批准第一台CRT应用于心功能NYHA Ⅲ-Ⅳ级患者 • 2002年FDA根据CONTACK-CD和MIRACLE试验结果首次批准2台CRT-D应用于于心功能NYHA Ⅲ-Ⅳ级患者 • 2005年ACC/AHA心力衰竭指南更新指出：“对于心功能NYHA Ⅲ-Ⅳ级同时QRS ≥ 120 ms患者，CRT是Ⅰ类推荐” • A “should receive” recommendation

  17. CRT10年历程 • 2008年 EchoCRT 临床试验开始 Trial begun (ongoing in 2012) • QRS < 130 ms，超声心动图显示心脏不同步 • 2010年FDA根据MADIT-CRT试验结果，将CRT适应证扩大到缺血导致的心功能NYHA Ⅰ级患者和所有原因导致的心功能 NYHA Ⅱ级患者 • 2010欧洲心力衰竭指南更新：对心功能NYHA Ⅱ级同时QRS ≥ 150 ms患者，CRTⅠ类推荐 • An “is recommended” recommendation

  18. MADIT-CRT 1820 pts NYHA I-II, QRS≥130, LVEF≤30%: CRT-ICD vs ICD ~40% NYHA II; 10% NYHA III-IV prior to enrollment Moss AJ et al, N Engl J Med 2009;361:1329-38.

  19. CRT10年历程 • 2012年FDA根据REVERSE和RAFT试验结果，再次确定CRT的适应证扩展至心功能 NYHAⅡ级患者 • 2012年HFSA CRT 指南更新松动QRS了宽度标准，对QRS120-149 ms患者也推荐CRT • 2012年ACCF/AHA/HRS器械置入指南更新也放宽了CRT推荐标准，与HFSA类似

  20. REVERSE Trial • 610 pts NYHA Class I-II, QRS ≥120, LVEF ≤40%: • CRT-ON ▲ vs CRT-OFF ● Linde C et al, JACC 2008;52:1834-43

  21. REVERSE Trial • ~96% on ACEi/ARB and BB; ~35% at target BB dose • ~80% NYHA II Linde C et al., JACC 2008;52:1834-43

  22. RAFT Tang AS et al, N Engl J Med 2010;363:2385-95. 1789 pts, NYHA II-III, LVEF ≤30, QRS ≥120 or ≥200 paced: CRT-ICD or ICD

  23. 2012心力衰竭指南更新 New HRS/ AHA/ACCF CRT guidelines: CRT indication in LBBB, wide QRS >150 msec, NYHA Class II-ambulatory IV HF. In Non-LBBB; wider QRS with advanced NYHA (III/IV) is needed for Class II indication. • New 2012 ESC HF guidelines: Expanding aldosterone antagonism indication in NYHA Class II in systolic HF • New HRS/ AHA/ACCF CRT guidelines: CRT indication in LBBB, wide QRS >150 msec, NYHA Class II-ambulatory IV HF. In Non-LBBB; wider QRS with advanced NYHA (III/IV) is needed for Class II indication. • New trials: High versus low dose diuretics ; bolus versus continuous diuretic approaches are comparable • Increase use of percutaneous procedures TAVR(in ESC-HF guidelines), mitra-clip • Increase use of pVADs in HF patients with shock or pre-shock; better hemodynamics, but comparable survival results to IABP use • Increase in long term VAD support use, especially in DT and “Bridge to Candidacy” groups, with non-pulsatile VADs • Awaiting trial results on utility of UF cardiorenal syndrome; results of relaxin in ADHF • Ongoing studies with low dose dopamine in cardiorenal syndrome, new inotropic agents such as cardiac myosin activators in ADHF; renal denervation , PDE-5 inhibitors and neprilysin inhibitor with ARB therapy in HF-PEF; stem cell delivery or neurohormonal blockade for recovery, new durable mini-VADs and others

