麻疹流行调查

麻疹流行调查 卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组 20061212

学习目的 • 掌握监测资料的分析与利用方法 • 了解暴发现场调查设计中需要考虑的因素和分析方法 • 掌握疫苗报告接种率、估算接种率和调查接种率的方法 • 掌握开展麻疹强化免疫必须考虑的条件 • 了解疫苗效力计算方法，影响疫苗效力准确性的因素

第一部分：事件的起源 教学建议：阅读为主，时间10～20分钟。学员通过阅读，思考麻疹疫情升高可能的原因。如果开展流行病学调查，应从哪里入手？

基本情况 • 浙江省是我国东南沿海经济发达省份之一，2003年底常住人口4679.6万人，流动人口估计在1500万人以上。该省15岁以下儿童麻疹常规免疫一直采取两剂次的控制策略，2005年以前麻疹疫苗第一剂和第二剂的接种程序分别是儿童满8月龄和7岁，2005年后第二剂接种时间调整到18～24月龄。接种周期以月接种为主，各地每年能够提供12次以上的基础免疫接种服务，目前有95%的乡镇建立了规范化门诊。 • 尽管近年来该省的免疫规划管理工作取得很大成绩，但是2005年1～6月该省报告麻疹病例数却居全国首位，发病率位于全国第三（见图1，图2）。这种疫情异常增加的状况引起了各级卫生部门的高度关注，同时也对已经开展的免疫规划工作产生了质疑。

图1 2005年1～6月分省麻疹发病数比较 资料来源：全国疫情监测

图2 2005年1～6月分省麻疹发病率比较 资料来源：全国疫情监测

问题1：在一般疾病监测工作中,有哪些因素能够引起某种疾病报告病例数量的异常增加？问题1：在一般疾病监测工作中,有哪些因素能够引起某种疾病报告病例数量的异常增加？

参考答案 • 公众寻求医疗服务的意识增强； • 临床诊断水平和技术的提高：临床诊断能力提高或因使用新的检测方法提高了检出水平。 • 该疾病监测系统改变：病例定义更宽泛、报告单位增加、监测质量提高、报告人员增多等。 • 人口改变：监测人口增加、监测范围扩大等。 • 报告出现错误（实验室、临床诊断）。 • 真实的爆发或流行。

由于我国法定传染病报告系统自2004年实施了网络直报，浙江省县级及以上医疗机构的直报覆盖率>95%,到2004年底乡镇卫生网络直报覆盖率超过了80％。由于我国法定传染病报告系统自2004年实施了网络直报，浙江省县级及以上医疗机构的直报覆盖率>95%,到2004年底乡镇卫生网络直报覆盖率超过了80％。 • 由于报告方式的改变,网络直报系统敏感性的提高，发现了更多的病例，可能是一个病例数增高的因素； • 经过各地疾控部门初步的现场核实,病例临床表现几乎都有发热、出疹、卡它症状，克氏斑；抽查部分病例的血清学诊断结果提示：85%以上的病例麻疹IgM＋。所以可以确定此次疫情是真实的麻疹流行。

第二部分：疾病监测资料的分析 教学建议：讨论为主，时间40～70分钟。教师重点是引导学员运用流行病学知识解释数据，对每个数据图表表达的含义做出假设，并且提出验证假设的流行病学方法，以及应该考虑的影响因素。

一、历史概况 • 根据法定传染病报告系统疫情资料显示，1965年以前麻疹呈自然流行状态，每2～3年出现一次规模较大的流行； • 1966～1978年由于国产麻疹疫苗问世，逐步应用疫苗免疫后，尤其是从1978年后实施计划免疫，麻疹发病率一直呈下降趋势。 • 尤其是在儿童免疫接种率实现省、县、乡85%目标后的近10年，麻疹发病进一步得到控制，但每3～4年仍会出现一个流行的高峰，但峰值逐步降低，流行周期逐渐延长。

