Wstrząs

1. Wstrząs Małgorzata Myć Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

2. Wstrząs: Stan patologiczny, wiodący do załamania przepływu tkankowego, prowadzący do niewystarczającego odżywienia komórek, dostarczania tlenu i usuwania produktów przemiany materii. Jest to patologia na poziomie mikrokrążenia i komórki

3. Na wydolność układu krążenia składa się: • wydolność serca jako pompy • objętość krwi krążącej, • opór naczyń obwodowych

4. Rzut serca = częstość x objętość wyrzutowa • Ciśnienie tętnicze = rzut serca x całkowity opór obwodowy • Ciśnienie tętnicze = częstość x objętość wyrzutowa x całkowity opór obwodowy

5. Średnie ciśnienie tętnicze RRśr = (RRsk + 2 x RRroz) / 3 RRśr w dużych tętnicach wynosi 55 mmHg, RRśr w tętniczkach wynosi 33 mmHg, RRśr w naczyniach włosowatych wynosi 25 mmHg.

6. Homeostaza Dla ustoju najważniejsze jest zachowanie wolemii DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2

7. Podział wstrząsu w zależności od przyczyny: • hipowolemiczny, • kardiogenny, • neuropochodny, • anafilaktyczny, • septyczny.

8. Najczęstsze przyczyny wstrząsu hipodynamicznego: • krwotok, uraz - masywna utrata krwi, • skazy krwotoczne - utrata krwi z powodu zaburzeń krepnięcia • oparzenie - utrata osocza • niedrożność, przetoki - utrata płynów elektrolitowych, • zapalenie otrzewnej - przesunięcie płynów do przestrzeni trzeciej.

9. Patofizjologia wstrząsu Obniżenie powrotu żylnego Obniżenie ciśnienia tętniczego Obniżenie przepływu przez wątrobę, nerki, płuca i przepływu tkankowego Obniżenie kurczliwości serca Kwasica komórkowa Uwolnienie enzymów proteolitycznych z komórek Zgon Wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Uszkodzenie narządów Uszkodzenie mikrokrążenia

10. Wstrząs prowadzi do: • spadku pojemności wyrzutowej serca, • spadku ciśnienia krwi, • centralizacji przepływu krwi, • hipoksji z kwasicą metaboliczną, • rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. • śmierci

11. Rozmieszczenie wody w poszczególnych przestrzeniach wodnych Tkanki nieuwodnione 40-46% Woda całkowita 60% Przestrzeń śródkomórkowa 40% Przestrzeń pozakomórkowa 20% Przestrzeń pozakomórkowa i pozanaczyniowa15% Przestrzeń śródnaczyniowa 5% Trzecia przestrzeń <2-3%

12. Pierwsze 10 kg masy ciała 100 ml/kg Następne 10 kg masy ciała 50 ml/kg Na każdy następny kilogram 20 ml/g Dobowe zapotrzebowanie na wodę Przy założeniu, że: utrata poprzez parowanie w warunkach fizjologicznych wynosi: 15 x masa ciała = ilość (w ml) wody utraconej drogą perspiratio insensibilis

13. W przypadku gorączki należy dodać: ok. 500 ml na każdy oC > 37o Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą przez uszkodzoną skórę: utrata (ml/h) = (25+powierzchnia oparzenia w %)xBSA(m2 ) Chorym z niedrożnością należy uzupełnić utratę wynikającą z przechodzenia wody do “trzeciej przestrzeni”, uwzględniając skład jonowy traconych płynów.

14. Niedostrzegalna utrata wody podczas operacji (ml/h) Operacje ortopedyczne150-200 Operacje brzuszne250-350 Duże operacje brzuszne450-500 Operacje na kl.piersiowej450-500

15. objętość Na K Cl HCO3 1500 10-15 15-20 10-40 2-10 ślina sok żołądkowy 2500 20-90 5-15 20-150 - żółć 500 130-155 4-8 80-110 25-40 Sok trzustkowy 110-150 70-110 3-10 40-90 700 Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowego

16. objętość Na K Cl HCO3 130-140 4 115-120 10-15 Jelito czcze Jelito kręte 130-140 6 60-70 40-50 3 0 0 0 Jelito grube 30-40 80-90 10-15 25-35 Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowego

17. Wchłanianie wody Jelito cienkie 6/7 Jelito grube 1/7 Jelito czcze 2/3 Jelito kręte 1/3 Wchłanianie w jelicie

18. Reakcja obronna organizmu • centralizacja krążenia, • przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej, • uruchomienie mechanizmów chroniących przed dalszą utratą krwi,

19. Patofizjologia wstrząsu anastomoza żyłka tętniczka Mikrokrążenie

20. Wstrząs krwotoczny Odpowiedź ustroju na krwotok zależy od: • Objętości traconej krwi • Szybkości utraty • Wieku chorego • Stanu zdrowia chorego

21. Reakcja organizmu na umiarkowany krwotok Płyn między- komór- kowy Produk- cja erytro- cytów Uzupeł- nienie osocza Retencja Na Osocze krwinki Ostry krwotok Wg. Marino