  24. HRS/ AHA / ACCF 2012 指南更新 Class ILBBB, QRS>150 ms, NYHA II-IV（非卧床）, LVEF < 35 %, 窦律, Class IIA LBBB, QRS 120-150 ms, NYHA II-IV（非卧床）, LVEF < 35 %, 窦律, Non-LBBB, QRS >150msec,NYHA III-IV（非卧床）; 窦律， AF and LVEF <35%，需要起搏 Class IIB: Non LBBB, QRS 120-150ms, NYHA III-IV ; LVEF < 35 %, Non LBBB QRS >150ms and NYHA II; LVEF < 35 %, LVEF < 30 % ,LBBB, QRS >150 ms and NYHA I Class III NYHA I-II, nonLBBB QRS < 150 ms; 或者预期生存<1年 ESC 2012 指南: 心功能NYHA II-IV 级心力衰竭患者，窦律, QRS ≥130ms, LBBB and LVEF ≤30% 预期良好状态生存> 1yr. 无LBBB, 需要QRS ≥150 ms (Class IIa-A) CRT适应证扩大 2012 HRS CRT Guidelines. Tracy C et al. Circulation. 2012;126:1784-1800 Linde C, et al. Randomized trial of CRT in mildly symptomatic HF patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous HF symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843. MADIT-CRT Moss AJ, Hall WJ, et al. CRT for the prevention of HF events. N Engl J Med 2009;361:1329–1338. (15% NYHA class I and 85% NYHA class II, EF < 30 %, QRS>130msec) RRR 34 % in combined end point HFH and death RAFT: Tang AS, et al. CRT for mild-to-moderate HF. N Engl J Med 2010;363: 2385–2395. (80% NYHA class II and 20% NYHA class III, EF<30, QRS>120 msec) 25 % RR in mortality

  25. Patient Selection for CRT in 2012 ? Role of Imaging Imaging necessary for CRT indication ECG is sufficient for CRT indication 100% Mechanical Dysynchrony (% Patient Population) 50% Mean QRS CARE-HF, Companion Patient population EF < 35% 30% Cutoff for benefit in REVERSE, MADIT-CRT, RAFT 80 100 120 160 200 QRS width (ms)

  26. 国内CRT治疗现状 • CRT历史和指南更新 • 提高手术成功率 • 优化药物治疗 • 患者选择 • 左室电极置入 • 存在问题

  27. 优化药物治疗 • 最大限度增加患者耐受力，保障手术安全 • 药物：受体阻滞剂、ACEI或ARB、醛固酮拮抗剂、硝酸酯类、利尿及、强心剂…… • 参考指标：血压、心率、BNP、出入量、体重、肾功能、离子、6分钟步行实验、生活质量评分

  28. HRS/ AHA / ACCF 2012 指南更新 Class ILBBB, QRS>150 ms, NYHA II-IV（非卧床）, LVEF < 35 %, 窦律, Class IIA LBBB, QRS 120-150 ms, NYHA II-IV（非卧床）, LVEF < 35 %, 窦律, Non-LBBB, QRS >150msec,NYHA III-IV（非卧床）; 窦律， AF and LVEF <35%，需要起搏 Class IIB: Non LBBB, QRS 120-150ms, NYHA III-IV ; LVEF < 35 %, Non LBBB QRS >150ms and NYHA II; LVEF < 35 %, LVEF < 30 % ,LBBB, QRS >150 ms and NYHA I Class III NYHA I-II, nonLBBB QRS < 150 ms; 或者预期生存<1年 ESC 2012 指南: 心功能NYHA II-IV 级心力衰竭患者，窦律, QRS ≥130ms, LBBB and LVEF ≤30% 预期良好状态生存> 1yr. 无LBBB, 需要QRS ≥150 ms (Class IIa-A) 患者选择 2012 HRS CRT Guidelines. Tracy C et al. Circulation. 2012;126:1784-1800 Linde C, et al. Randomized trial of CRT in mildly symptomatic HF patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous HF symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843. MADIT-CRT Moss AJ, Hall WJ, et al. CRT for the prevention of HF events. N Engl J Med 2009;361:1329–1338. (15% NYHA class I and 85% NYHA class II, EF < 30 %, QRS>130msec) RRR 34 % in combined end point HFH and death RAFT: Tang AS, et al. CRT for mild-to-moderate HF. N Engl J Med 2010;363: 2385–2395. (80% NYHA class II and 20% NYHA class III, EF<30, QRS>120 msec) 25 % RR in mortality

  29. 置入过程 • 左室电极置入 • 右房电极和右室电极置入 • 测试 • 起搏器置入

  30. 操作难点 • 左室电极置入 • 选择合适的导引鞘 • 超选择性冠状静脉造影 • 充分利用PCI技术：双导丝及保留导丝技术 • 导引鞘深插 • 鞘管内小型号导引导管深插至靶静脉 • 充分利用侧支血管

