Современные подходы к лечению гемофилии

1. д.м.н. А.Н. Мамаев, д.м.н., проф. В.А. Елыкомов Современные подходы к лечению гемофилии

2. Основные направления лечения гемофилий I. Профилактика кровотечений у больных гемофилией II. Лечение «по требованию» III. Лечение осложнений гемофилии IV. Реабилитация

3. I. Профилактическое лечение Введение концентрата фактора VIII 3 раза в неделю в дозе 20-40 МЕ/кг (25 МЕ/кг) Цель профилактической терапии – перевод тяжелой в среднетяжелую

4. II. Лечение «по требованию» Применение «по требованию» позволяет осуществить максимально раннее введение концентратов факторов больным, родственниками или в мед. учреждении в расчетной дозе 1-2 раза в сутки

5. II. Лечение «по требованию» Дозировки антигемофильного глобулина при разных геморрагиях у больных гемофилией А

6. II. Лечение «по требованию» Формула расчета разовой дозы 1. Формула расчета разовой дозы при тяжелой форме гемофилии А: Х=М×ОУ×0,5; 2. Формула расчета разовой дозы при средней и легкой формах гемофилии А: Х=М× (ОУ-ИУ) ×0,5; где Х – доза концентрата для однократного введения; М – масса тела больного гемофилией; ОУ – ожидаемый уровень (%) коагуляционного фактора VIII после внутривенного применения концентрата; ИУ – исходный уровень (%) коагуляционного фактора VIII до применения концентрата. Например, для мужчины с весом 70 кг при тяжелой формой гемофилии и желаемым уровнем коагуляционного фактора VIII 50% от нормы формула будет выглядеть так: 70×50×0,5=1750 МЕ.

7. III. Лечение осложнений гемофилии Основные клинические проявления гемофилии А – это кровотечения различных локализаций, однако чаще у таких больных возникают рецидивирующие геморрагии в суставы и мышцы. Частота возникновения внутрисуставных геморрагий при гемофилии Кровоизлияния в крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые и др.) являются наиболее частым вариантом геморрагий у гемофиликов и часто наблюдаются с детского возраста. Из общего числа геморрагий при гемофилии гемартрозы составляют 70-80 %.

8. III. Лечение осложнений гемофилии Эндопротезирование суставов на базе Алтайской краевой больницы

9. III. Лечение осложнений гемофилии Иммунные осложнения Больные, имеющие ингибитор (n=3) Кровотечения у пациентов с ингибиторной гемофилией А: трудно поддаются контролю приводят к серьезным осложнениям и инвалидизации Больные без ингибитора (N=79) Рис. Результаты скрининга на наличие ингибитора в Алтайском крае

10. III. Лечение осложнений гемофилии Купирование эпизода кровотечения у больных с ингибиторной формой гемофилии Низкий титр ингибитора (0,6 – 5 БЕ) Высокий титр ингибитора (>5 БЕ) • Применениеконцентратов факторов свертывания крови в высоких дозах • Применение препаратов шунтирующего действия • (Коагил, Фейба)

11. III. Лечение осложнений гемофилии Индукция иммунной толерантности Частота использования шунтирующих препаратов при осуществлении ITI терапии

12. Число кровотечений в месяц Leissinger and Gringeri et al. N Engl J Med. 2011;365:1684-1692. III. Лечение осложнений гемофилии Антиингибиторный комплекс «Фейба» P<0.001 2.5 2.2 2.0 1.5 Ср. кол-во кровотечений /месяц 1.0 0.8 0.5 0 «по требованию» Профилактика 12

13. III. Лечение осложнений гемофилии Лечение вирусных гепатитов Противопоказания к лечению интерферонами • Депрессия в анамнезе • Нейтропения • Тромбоцитопения • Декомпенсированный цирроз печени • Декомпенсированная сердечная недостаточность • Относительные: аутоиммунные заболевания, декомпенсированный сахарный диабет Число тромбоцитов х109/л Число лейкоцитов х109/л

14. IV. Реабилитация

15. Перспективныеразработки Fusion protein technology (технология слияния протеинов) Structures of the recombinant fusion protein linking factor VIIa with albumin (rVIIa-FP) (A), the recombinant fusion protein linking factor IX with albumin (rIX-FP) (B), the dual- and single-chain factor VIII (C), and the recombinant fusion protein linking von Willebrand factor with albumin (rVWF-FP) (D). Stefan Schulte ,// Thromb Res. 2013 Mar; 131 Suppl 2:S2-6. doi: 10.1016/S0049-3848(13)70150-6.

16. Перспективныеразработки Fusion protein technology (технология слияния протеинов) Safety and pharmacokinetics of a novel recombinant fusion protein linking coagulation factor IX with albumin (rIX-FP) in hemophilia B patients. Santagostino E, Negrier C, Klamroth R. et al., // Blood. 2012 Sep 20;120(12):2405-11. Recombinant factor IX-Fc fusion protein (rFIXFc)demonstrates safety and prolonged activity in a phase 1/2a study in hemophilia B patients Recombinant factor IX-Fc fusion protein (rFIXFc) Amy D. Shapiro, Margaret V. Ragni et al. // Blood. 2012 Jan 19;119(3).

18. Спасибо за внимание!

20. III. Лечение осложнений гемофилии Динамика активности коагуляционного фактора VIII после введения концентрата коагуляционного фактора VIII (50 МЕ/кг) у больных с ингибиторной формой гемофилии (Больной Б, титр 3БЕ, Больной С, титр 18 БЕ) и у пациента без ингибитора.

22. III. Лечение осложнений гемофилии Хронический гепатит С Лечение вирусных гепатитов Препараты с доказанной эффективностью в лечении хронического гепатита С • Интерферон-2а (Роферон) • Интерферон-2b (Интрон А) • Пегилированный интерферон-2а (Пегасис) • Пегилированный интерферон-2b (ПегИнтрон) • Рибавирин (Ребетол, Copegus)

23. III. Лечение осложнений гемофилии Патогенетические варианты осложнений гемофилии