11° CONGRESSO CARD-HOME CARE E DISTRETTI

1. 11° CONGRESSO CARD-HOME CARE E DISTRETTI EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI Dott.ssa Cambosu Federica U.O.C.Anestesia e Rianimazione –Cure Domiciliari Intensive di Terzo livello e Cure Palliative P.O. Ozieri ASLN°1Sassari-ResponsabileDr Pala Salvatore

2. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI • La trasfusione di sangue è un importante atto terapeutico che consente di somministrare per via endovenosa sangue o emocomponenti. • Eseguita secondo norme molto precise (legge 107/90) al fine di minimizzare i rischi ad essa connessi.

3. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI • Valida alternativa all’ospedalizzazione. • Riduzione dei disagi legati alla mobilizzazione • Riduzione dei costi. • Riduzione del rischio di infezioni nei pazienti immunodepressi

4. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI Distretto Sanitario di Ozieri (ASL N°1 di Sassari) Si estende per 1.195,20 Kmq Comprende 16 Comuni

5. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI Sassari km 50 – 40’

6. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI Dal 2008 al 2012 sono state eseguite 386 emotrasfusioni su 43 pazienti di età compresa tra 55 e 96 anni 22 femmine, 21 maschi

7. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI Patologie più frequenti

8. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI PROCEDURA PER TERAPIA TRASFUSIONALE A DOMICILIO • MMG ADI • CURE DOMICILIARI 3°LIVELLO e PALLIATIVE • Requisiti paziente • Idoneità emotrasfusione

9. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI Requisiti dei pazienti • Pazienti anziani e/o poli-patologici con grave anemia cronica con livelli di Hb compresi tra 5 e 8 g/dl non altrimenti trattabili con farmaci specifici ( tipo vit, B12, Ac. Folico, eritropoietina ricombinante, ferro) e con grave deficit di deambulazione. • Pazienti oncologici • Sindrome mielodisplasica. tutti con difficoltà a spostarsi dal proprio domicilio a causa delle malattie invalidanti di cui affetti

10. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERIRichiesta Emocomponenti • Richiesta da parte del MMG o del medico palliativista su ricetta rosa del S.S.N.dideterminazione del gruppo sanguigno qualora non sia conosciuto, e delle prove di compatibilità. • Richiesta del medico palliativista, su apposito modulo per la richiesta degli emocomponenti fornito dal CT del nostro presidio:  -del numero di unità -del tipo di emocomponenti (emazie concentrate, leucodeplete, plasma,piastrine) • In tale modulo vanno indicati chiaramente: -i dati anagrafici del paziente -la motivazione della richiesta stessa con diagnosi clinica -la data e l’ora prevista in cui si eseguirà la trasfusione -i dati di laboratorio che motivano la richiesta • La richiesta deve pervenire al CT competente unitamente a una provetta da 5 ml in EDTA ( provetta viola ) adeguatamente contrassegnata con cognome , nome del Paziente, data di nascita, data del prelievo e firma del responsabile del prelievo ( Art. 27 D.M. 27/12/90) per esecuzione prove di compatibilità

11. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI • Richiesta Emocomponenti • Indicazioni a trattamenti specifici: CE LEUCODEPLETI (FILTRATI) Contengono un numero di leucociti inferiore a 1 x 106per unità in seguito ad un processo di filtrazione pre-storage(in linea) o post-storage(in laboratorio o bedside). • Prevenzione dell’alloimmunizzazione antileucocitaria nei casi di un supporto trasfusionale a lungo termine e delle reazioni trasfusionali febbrili non emolitiche indotte dalla presenza di anticorpi anti-leucocitari. • Prevenzione di un’infezione da CMV in caso di deficit immunitario. • Prevenzione dell’alloimmunizzazione HLA(contro antigeni del trapianto) in pazienti candidati al trapianto di cellule staminali emopoietiche. • Prevenzione della refrattarietà alla trasfusione piastrinica. • Trasfusioni intrauterine. CE LAVATI Contengono una quantità ridotta al minimo di proteine plasmatiche,in seguito alla rimozione della maggior parte del plasma residuo,dopo lavaggio dell’unità di globuli rossi con soluzione fisiologica. • Prevenzione di reazioni allergiche (orticarioidi non sensibili agli antistaminici o anafilattiche) nei confronti delle proteine plasmatiche infuse(per es. in soggetti con storia di reazioni allergiche da plasma o con deficit di IgA) • Reazioni febbrili post-trasfusionali,presenti anche conl’impiego di emazieleucodeplete. CE IRRADIATI Contengono linfociti inattivati,in seguito all’irradiazione pre-trasfusionale con una dose di raggi γ dialmeno 25 Gy. L’irradiazione è il solo metodo attualmente disponibile per prevenire la graft versus hostdisease(GvHD) associata alla trasfusione nei seguenti casi: • Trasfusione intrauterina, immunodeficit congeniti cellulari, trasfusione con emocomponenti donati da parenti di I e II grado,trapianto allogenico,donatore di midollo per trapianto allogenico,autotrapianto di midollo o staminali,Linfoma di Hodgkin e pazienti trattati con analoghi delle purine (fludarabina,cladribine e Deoxicoformicina).

12. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI • L’Art. 19 del D:M. 15 gennaio 1991 prevede che la trasfusione di sangue, di emocomponenti ed emoderivati costituisce una pratica terapeutica non esente da rischi, necessita pertanto del consenso informato del ricevente

13. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI • -N°.1 unità di soluzione fisiologica da 500 ml-N°. 1 unità di soluzione fisiologica da 250 ml • -N°. 2 unità di soluzione fisiologica da 100 ml-N°. 5fiale di soluzione fisiologica da 10 ml   • -N°. 2 siringhe da 10 ml-N°. 2 siringhe da 20 ml • -N°. 1 scatola di Adrenalina da 1 mg fiale -N°. 3 fiale scatola di fiale di Atropina • -N°2 fiala Urbason 40 mg-N°. 1 fl. Flebocortid 1 gr. -N°. 2 fl. Revivan • -N° 1 confezione di Furosemide fiale 20 mg-N°. 1 confezione Diazepam fiale 10 mg • -N°. 1 confezione Trimeton fiale 10 mg-N°. 1 confezione Broncovaleas • -Ambu (maschera M – L) • -Saturimetro • -Defibrillatore automatico esterno • - cestello portaflebo-N°. 2 deflussori per fleboclisi • - materiale per accesso venoso : 2 aghi buttefly 18-19G   , 2 aghi cannula (18-20), raccordo a 3 vie • - cerotti, medicazione a piatto, disinfettante per la cute(iodopovidone; clorexidina 2%;alcool 70%). • - contenitore per raccolta rifiuti speciali(taglienti e aghi) • - deflussori standard, deflussori per emotrasfusione , laccio emostatico • - guanti monouso e sterili,sfigmomanometro,termometro Ritiro e Trasporto degli Emocomponenti • Le sacche di sangue vengono ritirate dall’emoteca del CT dall’infermiere delle cure palliative e trasportate subito dopo la consegna, mediante contenitore termico, a domicilio del paziente da trasfondere,facendo attenzione che la sacca non poggi su superfici ghiacciate. • L’infermiere e il medico palliativista provvedono anche al trasporto della valigetta contenente i farmaci ei dispositivi utili alla trasfusione

14. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI Somministrazione dell’unità trasfusionale • Le sacche di sangue vengono trasfuse dall’ infermiere e dal medico palliativista entro il più breve tempo possibile dalla consegna e comunque non superiore alle due ore. • Il MMG deve essere avvisato della data e dell’ora in cui verrà effettuata l’emotrasfusione,per poter eseguire un adeguato monitoraggio del paziente anche a trasfusione avvenuta l’eventuale comparsa di reazioni trasfusionali.

15. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI Somministrazione dell’unità trasfusionale • Occorre sempre controllare la concordanza tra i dati identificativi del paziente, la sacca assegnata ed il gruppo sanguigno e procedere alla verifica della congruenza tra sacca, cartellino di assegnazione e paziente; • Ispezionare attentamente la sacca prima della trasfusione; • Procedere con il controllo dei parametri vitali (Pa,FC, TC). • accertarsi che il curante abbia spiegato al paziente le procedura che si è in procinto di effettuare e gli eventuali rischi. • Registrare in cartella ora di inizio della trasfusione • Somministrare l’unità • I primi 30-50 ml della trasfusione verranno monitorizzati strettamente da parte del medico trasfusore per diagnosticare tempestivamente l’eventuale comparsa di reazioni trasfusionali. • Monitorizzare il paziente fino a 15 minuti dal termine della trasfusione

16. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI Al termine della trasfusione • registrare sulla cartella l’avvenuta trasfusione,il suo esito e la comparsa o meno di reazioni trasfusionali, • annotare i parametri vitali (Pa, Fc ,TC) • Allegare alla cartella i cartellini adesivi di assegnazione • La durata della trasfusione sarà, in condizioni normali, di circa 1 ora, ma se somministrata a cardiopatici o a pazienti molto anziani e debilitati può arrivare anche a tre-quattro ore(valutando l’eventuale uso di furosemide prima o dopo il procedimento ed evitando di trasfondere eccessivi volumi) • I residui vuoti delle unità verranno opportunamente smaltiti

17. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI Complicazioni possibili:REAZIONE TRASFUSIONALE • Ogni paziente trasfuso è potenzialmente soggetto a complicanze specifiche della terapia trasfusionale. E’ importante che il medico e/o l’infermiere sorveglino frequentemente il paziente durante l'infusione di sangue ed emoderivati per cogliere tempestivamente i segni d'insorgenza delle reazioni trasfusionali . Le reazioni trasfusionali più frequenti sono: • Reazione emolitica • Reazione febbrile non emolitica ( da leucociti, da immissione di citochine,) • Infezione da batteri, virus (HBV, HCV, HIV), parassiti (malaria, babesiosi,tripanosomiasi) • Trasmissione di Cytomegalovirus (CMV) • Reazioni allergiche ( attenzione ai soggetti con deficit di IgA) • TACO (Sindrome da sovraccarico) • TRALI (ARDS di tipo post-trasfusionale) • Tossicità da citrato, ipercaliemia, ipocalcemia • Alloimmunizzazione verso antigeni eritrocitari • Alloimmunizzazione verso antigeni HLA di classe I (Refrattarieta alla trasfusione • piastrinica) • TA-GVHD (Transfusion Associated -Graft Versus Host Disease ) • Gestione della trasfusione in caso di comparsa di reazione trasfusionale • Se si sospetta una reazione avversa, il medico deve interrompere immediatamente la trasfusione, mantenere pervia la via venosa con l'infusione di soluzione fisiologica e procedere alla terapia ritenuta necessaria. • Il CT deve essere avvertito del sospetto di reazione trasfusionale. • Deve essere inviato al CT il contenitore del prodotto (emazie, plasma o piastrine) che ha dato reazione, accompagnato dal modulo restituzione sangue e da una sintetica relazione clinica del medico che ha rilevato la reazione

18. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI PREVENZIONE : • L’IP all’inizio della trasfusione e durante i passaggi successivi deve porre particolare attenzione a: • a) controllare e notificare in cartella i parametri vitali • b) evidenziare sintomi soggettivi quali cefalea, brividi di freddo, prurito, nausea • c) evidenziare sintomi oggettivi quali pallore, cianosi, arrossamento • della cute, comparsa di ponfi ed eruzioni cutanee, edemi, • dispnea, vomito, alterazioni della pressione arteriosa, • alterazioni della frequenza cardiaca, aumenti della temperatura • corporea, contrazione della diuresi • NB: Aumenti della temperatura corporea intorno ai 37- 38 C° non sono infrequenti in pazienti politrasfusi. • d) Prevedere un adeguato monitoraggio della situazione clinica nelle successive 48 ore dal termine della trasfusione (MMG)

19. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI Terapia trasfusionale nell’anemia cronica di pertinenza internistica • L’anemia cronicava trattata, quando possibile, con terapia farmacologia specifica(ferro,vitamina B12,folati, e/o eritropoietina umana ricombinante).La trasfusione di CE deve essere presa in considerazione in presenza di un’anemia cronica grave,sintomatica,e non curabile in altro modo. In accordo con le linee guida emanate da varie organizzazioni professionali sono tollerati i seguenti valori soglia (trigger): • E’rara la necessità trasfusionale in pazienti con valori di Hb > 8g/dL (Grado di Raccomandazione 1A) • Hb inferiore a 8 g/dL (Hb intorno a 6-7 g/dL ed Hct circa 20%): valore soglia di solito ben sopportato in caso di anemia cronica, con normale funzione dei meccanismi di compenso fisiologico. • Hb superiore a 8 g/dL (Hb circa 9-10 g/dL ed Hct circa 30%): valore soglia per pazienti concompromissione dei meccanismi di compenso fisiologico (marcata riduzione dell’ossigenazione tessutale,della funzionalità cardiocircolatoria o respiratoria,malattia vascolare cerebrale o periferica). • Non esiste indicazione alla trasfusione quando l’Hb sia superiore a 10 gr/dl. Nel paziente stabilizzato con anemia cronica il valore soglia viene considerato 7 gr/dl. • Indicazioni trasfusionali particolari: In pazienti sottoposti a trattamenti con chemioterapia o radioterapia,nei quali non si può attendere l’effetto della terapia con eritropoietina o questa non può essere usata, si può suggerire una soglia trasfusionale di 9-10 g/dL, per l’effetto protettivo dell’ipossia sulle neoplasie e per l’aumento della tossicità di alcuni chemioterapici in situazioni di anemia. Nei pazienti piastrinopenici può essere indicata la terapia trasfusionale con CE per mantenere l’Hct intorno al 30% e ridurre il rischio emorragico.Gli eritrociti infatti modulano l’emostasi primaria favorendo l’aggregazione e la marginazione delle piastrine

20. EMOTRASFUSIONE DOMICILIARE NEL DISTRETTO SANITARIO DI OZIERI • Il Servizio di Cure Palliative e Domiciliari Integrate di Terzo livello del Distretto Sanitario di Ozieri ha pertanto operato in questi anni ponendo al centro il benessere del paziente’fragile’ non autosufficiente e, rendendo possibile a domicilio l’esecuzione di prestazioni ad elevata complessità nel rispetto delle norme che riducono i rischi legati alla trasfusione stessa. • Si è tentato di fornire la migliore assistenza possibile mantenendo i pazienti a casa propria, con un’importante riduzione sia dei disagi …sia dei costi.