A Simple Score to Predict the Outcome of Severe Malaria in Adults

1. Jurnal 2 Poliklinik Oleh: Anugerah Pembimbing : Prof. DR. Dr.OS. Hartanto ,Sp.S (K) A Simple Score to Predict the Outcome of SevereMalaria in Adults

2. Latar Belakang • Pedoman pengobatan WHOmerekomendasikan  orang dewasa malaria berat  rawat di unit perawatan intensif (ICU) • Namun, fasilitas ICU terbatas di sumber daerahkebanyakan malaria terjadi . • Identifikasi pasien dg risiko komplikasibesar dapat memfasilitasi triase dan alokasitempat.

3. Metode • Dengan data uji coba di Asia Tenggara (n=868 ) , model regresi logistik  mengidentifikasi prediktor independen kematianorang dewasa dengan malaria berat . • sistem penilaian berbasis model diuji dalam dataset asli dan kemudian divalidasi dalam 2 seri ,Bangladesh (n=188) danVietnam (n=292)

4. Hasil • Asidosis(base defisit ) dan malaria serebral (GCS ) adalah prediktorindependen utamaoutcome . Skor 5 -point Coma Asidosis Malaria ( CAM ) berasal dari2 variabel tersebut . • Kematian terus meningkat dengan meningkatnya skor. Skor CAM < 2 diprediksi bertahan hidup dengan nilai prediksi positif ( PPV ) 95,8 % • 14 dari 331 pasienyang meninggal dengan skor CAM < 2 , 11 (79 % ) mengalamigagal ginjal dan kematian terjadi setelah masuk rumah sakit( median 108 jam; kisaran 40-360 jam) . • Pergantian bikarbonat plasma sebagai ukuran asidosis hanya sedikitmengurangi nilai prognostik model. Penggunaan respiratori rate rendah , tapi skor < 2 masih memprediksi kelangsungan hidup dengan PPV 92,2 %

5. Kesimpulan • Pasien dengan skor CAM < 2 di rumah sakit dapat aman diobati di bangsal umum ,asalkan fungsi ginjal dapat dipantau .

6. Malaria beratPlasmodium falciparumangka kematian tinggi . Kriteria WHO  mengidentifikasi pasien yg akan mendapat manfaat dari pemantauan intensif dan pengobatan anti malaria parenteral  ICU. Mayoritas kematian  48 jam pertama setelah masuk RS , perawatan cepatpada tahap ini bisa menjadi penyelamathidup.

7. Kematian malaria dewasa berat diobati dengan parenteral quinine yang tidak lagi dianjurkansebagai pengobatan lini pertama ,hanya 11 % di ICU dilengkapi di Perancis , sedangkan di rumah sakit di daerah endemi kurang dilengkapidenganbaik, kematian sebesar15% - 40%

8. Keterlambatanrujukanpasien ke RS khususnya ICU dan infeksi berat lainnyadikaitkan dengan peningkatan mortalitas. • Meskipun fasilitas ICU semakin tersedia di daerah malaria , triase ketat masuk ke ICU harus diterapkan karena kapasitas sangat terbatas . • Definisi WHO inklusifuntuk malaria berat terlalu luas untukpenilaiantriase.

9. Untuk mengatasinya, kita menganalisaulangdata SEAQUAMAT studi ( percobaan klinis terbesar yang pernah melibatkan orang dewasa dengan malaria berat ) yang dilakukan di Asia Selatan dan Tenggara.

10. Tujuan : mendapatkan prediksiskoryang handal , sederhana , dan murah , membantu dokter dalam mengidentifikasi pasien dewasadengan malaria yang berisiko tinggi kematian dan bisa berfungsi sebagai indikator untuk rujukanICU . Skor yang diperoleh sistem kemudian diuji pada 2 dataset besar lainnya pasien dewasa dengan malaria P. falciparum yang berat .

11. METODE Pasien. Sebuah model regresi logistik dibangun untuk menilai probabilitas kematian dengan menggunakan data dari studiSEAQUAMAT, percobaan yang membandingkan artesunat parenteral dengan quinine untuk pengobatan malaria berat .

