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PCI 患者围术期的抗血小板治疗

PCI 患者围术期的抗血小板治疗. 武警浙江总队医院心血管内科 赵新国. 血栓形成与血小板活化密切相关. 抗血小板治疗是 ACS 二级预防的基本措施. 动脉粥样硬化血栓形成（ AT ）： 动脉粥样硬化（ AS ）斑块上形成的血栓. Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671. Pathophysiology of ACS. 虽然 STEMI 的院内死亡率较高 但 NSTEMI 长期危险与 STEMI 相当. STEMI 与 NSTEMI 比较的 1 年累积死亡率. 生存率.

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PCI 患者围术期的抗血小板治疗

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Presentation Transcript

  1. PCI患者围术期的抗血小板治疗 武警浙江总队医院心血管内科 赵新国

  2. 血栓形成与血小板活化密切相关 抗血小板治疗是ACS二级预防的基本措施

  3. 动脉粥样硬化血栓形成（AT）： 动脉粥样硬化（AS）斑块上形成的血栓 Adaptedfrom Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.

  4. Pathophysiology of ACS

  5. 虽然STEMI的院内死亡率较高但NSTEMI长期危险与STEMI相当虽然STEMI的院内死亡率较高但NSTEMI长期危险与STEMI相当 STEMI与NSTEMI比较的 1 年累积死亡率 生存率 NSTEMI STEMI 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ACS后的时间（月） Courtesy A Gitt

  6. 波立维 C ADP ADP GPllb/llla (纤维蛋白原受体) TXA 激活 2 COX ASA TXA 2 抗血小板制剂作用模式¹ COX (环氧化酶) ADP (二磷酸腺苷) TXA2 (血栓素A2) 1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.

  7. NSTE-ACS的治疗： • 抗缺血药物 • 抗凝药物 • 抗血小板药物 • 阿司匹林 • 氯吡格雷 • 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 • 血运重建

  8. 0 0.5 1.0 1.5 2.0 ATC荟萃分析阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益 危险降低％ 危险比（可信区间） 阿司匹林 vs. 对照组 46% 不稳定心绞痛 53% 冠状动脉血运重建 P<0.0001 33% 稳定型心绞痛 37% 总体 有利于阿司匹林 有利于对照组 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86

  9. 阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 –中国专家共识 急性冠脉综合征 阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后 100mg/d（75-150mg/d）长期应用。 慢性稳定型心绞痛、既往心肌梗死 阿司匹林 100mg/d（75-150 mg/d），长期应用 阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 －2005 中国专家共识

  10. 阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 –中国专家共识 择期PCI 建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d 术后阿司匹林100－300 mg/d继续长期服用 冠状动脉旁路移植术 建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始 口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），长期服用 阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 －2005 中国专家共识

  11. 氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生率氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生率 CURE研究：12,563 例病人 RRR 20%, p<0.001 0.14 安慰剂 (11.4%) 0.12 0.10 氯吡格雷 (9.3%) 0.08 死亡、心梗和卒中 0.06 0.04 0.02 0.0 0 3 6 9 12 随访时间 （月） 所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗 NEJM 2001; 345: 494

  12. 3.5% 提前15-24 小时给予负荷剂量 PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 无波立维预处理 8.3% 7.9% 38.6 % RRR p = 0.05 提前3-6小时给予负荷剂量 5.8% 提前6-24 小时给予负荷剂量 58.8 % RRR p = 0.0028 死亡/心梗/UTVR(%) 0 7 14 21 28 随机化后天数 Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 – 2420, JACC 2006; 47:939-943 UTVR: 紧急目标血管血运重建

  13. PCI围手术期抗栓治疗的标准方案 • ESC推荐稳定冠心病拟行PCI患者，至少术前6小时服用负荷量300mg，STEMI直接PCI、NSTE-ACS即刻PCI立即口服负荷量600mg； • ACC/AHA/SCAI推荐在PCI术前或PCI开始时，给予600mg负荷量，对术前12-24小时内接受了溶栓治疗者，可给予300mg负荷量； • 我国指南建议术前6小时或更早服用者可给予300mg负荷量。

  14. PCI前氯吡格雷负荷量是否应该更多？ 国外一项荟萃分析表明，氯吡格雷600mg负荷量与300mg相比，可显著降低30d死亡和MI风险50%，并不显著增加出血风险。 • 但ISAR-REACT研究表明600mg氯吡格雷负荷量与阿昔单抗合用增加出血风险，提示高剂量的氯吡格雷（600mg以上）与其他抗凝血药物合用时要小心出血并发症。 • RELOAD研究将氯吡格雷剂量提高到900mg，实验室指标显示了更强的抗血小板聚集作用，没有增加出血事件发生率，但临床获益并未增加。

  15. 50 5 mmol/L ADP 900 mg * * 600 mg 40 * * * 300 mg 30 血小板聚集抑制率 (%) * 20 10 *p<0.05 vs 300 mg 0 0 1 2 3 4 5 6 时间 (小时) 高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用 并且更迅速抑制血小板聚集 103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗 600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率 Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8