  31. PCI技术成功置入左室电极 6F JR 4.0导引导管经鞘管深插至侧后静脉，在双导丝支撑下送入左室电极 侧后静脉

  32. 并发症 • 冠状窦或靶静脉血管夹层 • 血管破裂，心脏压塞 • 膈肌刺激 • 心力衰竭恶化 • 恶性心律失常 • 血压下降 • 囊袋血肿 手术失败

  33. 国内CRT治疗现状 • CRT历史和指南更新 • 提高手术成功率 • 存在问题 • 部分患者对CRT之类反应不良 • 优化缺乏标准化方法和标准 • 随访的连续性

  34. CRT超反应/反应/无反应标准 • CRT超反应（CRT-SR）: 6个月时心功能NYHA分级改善，LVEF绝对值≥ 50%，LVED相对降低≥15% • CRT 反应(CRT-CR):6个月时LVED相对降低>15%，LVEF绝对值<50%. • CRT无反应（CRT-NR）：6个月时LVED相对降低<15% Patricia Reant, et al. Am J CaIdiol，2010，105：1327-1335．

  35. CRT无反应预测因素 • 术前QRS形态和宽度 • 术后与术前QRS宽度变化 • 基础心脏病病因 • 电极置入部位

  36. 1: 临床评价: 心功能NYHAⅡ- IV 2: ECG: QRS ≥120 msecs, PR ≥210ms 3: Echo: LVEF ≤35%, 功能性二尖瓣关闭不全，侧后壁没有瘢痕 4: TDI: 左右室之间或左室不同阶段间不同步 5:左室电极置入理想部位-运动最延迟的节段

  37. 优化 • 优化PV间期——改善房室不同步 • 优化VV间期 • 改善左右室不同步 • 改善左室内不同节段不同步

  38. PR间期延长的病理生理 • 舒张晚期二尖瓣关闭不全 • ↓前负荷 ↓ 30%心排血量

  39. AV间期的优化 • Ritter 方法 • 主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI） • 二尖瓣血流的速度时间积分 (EA VTI) • 舒张充盈时间 (EA 时间)

  40. 左右室之间/左室内不同步 • ↓ LV dP/dt (心室收缩力) • 延长二尖瓣关闭不全时间 • 室间隔反常运动 • ↓ 心室充盈

  41. VV间期的优化 • 程控仪一键优化 • QRS宽度 • 主动脉或左室流出道速度时间积分 • （VTI） • 组织多普勒评价心室功能或同步性 • 有创的方法：左室dP/dtmax

  42. 随访的连续性 • 术后1、3、6、12个月随访 • 之后每年随访1次 • 定期随访，及早发现问题，解决问题 • 左室失夺获 • 房性心律失常 • 室性心律失常 • 未纠正的心肌缺血

  43. 再同步治疗的发放情况 • 目标: • 心室起搏>90% (Quick Look界面) • 心室感知事件（VSE） 0% • 原因（如果没有达到上述目标）: • 房颤 • 通过心房高频时的心室频率直方图进行分析 • 程控参数是否合适 (UTR, AV, PVARP, IVRP) • 较低的上限跟踪频率 • 太长的AV间期 • 太长的PVARP • 太短的心室间不应期（IVRP） • 分析方法： • 通过存储的心房高频时的心室频率直方图进行分析 • 通过存储的心室感知事件进行分析 • 通过存储的心室率直方图进行分析

  44. 随访中的药物优化 • 治疗心力衰竭药物优化： • 目标剂量受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂。 • 利尿剂、扩血管和强心药物。 • 治疗心律失常药物优化（阵发心房颤动、频发室性期前收缩）：保证双室起搏百分比（>90%）。 • 原发心血管疾病治疗：如控制心肌缺血、控制高血压、糖尿病等。

  45. 避免阳极夺获 • 当起搏器设置为LVtip，RVring时，有可能发生右室的阳极刺激。 • 如果要使左室先于右室起搏，就要保证不发生右室阳极的夺获。 • 相反，如果要使右室先于左室起搏，右室阳极的刺激就不会成问题，因为左室刺激时，右室处于不应期。 • 把LV-RV间期程控在20ms之内可以减少左室夺获位于心室易损期的机会。

  46. 跨越：是一个综合的过程 • 对学术进展的了解 • 对适应证的掌握 • 对技术的掌握 • 具体措施的实施 • 幻想和理想的平衡 • 对付出的承认

  47. CRT-D/CRT-D • 结合电生理、起搏、PTCA技艺。 • 科技与经验的完美体现。

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