12. Diagnosis malaria dengan pemeriksaan sampel darah perifer , dan 1050 pasien memenuhi kriteriaWHO yang dimodifikasi untuk malaria berat : yaitu , • malaria serebral ( [ GCS ] < 11 ) , • syok ( tekanan darah rendah danekstremitasdingin) , • asidosis ( tingkat bikarbonat plasma < 15 mmol / L • anemia berat ( hematokrit < 20 % ; tingkat parasit P. falciparum >100.000 parasit / mL ) , • ikterus dan P. falciparum parasitemia( tingkat parasit , parasit >100.000 / mL ) , • gagal ginjal(level nitrogen urea darah >17 mmol / L ) • parasitemiaaseksual P. Falciparum (persentase parasit >10 % ) , kadar glukosa plasma< 2,2 mmol / L , dan • gangguan pernapasan . Karena manifestasi klinismalaria berat berbeda pada anak-anak,pasien yang berusia < 16 tahun ( n=182 ) dikeluarkan dari model prediksi .

13. Model kemampuan prediksi itu kemudian divalidasi menggunakan 2 dataset independen ,pasien didefinisikan memiliki malaria berat dengan penggunaan kriteria mirip uji coba SEAQUAMAT . Pertama pasien dari Bangladesh yang terdaftar dalam studi evaluasi efektivitas n -acetylcysteine ​​dan levamisole ( penelitian yang dilakukan ; n=193 ) sebagai terapi tambahan untuk artesunate intravena . Yang kedua adalah dari uji coba Vietnam( n=549 ) yang membandingkan kemanjuran artemeter dengan quinine .

15. Metode statistik • Dengan menggunakan hasil yang meninggalsebagai dependen variabel , model awal dibangun dari data SEAQUAMAT , termasuk semua variabel yang digunakan WHO untuk mengidentifikasi malaria berat.

16. Sebagai prediktor potensial ( variable independen) : • GCS , • gangguan pernapasan , • kejang , • syok ( tekanan darah sistolik < 80 mm Hg , ditambah ekstremitasdingin) , • asidosis ( menggunakan defisit basa ) , • perdarahan abnormal , • ikterus , • hemoglobinuria , • hematokrit , • kadar glukosa , dan • tingkat parasit . Gagal ginjal akut didefinisikan oleh WHO sebagai tingkat serum kreatinin >3 mg / dL ( 250 mmol / L ) , namun ,karena tingkat kreatinin tidak diukur dalam studi , digantidengandarah urea nitrogen >17 mmol / L , seperti yang dilakukan dalam ujiSEAQUAMAT .

17. Untuk menentukan variabel independen mana yang berpengaruh nyata padanilai prognostik, kami menggunakan pendekatan bertahap mundur ,menetapkan bahwa hanya variabel dengan P < 0,05 harus dipertahankan dalam model.

18. Sistem skoring kemudian divalidasi dalam 2 dataset independen dari Bangladesh dan Vietnam . Skor tersebut dibandingkan dengan skor MSA yang diterbitkan sebelumnyauntukmenilaiutilitas relatif. SkorMSA: 1 x ( anemia berat [ kadar hemoglobin , < 5 g / dL ] )+ 2 x ( gagal ginjal akut [ tingkat kreatinin , >3mg/dL ] ) + 3 x ( distress pernapasan , membutuhkan ventilasi mekanis ) + 4 x ( malaria serebral [ GCS < 11 ] ) , di mana masing-masing variabel diberi skor sebagai 0 atau 1 , tergantung pada tidakadaatauada.

19. Analisis dilakukan dengan perangkat lunak Stata , versi 10 . Persetujuan etis untuk semua studi diperoleh dari KomiteEtikOxford Tropical Medicine Research dan masing-masing komite etik nasional.