22. Wstrząs krwotoczny Odpowiedź ustroju na krwotok jest dwufazowa: • Faza krwotoku kompensowanego tachykardia;zwiększenie oporu naczyń systemowych i utrzymane ciśnienie tętnicze • Faza dekompensacji hipotensja tętniczą i bradykardia

23. Objawy kliniczne - monitorowanie • Wygląd i zachowanie chorego (bladość powłok, skóra zimna, lepka, często spocona, chory odczuwa zimno, jest pobudzony, splątany, nieprzytomny) • Wzrost różnicy temperatur (temperatura ośrodkowa - obwodowa >10-15 C ) norma - 5C • Tętno (tachykardia)

24. Objawy kliniczne - monitorowanie c.d • Ciśnienie krwi - amplituda między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym • EKG • Diureza godzinowa • Wskaźnik Allgowera(tętno:ciśnienie skurczowe) Wskaźnik Utrata objętości (%) Warunki prawidłowe 0,5 0 Wstrząs zagrażający 1,0 20-30 Wstrząs rozwinięty 1,5 30-50

25. Ośrodkowe ciśnienie żylne • Jest to ciśnienie mierzone w żyle głównej górnej 2 cm powyżej prawego przedsionka • istotna jest dynamika zmian ocż dla danego pacjenta, wartości prawidłowe 1-10 mm Hg • 1 mm Hg = 1,36 cm H2O

26. Ośrodkowe ciśnienie żylne • Jest to ciśnienie napełniania prawej komory, świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca • dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy wady serca) • ocż zależy od podatności naczyń i ciśnienia w klatce piersiowej, ocż nie odzwierciedla absolutnej ilości krwi krążącej • Przyczyną obniżonego ocż jest najczęściej hipowolemia

27. Czy pacjent jest w hipowolemii?Próba Williamsa (reguła 2-5) Wyjściowa wartość ocż Ilość płynu podanego w 10 min Po 5 min 8 cm H2O 200 ml powtórzyć pomiar 8 - 14 100 ml powtórzyć pomiar > 14 50 ml powtórzyć pomiar Jeżeli ocż wzrośnie o 5 cm H2O  ograniczyć przetoczenie płynów, jeżeli o 2-3 cm  toczyć dalej

28. Reguła Weila • Jakiej wartości ocż nie należy przekraczać nawadniając chorego z hipoalbuminemią? • Max OCŻ = Alb g% x 4,2

29. Objawy kliniczne - monitorowanie c.d. • Badania dodatkowe

30. Intensywne postępowanie we wstrząsie • Usunięcie przyczyny wstrząsu • Uzupełnienie objętości krwi krążącej • Prawidłowy przepływ przez mikrokrążenie • Zapobieganie niewydolności oddechowej lub leczenie, jeżeli już wystąpiła

31. Intensywne postępowanie we wstrząsie c.d. • Poprawa rzutu serca • Zapewnienie prawidłowej perfuzji nerkowej • Profilaktyka i leczenie zaburzeń w układzie krzepnięcia • Leczenie bólu • Antybiotykoterapia • Zwalczanie kwasicy metabolicznej

32. Wstrząs krwotoczny – leczenie Utrata (ml) Postępowanie 500-750 krystaloiduy, skrzyżować krew 750-1000 przetoczyć HES albo żelatynę 1000-1500 przetoczyć wyjściowo HES albo żelatynę, przetoczyć krew po skrzyżowaniu w stosunku 1:2 1500-2000 przywrócić jak najszybciej objętość krwi- stosunek krwi do płynów 1:1 Ponad 2000 można toczyć krew jednoimienną bez krzyżówki

33. Wstrząs krwotoczny – leczenie • Pamiętaj o regule 2-5 • Optymalny Ht= 33% , Hb= 11g%

34. Płynoterapia we wstrząsie • We wstrząsie hipowolemicznym stosujemy krystaloidy, czyli płyny zawierające sód, koloidy, preparaty krwiodochodne, hipertoniczne roztwory NaCl • Roztwory bezelektrolitowe - 5% glukoza łatwo przechodzą przez wszystkie przedziały płynowe, nie nadają się do uzupełniania hipowolemii, stosowane w odwodnieniu, kiedy utrata wody przewyższa utratę elektrolitów

35. Krystaloidy 0,9% NaCl ; PWE ; Pł.żołądkowy; Pł.Ringera • podstawowe płyny w wyrównywaniu hipowolemii • osmolarność 270 - 300 mOsm/l,skład zbliżony do płynu śródmiąższowego, pH-7,4 • są płynami z wyboru w początkowej fazie wyrównywania niedoborów lub przy utracie krwi nie przekraczającej 20% • należy przetoczyć objętość równą 4 x utrata

36. Ht 45% Ht 45% Ht 27% Ht 45% Ostry krwotok po 1h 0,9%NaCl Pełna krew Ostra utrata krwi i wpływ leczenia osocze krwinki Wg. Marino