图3：浙江省1951～2005年6月麻疹发病率 资料来源：全国疫情监测

图4 浙江省1991-2005年6月麻疹发病率 资料来源：全国疫情监测

问题2：为什么麻疹等传染病有明显的流行周期？问题2：为什么麻疹等传染病有明显的流行周期？

参考答案 • 流行周期起因于易感人群积累。易感人群来源于新生儿因母传抗体逐渐消失而易感、既往没有免疫、免疫失败和没有患过麻疹的儿童或成人。通常认为自然感染状态下，这些易感者积累至一个及以上出生队列时就达到暴发的“临界”。当传染源传入引起疾病暴发后，大部分易感者变成免疫者，随后易感者再重复其循环。 • 是否发生麻疹流行取决于以下几个因素：①易感者积累速度和数量；②易感者与被感染者的接触机会。疫苗免疫接种可以使易感者转变为免疫者，因而减慢了易感者的积累。在人与人的接触率非常高的环境，尽管易感者积累并未达到“临界”程度，有传染源引入，会出现麻疹散在病例，通常观察不到规则的流行周期；当易感者积累超过临界值，一旦传染源引入，麻疹病毒仍会广泛传播，造成暴发或流行。

即使接种率达到100%，由于疫苗效力仅为90%，所以每个出生队列仍会留下10%左右的易感者，5～10年易感者积累将达到临界水平。一旦这些易感者呈聚集性分布，当传染源传入时，易感者会感染发病。麻疹的传播速率较快，这是由于麻疹的传染力很强，平均1个感染者可以传播16.5人；几乎在所有人都有保护力的情况下，流行才会终止，只要还有易感者就会继续传播。即使接种率达到100%，由于疫苗效力仅为90%，所以每个出生队列仍会留下10%左右的易感者，5～10年易感者积累将达到临界水平。一旦这些易感者呈聚集性分布，当传染源传入时，易感者会感染发病。麻疹的传播速率较快，这是由于麻疹的传染力很强，平均1个感染者可以传播16.5人；几乎在所有人都有保护力的情况下，流行才会终止，只要还有易感者就会继续传播。

二、2004～2005年流行现况（一）时间、地区分布 • 2004年，麻疹的发病季节分布与往年出现了不同，发病从3月开始上升，一直处于较高水平，到9月有所下降，但11月发病数又明显上升 • 温州、金华、宁波市的部分县在11、12月报告病例数较往年明显增多，而且温州的麻疹疫情影响全省疫情的走势。 • 针对温州和其他个别市县不断发生的麻疹疫情，当地卫生行政部门组织开展了麻疹疫苗应急免疫等措施，但干预范围有限 • 2005年4月后疫情几乎波及所有地市，流行强度超过去年同期的5倍以上。

图5 各市2005年6月与去年同期麻疹发病率比较 资料来源：全国疫情监测

图6 2005年6月全省麻疹病例地区分布 资料来源：全国疫情监测

二、2004～2005年流行现况（二）年龄、性别与职业分布 • 2005年1～6月法定传染病报告系统(NNDRS)，<8月龄组发病占14.6%，8月龄～7岁占27.7％，8～15岁组占8.6%，>15岁组占49.1%。学龄前儿童和15～30岁的成人是麻疹高发年龄组（见图7），各地区麻疹病例年龄别分布情况差异明显（见表1）。病例男女性别比125:100，但20～35岁病例男女性别比85:100。发病人群中散居、学生和托幼儿童占病例总数的55.3%，农民、工人和民工占31.8%，其他职业占12.9%。

表1 2004～2005年6月浙江省分地区麻疹病例年龄别分布

问题3：就以上提供的数据，可以总结出那些信息？问题3：就以上提供的数据，可以总结出那些信息？

参考答案 • 以上数据表明，2005年所有地市麻疹报告病例数都有上升，部分地区上升尤为明显， • 部分市地的年龄组构成发生了变化，各市之间年龄构成也存在差别，这些差别产生的原因需要探索，首先要分别进行统计学分析，明确这种差别是否有统计学意义。 • 从年龄构成看，各地易感者的构成也不尽一致，由此考虑一是过去的自然感染造成的差别，二是由于接种干预措施效率（接种率或疫苗效力）不同造成的差别。 • 疫情以市为单位呈现三种年龄类型，一是为8月龄～14岁儿童发病比例在50%以上的有温州、丽水；二是发病以15岁以上成人和1岁以下婴儿为主的有杭州、湖州、嘉兴、绍兴、舟山五市；三是成人病例和儿童病例比例各占一半的混合类型有宁波、金华、台州、衢州四市。