20. HASIL • Kriteria WHO yang dimodifikasi untuk malaria berat telah dipenuhi oleh 868 pasien ≥16 tahun dari studi SEAQUAMAT .Lima prediktor independen kematian diidentifikasi oleh model : terapi artesunat , GCS , defisit basa , hematokrit, dan tingkat nitrogen urea darah . • Artesunatsekarang direkomendasikan terapi untuk orang dewasa dengan malaria berat, maka tidak termasuk dalam nilai prediksi.

21. 2 variabel klinis dengan efek terbesar pada outcome : kedalaman koma dan asidosis ,nilai cutoff untuk kedalaman koma adalah GCS <14 ( tinggi ) dan GCS ≤10 ( sangat tinggi ) . Nilai cutoff untuk asidosis adalah defisit basa>2 ( tinggi ) dan ≥ 10 ( sangat tinggi ) . Skor 0 untuk normal, 1 untuk tinggi , atau 2 untuk sangat tinggi berasal dari masing-masing 2 variabel dan kemudian dijumlahkan untuk memberikan skorsederhana Coma Asidosis Malaria ( CAM ) berkisar dari 0 sampai 4 (Tabel1 ) .

23. Denganmeningkatnyaskor CAM , angka kematian terus meningkat ( P< .001 ) ( Gambar 1 dan Tabel 2 ) , ini miripdengansemua 4 studi.

25. Dari 225 pasien dengan skor CAM rendah ( < 2 ) , hanya 8 ( 3,6 % ) mati ( PPV untuk bertahan hidup , 96,4 % )( Tabel 3 ) . • Hasil yang serupa di semua lokasi penelitian . Waktu rata-rata dari masuk rumah sakit sampai mati di antara 8 pasien adalah 96 jam (kisaran , 72-360 jam ) . Dari 8 pasien , 6 ( 75 % ) gagal ginjal ,dan hanya 1 dari 6 ini mampu menerima dialisis . Dari 2 pasien tanpa gagal ginjal , kehamilan merupakan faktor risiko untuk satupasien , sedangkan pasien lain tidak memiliki faktor risiko tambahanteridentifikasi.

27. Sebagai perbandingan , kita menghitung skor MSA , yang mungkin bagi 805 dari 868 pasien dalam dataset SEAQUAMAT ( Tabel 4 ) . Karena kadar kreatinin serum tidak diukur ,kami menggunakan definisi yang diadaptasi dari rumah sakit penerimaan ( tingkat nitrogen urea darah , >17 mmol / L ) . Di antara pasien yang memiliki kedua skor dihitung ( n=772 ) . • Dengan menggunakan analisis ROC , AUROC untukskorMSA dalam memprediksi kematian adalah 0,75 ( 95 % CI , 0.72- 0.79 ) , yang secara signifikan lebih rendah dari itu untuk skor CAM ( 0.81 , 95 % CI , 0.77 - 0.84 ; Pp.006 )

30. Seri validasi • Kematian lebih rendah pada seriVietnam daripada seri lainnya , mungkin karena lebih baik untukperawatan ICU . SkorCAM bisa dihitung untuk 292 dari 549 pasien di tempatini , 257 tidak memiliki defisit basatercatat masuk rumah sakit.

31. Kematian terus meningkat seiringskor meningkat ( Tabel 2 dan Gambar 1 ) . The PPV untuk survival dengan skor CAM < 2 adalah 94,2 % ( Tabel 3 ). • Sebanyak 5 ( 5,8 % ) dari 86 pasien dengan skor CAM rendahmeninggal rata-rata 120 jam ( 40- 151 jam ) setelah masuk rumah sakit , 4 ( 80 % ) dari 5 pasien memiliki gagal ginjal ( salah satunya tidak bisa menerima dialisis ) . Sisanyaberkembangjadi perdarahan gastrointestinal .

32. Padaserial Bangladesh , 188 dari 193 pasien skorCAM dihitung ( 5 kekurangan pengukuran defisit basa saatmasukrumah sakit ) . Tingkat kematian untuk tiap tingkatan skor CAM mirip dengan seri SEAQUAMAT ( Tabel 2 dan Gambar 1 )

33. PPV dari skor CAM < 2 untuk bertahan hidup adalah 95 %( Tabel 3 ) . Hanya 1 ( 5 % ) dari 20 pasien dengan skor CAM rendah meninggal, pasien dengan gagal ginjal , berkembangke edema paru , dan meninggal 96 jam setelah masuk rumah sakit . Pasien tidak dapat menerima dialisis .

