Chirurgie coronaire coeur battant ou cec
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Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?. J. Guihaire, E. Clochard, O. Fouquet, E. Flecher, VG. Ruggierri, T. Langanay, JPh. Verhoye, H. Corbineau, A. Leguerrier. Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire - Rennes Collège Ouest - 12 mars 2010. Introduction. 1965 : Kolesov

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Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

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Presentation Transcript


Chirurgie coronaire coeur battant ou cec

Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?

J. Guihaire, E. Clochard, O. Fouquet, E. Flecher, VG. Ruggierri,

T. Langanay, JPh. Verhoye, H. Corbineau, A. Leguerrier

Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire - Rennes

Collège Ouest - 12 mars 2010


Introduction

Introduction

  • 1965: Kolesov

  • 1990's: regain d'intérêt

  • 14,4% en France en 2008

  • Objectifs:

    • non infériorité de la revascularisation

    • réduction complications de la CEC

    • impact économique


M thode

Méthode

  • mots-clés: on pump versus off pump coronary artery bypass grafting; graft patency; quality of life; stroke;bleeding; blood transfusion; arythmia.

  • depuis 2000, adultes (>18 ans)

  • 213 articles:

    ► 55 essais cliniques

    ► 27 études randomisées contrôlés

    ► 4 méta-analyses (J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Feb)


R sultats

Perméabilité

Qualité de vie

Impact économique

Terrain

Résultats

  • Mortalité

  • Morbiditéopératoire

    • Pertes sanguines

    • Fibrillation atriale

    • AVC

    • Fonction VD

    • Insuffisance rénale


Mortalit

Mortalité

  • Coronary Artery Revascularization Registry

  • recueil prospectif multicentrique

  • suivi à 12 mois

  • 1149 patients: 654 CEC et 597 CB

  • patients à haut risque ?

Palmer et al. Ann Thorac Surg 2007


Inflammation

Inflammation

  • flux laminaire, hypothermie, interface tubing

  • cytokines, radicaux libres

  • rein, poumon, foie, cerveau, hémostase

  • Baufreton et al. Ann Fr Anesth Réanim 2006

  • Wan et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004

  • Velissaris et al.Ann Thorac Surg 2004


Pertes sanguines

Pertes sanguines

  • Pontages et CEC: apports transfusionnels non majorés

  • Hémodilution per-opératoire:

  • → transfusion culots globulaires

  • → reprises chirurgicales

  • → durée drainage

  • Potger et al. J Extra Corpor Technol 2007

  • Mitchell et al. Ann Thorac Surg 2002


Fonction vd

Fonction VD

  • 50 patients randomisés:

  • 25 CB et 25 CEC

  • ETO pré/per/post-op

  • → aucune différence entre les 2 groupes

  • pas de meilleure protection VD sous CB.

Michaux et al. JTCS 2006


Fibrillation atriale

Fibrillation atriale

  • méta-analyse, 16505 patients

  • FA → 24% CEC

  • → 19% CB (OR=0,60)

  • patients >70 ans

  • hétérogénéité des études

Athanasiou et al. Eur J Cardiothorac Surg 2004


Accident vasculaire c r bral

Accident Vasculaire Cérébral

3996 patients, âge moyen=62 ans

→ réduction risque AVC de 50% avec CB

Sedrakyan et al. Stroke 2006


Troubles neuro cognitifs

Troubles neuro-cognitifs

→ aucun avantage neuro-cognitif significatif

Marasco et al. EJCTS 2008


Troubles neuro cognitifs1

Troubles neuro-cognitifs

Bill Clinton Hospitalized ...

Thursday, February 11, 2010


Chirurgie coronaire coeur battant ou cec

Fonction rénale

704 cas: 404 CB vs 300 CEC

→ pas de différence significative

→ tendance à davantage de dialyse dans groupe CEC (3,7 vs 1,5%) (p=0,06)

→ ClCr <50 ml/min = complications

Asimakopoulos et al. Ann Thorac Surg 2005


Chirurgie coronaire coeur battant ou cec

Perméabilité

  • Perméabilité précoce comparable (<7 jours) sur 1345 cas

  • Kim et al. JTCS 2009

89,0% sous CEC contre 90,4% à CB

→ pas de différence significative à 2 ans(p>0,99)

Angelini et al. JTCS 2009


Chirurgie coronaire coeur battant ou cec

Perméabilité

Manniacio et al. Tex Heart Inst J 2009


Qualit de vie

Qualité de vie

Jensen et al. EJCTS 2006


Impact conomique

Impact économique

  • 37 essais randomisés

  • 3369 patients

  • Cheng et al.Anesthesiology 2005


Discussion

Discussion

  • Alors ???


Terrain

Terrain

Age

Sexe

Diabète

Race

....


Discussion1

Discussion

  • Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Study Group

  • 2203 patients randomisés

  • 1099 CEC et 1104 CB

  • critères d'exclusion : valvulopathie, urgence chirurgicale, maladie coronaire diffuse, risque opératoire trop élevé

  • contrôle angiographique à 1 an (669 et 666)

  • Shroyer et al. NEJM 2009


Discussion2

Discussion

  • pas de différence de morbi-mortalité à 30 jours et 12 mois

  • revascularisation incomplète: réduction du « devis » (17.8% vs 11.1%)

  • perméabilité greffons à 1 an:87.8%(CEC) vs 82.6% (CB)(p ≤ 0,01)


Chirurgie coronaire coeur battant ou cec

  • Mais nombreux biais:

    • Biais de sélection

    • Biais d'interprétation

      Expérience du chirurgien

      seuil minimal de 20 coeurs battants


Conclusion

Conclusion

  • La revascularisation chirurgicale à coeur battant fait l'objet de nombreuses études aux résultats parfois controversés.

  • Il semble toutefois exister une tendance à la réduction de la morbidité opératoire.

  • Le coeur battant n'a pas fait la preuve de sa supériorité à l'heure actuelle.

  • La qualité revascularisation demeure un challenge technique opérateur dépendant.


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