37. Krystaloidy - wady • Nie przenoszą tlenu • mogą spowodować obrzęki (nie wiążą wody, a rozcieńczają białka) • utrzymują się krótko w krążeniu(do 4 h)

38. Roztwory koloidowe • Płyny o dużej masie cząsteczkowej • utrzymują się długo w łożysku naczyniowym • wiążą wodę

39. Naturalny roztwór koloidowy - albumina ludzka • Utrzymuje się w łożysku naczyniowym • wiąże wodę • wiąże toksyny • jest białkiem transportowym dla wielu hormonów, leków • jest preparatem krwiopochodnym (ryzyko zakażenia chorobami wirusowymi, wysoka cena)

40. Roztwory koloidowe - dekstrany Dekstran 10% 40 tys • zwiększa rzut serca(zwiększa objętość śródnaczyniową 2:1) • po 12 h w ustroju pozostaje 20-40% • zmniejsza lepkość krwi • zmniejsza agregację i adhezję płytek • korzystnie działa na mikrokrążenie dawka 1-1,5 g/kg m.c.

41. Roztwory koloidowe - dekstrany Dekstran 6% 70 tys • zwiększa rzut serca(zwiększa objętość śródnaczyniową 1:1) • po 12 h w ustroju pozostaje 60-70% • zmniejsza lepkość krwi • zmniejsza agregację i adhezję płytek • korzystnie działa na mikrokrążenie • wskazany we wstrząsie hipowolemicznym i w profilaktyce p/zakrzepowej dawka 2g/kg m.c.

42. Dekstrany - działanie uboczne • wstrząs anafilaktyczny(reakcja krzyżowa z antygenem polisacharydowym bakterii), śmiertelność 1/4500-3200 przetoczeń zapobieganie - podanie haptenu-PROMITEN(20 ml),bezpośrednio przed przetoczeniem. • alergie • niewydolność nerek • krwawienia (zmniejszają aktywność cz.VIII) • Obecność dekstranu we krwi może utrudniać wykonanie próby krzyżowej

43. Preparaty hydroksyetylowanej skrobi Preparat m.cz. przyrost czas działania dawka objętości g/kg Plasmasteril 450tys 1:1 4-8h 1,2 6% HAES 200tys 1:1 2-4h 1,2 10% HAES 200tys 1:1,3 2-4h 2 Wszystkie wykazują korzystne działanie reologiczne i hamujące agregację płytek krwi. Wszystkie są wydalane przez nerki.

44. Preparaty hydroksyetylowanej skrobi - działanie uboczne • W porównaniu z dextranami: • rzadziej alergie • rzadziej niewydolność nerek • rzadziej krwawienia (zmniejszają aktywność cz.VIII) • rzadziej niemożność wykonania próby krzyżowej • podnoszą poziom amylazy (ostrożnie w OZT)

45. Roztwór ŻELATYNY - Gelafundin • Stosunkowo tani • Wykazuje słabszy efekt osmotyczny i krócej pozostaje w krążeniu niż Dekstran i HES (3h) • Względnie bezpieczny u chorych z niewydolnością krążenia • W całości wydalany przez nerki, może być stosowany w niewydolności nerek • nie zaburza układu krzepnięcia, rzadko powoduje alergie • zmniejsza lepkość krwi

46. Reakcje anafilaktyczne Każdy roztwór koloidowy może wywołać reakcję anafilaktyczną– częstość występowania • Białka osocza 0,014% • Dekstrany 0,032% • Żelatyny 0,066%

47. Hipertoniczny roztwór NaCl(7,5%) Podanie niewielkiej objętości w krótkim czasie - szybki przyrost objętości śródnaczyniowej, kosztem płynu pozanaczyniowego • dawka - 4ml/kg w ciągu 5 min., co powoduje przyrost objętości 8 - 12 ml/kg • początek działania 2 min, czas działania 1-2h

48. Leczenie hipowolemii • Objętość krwi krążącej u dorosłego wynosi 6-7 % m.c.(5 l/kg m.c.) • Utrata do 25% objętości może być kompensowana za pomocą płynów elektrolitowych i koloidowych • Przy większej utracie krwi (1,5 – 2 l) niezbędne jest przetoczenie ME,osocza świeżo mrożonego • Przy dużej utracie krwi wskazane jest łączenie preparatów krwiopochodnych oraz płynów elektrolitowych i koloidowych

49. Płynoterapia a kaniule r4 Q = P 8l • Przepływ jest większy, czyli szybszy przez kaniulę: • szerszą • krótszą • roztworu o mniejszej lepkości • przetoczonego pod zwiększonym ciśnieniem

50. Na wydolność układu krążenia składa się: • wydolność serca jako pompy • objętość krwi krążącej, • opór naczyń obwodowych A więc wydolność układu krążenia we wstrząsie poprawiamy zwiększając objętość krwi krążącej, zwiększając opór naczyń, poprawiając kurczliwość serca.