二、2004～2005年流行现况（三）麻疹专报系统分析结果 • 2005年1～6月麻疹监测系统（MSS）报告疑似麻疹病例14845例，比NNDRS增加4.9％。确诊病例和临床诊断病例10957例，其中流动人口病例4078例，占报告病例的37.2%，各市流动人口病例所占比例波动在14.1～53.9％。 • 各年龄组病例免疫史情况见图8，其中8月龄～10岁病例中，常住人口有免疫史、无免疫史和免疫史不详的比例分别占35.5％、48.9％和15.6％；流动人口有免疫、无免疫史和免疫史不详分别占24.1％、51.8％和24.1％。

图7.浙江省2005年6月麻疹年龄别发病数和发病专率图7.浙江省2005年6月麻疹年龄别发病数和发病专率资料来源：全国疫情监测

图8.常住儿童和流动儿童病例年龄别免疫史分布图8.常住儿童和流动儿童病例年龄别免疫史分布资料来源：全国麻疹监测系统

问题4：图7、图8表达了什么流行病学信息？

图7所示，浙江麻疹病例的年龄组与其他地区的特点基本相同，从病例构成比来看，0岁组和成年人发病所占的比例较高，由于年龄组间隔不同，无法做出比较。图7所示，浙江麻疹病例的年龄组与其他地区的特点基本相同，从病例构成比来看，0岁组和成年人发病所占的比例较高，由于年龄组间隔不同，无法做出比较。 • 从发病别发病专率来看，8月龄－1岁，8月龄以下以及成人的年龄别发病专率较高。8月龄以下发病专率较高，说明这是免疫策略不能包含的人群，说明胎传抗体不能够足以保护易感儿童；8月龄到1岁组的情况说明免疫服务及时性可能存在问题；成年人发病比例高，说明该地区可能已经有较长时间没有麻疹自然感染过程，造成易感人群积累。 • 这些推论还要看病例分布的特点，即是否有聚集性分布，病例是集中在某一个范围，还是分散在较大范围，表达的流行病学含义也不同。 • 图8所示是麻疹病例常驻人口和流动人口年龄组比较，常驻人口1～5岁组病例比例较低说明这个年龄段的免疫状况较好，接种情况较好。 • 从接种史的比例看常驻人口的未种比例也比较低。流动人口由于接种率低，其未接种比例也较高，从年龄构成看5岁以下所占的比例较常驻人口比例高，也说明接种率低的问题。所有这些都是假设推论，如果确定这些结果，需要进行现场调查。

第三部分：现场流行病学调查 教学建议：讨论为主，时间80～120分钟。教师引导学生设计针对暴发的流行病学调查方案，开发调查思路，针对调查结果进行分析。

问题5 你认为发生此次麻疹流行的可能原因有哪些？需要调查哪些方面？

参考答案 考虑麻疹控制工作中可能存在薄弱环节，至少需要针对控制工作中的三个关键环节：易感人群、传播途径和传染源管理，干预措施的执行效果以及疫苗保护效果开展调查。 • 易感人群：需要学龄前及学龄儿童接种率调查，成人血清学调查； • 传播途径：需要明确感染危险因素，以及不同年龄组病例的感染特点； • 传染源管理:病例在传染期内活动范围以及与其他人接触频次； • 已经采取的控制措施：包括免疫干预措施，如麻疹强化免疫、应急免疫执行效果，以及其他干预措施。 • 麻疹疫苗效力。

（一）易感人群状况1、学龄前和学龄儿童麻疹疫苗第一针和第二针接种率 问题6：现有接种率评价的方法有几种？各种方法有何优缺点？

参考答案 • 报告接种率＝报告实种数/报告应种数 • 优点：相当的精确度，如有可靠的分子和分母；可直接利用资料；基本不要成本 • 缺点：目前报告的分子、分母精度不高，报告接种率几乎都>95%。