34. Ketika data SEAQUAMATdikumpulkan dengan data dari seri validasi , skor BCAM < 2 memperkirakan 220 dari 230 pasien yang masih hidup ( PPV 95,7 % , 95 % CI ) , sangat mirip dengan skor CAM menggunakan defisitbasa ( Tabel 5 ) .

36. PEMBAHASAN • Penelitian ini menggambarkan nilai prediksi sederhana pasiendewasa dengan P.falciparum malaria berat yang berasal dari seri terbesar yang adasecara prospektif dipelajari padamalaria berat . • Skor tersebut dikembangkan menggunakan ujicobamultinasionalSEAQUAMAT yang dilakukan di Asia dan divalidasi dalam 2 tambahan , dataset besarsecaraprospektif dikumpulkan dari Vietnam dan Bangladesh

37. 5 -point skorCAM hanya menggunakan GCS dan defisit basa plasma dan memiliki nilai prediktif yang kuatuntuk kematian . • Skor CAM ini sangat berguna untuk mengidentifikasi pasien dengan prognosis yang baik , oleh karena itu, tidak memerlukan perawatandiICU jikamemangkurang . • Dengan tidak adanya fasilitasICU yang baik , seperti di lokasi percobaanSEAQUAMAT , skor CAM < 2 teridentifikasi 96,4 % dari pasien yang masih hidup .

38. Dari 14 pasien yang meninggal walaupun memiliki skor CAMrendah, 11 ( 79 % ) memiliki gagal ginjal akut . Karena keterbatasan, hanya 4 pasien ( 36 % ) menerima dialisis . Ini menekankan pentingnya dialisis padamalaria terkait gagal ginjal . Tanpa dialisis , mortalitas sebesar70 % . Dalam seluruh3 seri , hanya 1 pasien ( 0,08 % ) dengan skorCAM < 2 meninggal selama 3 hari pertama rawat inap .

39. Maka , jika pasien dengan skor CAM rendah dirawatbangsal umum , ada waktu untuk mengidentifikasi gagal ginjal dengan baik melaluipengukuran output urine . • Defisit basa telah diidentifikasi sebagai klinis ataulaboratoriumtunggal terbaik hasil yang fatal pada orang dewasa dengan malaria berat.

40. Level bikarbonat plasma secara rutin diukur dengan analisa otomatis .Skor RCAM adalah rendah kemampuannya untuk memprediksi hasil , namun skor < 2 masih memiliki PPV untuk bertahan hidup 92,2 % ( 95 % CI). • Tingkat pernapasan yang tinggi dapat menunjukkan tidak hanya asidosis tetapi juga komplikasi paru .

41. Untuktriase , skorsederhana inimemiliki keuntungansignifikanatas definisi WHO untukmalaria berat. • Asidosis metabolik , yang merupakan indikatorprognostiktunggal terkuat sering diabaikan . • Skor CAM dapat memberikan mekanisme triase yang dapat diandalkan untuk pasien dengan malaria . Bila diterapkan untuk seri kami , itu akan menyebabkan 26 % ( kisaran 11 % - 29 % ) pengurangan mutlak dalam halyang tidak perlu ,karenaICU mahal .

42. SkorCAM seharusnyatidak boleh digunakan dalam isolasi dari evaluasiklinis pasien . Indikasi Independen untuk masuk ICU , seperti syok refrakter , insufisiensi pernapasan , atauhipoglikemia persisten mungkin timbul , meskipun dalam dataset besarkami,komplikasi ini tidak munculketikatidakadaasidosis atau koma .

43. Kesimpulannya , skor CAM merupakansistemskor sederhanayang dapat mengidentifikasi prognosis yang baik orangdewasadenganmalaria berat . Skor tersebut dapat digunakan sebagai alat triage untuk masukICU.

44. TERIMA KASIH