  16. 14% 12% 12% p = 0.041 10% 8% 6% 4% 4% 2% 0% 600mg 300mg 高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率ARMYDA-2 Trial • 255例SA / NSTE-ACAS病人，随机分组， PCI 术前4-8小时分别给300mg 或600mg 氯吡格雷负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建， 死亡、心梗及靶血管血运重建% Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106

  17. 长期服用氯吡格雷的患者PCI术前加服负荷量有必要吗？ • ARMYDA-4研究是一项长期（至少10天以上）服用氯吡格雷患者PCI术前再次负荷量能否改善预后的多中心、前瞻性、双盲对照研究，共纳入464例患者，结果表明对于长期服用氯吡格雷患者，PCI术前再次服用负荷量不能进一步增加获益，但也不增加出血并发症。

  18. 氯吡格雷负荷量给予时机 • ARMYDA-5研究入选438例稳定冠心病和NSTE-ACS患者，随机于术前4-8小时或PCI术前即刻接受氯吡格雷600mg，结果两组30dMACE发生率、出血事件和心肌酶升高的比列并无差异。

  19. 低危患者冠脉造影前如何使用氯吡格雷？ • Pregue-8研究将1028例稳定心绞痛患者分为两组，一组于造影前6小时以上服用600mg氯吡格雷，另一组仅对需行PCI的患者在造影后服用600mg负荷量，观察两组术后7天死亡率、围手术期MI、卒中及再次介入治疗的发生率，结果上述指标两组间无差异，但在冠脉造影前给予氯吡格雷600mg负荷量会增加出血风险。

  20. DES后的双联抗血小板治疗 • DES后迟发支架内血栓是目前广泛关注的问题，发生的因素很多，包括患者因素（老年、糖尿病、肾功能衰竭）、病变特点（分支病变）和介入技术（支架贴壁不良）等方面，但过早停用双联抗血小板药物是支架内迟发血栓最好的预测指标。

  21. CURE试验中停止服用试验药物的患者分析停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失CURE试验中停止服用试验药物的患者分析停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失 氯吡格雷 安慰剂 氯吡格雷 安慰剂 - 氯吡格雷组的患者平均用药时间为3个月 Bertrand. In press.

  22. 停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血栓的主要原因停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血栓的主要原因 Bern – Rotterdam队列研究：血管造影的药物支架血栓 发生支架血栓患者中抗血小板药物使用状况 P<0.0001 Daemen J, Wenaweser P et al, Lancet 2007 369: 667–78

  23. 死亡率 药物洗脱支架 裸金属支架 使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷 使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷 5.3% • 3.3% • RRR 62% • （p=0.03) 累计事件率 2.0% 月 药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益 DES + 氯吡格雷>6个月(n=637)，： DES + 氯吡格雷< 6个月(n=579) Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)

  24. 抗血小板药物抵抗 • 即使按指南进行标准的抗血小板治疗，仍有10%左右的患者发生血栓事件，提示血小板治疗的反应性存在个体差异，低反应或无反应者血小板集聚和活化得不到充分抑制，该类患者发生临床事件的风险显著增高。在更加强效安全的抗血小板药物问世之前，强化抗栓治疗可能是最有效的方法。

  25. 增加氯吡格雷剂量 • Bonello医师以血管舒张剂刺激磷酸蛋白（VASP）≥50%作为氯吡格雷抵抗的指标将PCI患者分组（162例），VASP指导组通过每24小时增加一次负荷量（600mg）直至VASP达到要求，结果该组无一例发生MACE，而对照组发生8例，两组均无严重出血事件，Paganelli医师也发表了类似研究（429例），上述研究表明以血小板功能检测为指导的个体化抗血小板治疗安全有效。

  26. 增加氯吡格雷维持量 • 氯吡格雷75mg/d是各国普遍采用的临床常规维持剂量，是基于正常人群研究得出的剂量-疗效平衡点，对于ACS患者、糖尿病等高危患者可能并不合适。VASP-02研究入选153例PCI患者，随即接受150mg/d或75mg/d氯吡格雷维持量治疗4周，结果发现两组氯吡格雷抵抗的比例为8.6%：33.7%；此后对75mg/d组氯吡格雷反应不佳的再行150mg/d维持2周，其中64.5%的患者转变为治疗敏感。

  27. 联合作用机制不同的药物 • 欧洲10个心脏中心采用床旁血小板功能检测仪从1277例选择性PCI中筛选出93例阿司匹林抵抗、147例氯吡格雷抵抗及23例双抵抗患者，在常规双联抗血小板治疗基础上随机接受替罗非班或安慰剂，结果替罗非班组术后30天MACE有明显下降； • ACCEL-RESISTANCE研究入选60例实验室诊断为氯吡格雷抵抗患者，随机接受150mg/d氯吡格雷或三联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）治疗，结果三联治疗组进一步抑制血小板集聚的作用更明显。

  28. 关于GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 • 用于ACS显示出良好疗效。 • 用于STEMI最佳给药途径需进一步研究。 • 和高负荷剂量氯吡格雷合用出血风险可能增加。 • 和溶栓剂合用增加出血风险。 • 国内只有替罗非班，既往研究多用于NSTEACS。

  29. 谢 谢！

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