估算接种率（通常估算接种率分母的来源于统计局公布的年龄别人口数）估算接种率（通常估算接种率分母的来源于统计局公布的年龄别人口数）－MV1估算接种率＝Y年8～12月龄报告实种数/Y－1年出生的存活婴儿数－MV2估算接种率＝Y年7岁报告实种数/Y－8年出生的存活婴儿数 • 优点：可直接利用资料；基本不要成本 • 缺点：如果分子、分母精确度不高，估算接种过低或超过100％；该结果只能作为一种推断性假设，尚不能作为明确干预策略的依据。

调查接种率：通过便利抽样和概率抽样，现场调查实际接种情况调查接种率：通过便利抽样和概率抽样，现场调查实际接种情况 • 便利抽样：样本容易获取，例如，抽取一家小店的购物者或到医院门诊就诊的人，抽样很可能是有偏倚的，对一般人群没有代表性。虽然不能定量，但有时可以作为定性的依据。 • 优点：迅速，容易定义目标人群（例如卫生中心，市场，村庄等） • 缺点：有时会发生偏倚，例如以较高接种率作为调查对象，可能会错误地认为人群容易获得保健服务。

概率抽样：整体中每一个单位都有被抽到的概率，采用随机的方法获得样本，保证概率均等，通过确定概率的大小可以估算样本量。概率抽样：整体中每一个单位都有被抽到的概率，采用随机的方法获得样本，保证概率均等，通过确定概率的大小可以估算样本量。 • 概率抽样的类型包括：（1）单纯随机抽样，例如使用随机数字；（2）系统抽样，例如从名单表中每第X个人抽1人；（3）分层抽样（同一层内的人群特征相似，不同分层的人群特征不同），每一层的等额分配（或根据人口构成配置）。

为保证调查结果外推的科学性，接种率调查最理想的方式是对各县进行随机抽样。实际工作中，根据各地区麻疹病例的年龄别发病特点，分别选择浙江省金华市的义乌市、宁波市的鄞州区和嘉兴市的海宁市作为工作现场，开展了麻疹疫苗接种率的调查。以期典型调查结果剖析疫情特点。为保证调查结果外推的科学性，接种率调查最理想的方式是对各县进行随机抽样。实际工作中，根据各地区麻疹病例的年龄别发病特点，分别选择浙江省金华市的义乌市、宁波市的鄞州区和嘉兴市的海宁市作为工作现场，开展了麻疹疫苗接种率的调查。以期典型调查结果剖析疫情特点。报告接种率和估算接种率 • 根据常规免疫报告接种率和统计局提供的各年龄别人口数，我们首先估算了各单位麻疹疫苗第一针和第二针的接种率。

问题7：如何解释2004年浙江全省、被调查的义乌市、鄞州区和海宁市的麻疹免疫报告接种率和估算接种率的差别？

参考答案 2004年浙江省以及被调查地区麻疹疫苗的报告接种率和估算接种率 ×鄞州区估算接种率高是由于流动人口占接种儿童总数的50％以上所致。

表3 学龄前儿童麻疹疫苗第一针接种率调查结果

表4 小学一年级儿童接种证持有情况调查结果

问题8：上述估算接种率能说明什么问题？

参考答案 • 从全省情况看，估算接种率和报告接种率差别不大，但义乌市和鄞州区差别明显。 • 从原理上，估算接种率有几个假设条件： • 一是估算的人群足够大，不会因为样本量的大小影响到比例的测算， • 二是假定每个接种队列和每年度的统计出生人口无差别。这是因为我们以年度出生人口作分母，以本年度的实际接种人数作分子，本身就不是一个总体，如麻疹疫苗接种估算，我们以去年报告接种人数作分子，以去年出生人数作分母估算，但是去年麻疹应种人数应该是前年4月份～去年4月份出生的人数，存在时间序列的差别。因此微小误差是可能的，但如果差别过大就会存在问题。 • 考虑可能的因素有流动人口引入导致实际接种人数增多，而分母仍然用常驻人口统计，另外，把流动人口接种的人数在分子、分母同时相加，而流动人口的实际应种人数是未知的。再是实种人数是本年度的实际接种人数，包含了不同年龄组的人群，和应种人数不是一个总体。还有数据统计质量存在问题

接种率调查 • 在调查现场，按照麻疹发病率高低分别选择2～3个乡或街道，在每个乡随机选7个村（居委会），每村调查10名8月龄～3岁儿童的基础免疫接种率。在以上乡或街道，选择乡级小学的一年级1个班和学前班1个班（如果没有学前班则不调查），调查入学儿童获得免疫服务的情况。 • 在小年龄发病模式的义乌、成人发病模式的海宁市和混合型的鄞州区，接种率调查发现：常住儿童（本地户籍）麻疹疫苗第一针接种率都>97%。三个被调查单位常住儿童接种率统计学上没有差异；流动儿童麻疹疫苗的接种率为51～87％，三个被调查单位流动儿童接种率统计学上有明显差异，其中鄞州流动儿童与常驻人口接种率统计学没有差异，海宁、义乌流动儿童与常驻人口的接种率有显著差异。

在上述三个被调查单位的学龄儿童中，常住儿童接种卡或证持有率、卡痕率分别为85～100％、84～99％；流动儿童接种卡或证持有率、卡痕率分别为5～73％、27～67％，都明显低于本地常住儿童。由于样本量的差别，检验结果不理想。（在调查时应该注意样本量和总体的比例，如样本量测算流动人口占总数的20%，样本量也照此设定。接种的比例是计算样本量的重要指标）在上述三个被调查单位的学龄儿童中，常住儿童接种卡或证持有率、卡痕率分别为85～100％、84～99％；流动儿童接种卡或证持有率、卡痕率分别为5～73％、27～67％，都明显低于本地常住儿童。由于样本量的差别，检验结果不理想。（在调查时应该注意样本量和总体的比例，如样本量测算流动人口占总数的20%，样本量也照此设定。接种的比例是计算样本量的重要指标）

问题9：为了后期能够有针对性地进行免疫干预，你认为需要开展哪方面调查？问题9：为了后期能够有针对性地进行免疫干预，你认为需要开展哪方面调查？

参考答案 • 针对没有获得免疫服务的儿童，从卫生服务供需双方调查影响因素。 • 需方需要考虑：流动儿童（是指户口不在本区县，且居住≥3个月的儿童是否接种疫苗，儿童性别、胎次、在当地居住时间的长短、距离卫生院远近、父母文化程度的相关性；没有获得免疫服务的原因。 • 供方需要考虑：免疫服务形式（EPI人口底数的获取方式），疫苗供应量是否充足。

需方调查结果 • 考虑到以上三个被调查单位，只有义乌流动儿童接种率明显低于常住儿童，且没有样本量的限制，因此重点分析了义乌市流动儿童接种状况的主要影响因素（有88％问卷由父母回答）。分析结果显示：近50％的流动儿童是在1岁以后来到浙江省。是否接种疫苗与儿童性别、胎次、在当地居住时间长短以及距离卫生院远近无关。而父母的文化程度、父母是否知道何时在何处接种影响了接种，即父母文化程度越高，接种的比例也越高；未接种麻疹者80％是因为不知道接种的时间和地点。

供方调查结果 • 虽然目前浙江省实行乡级集中式接种服务模式，每个卫生院平均有专职防保人员2－5人，辖区内常住人口约8－19万，而流动人口是常住人口的1倍左右。这些防保人员除完成常规计划免疫工作外，还负责地方病、结核病、麻风病、艾滋病、卫生宣传、寄生虫、传染病防治、消杀、爱国卫生和健康宣传等工作，预防接种工作占日常工作量的60－90％。免疫接种工作由乡级卫生院负责，但目标儿童数摸底和通知主要由村妇女主任或村医生负责的,村级人员的工作是无偿的，而且没有工作指标要求。乡村登记了前来接种的流动儿童接种情况，但均不掌握流动儿童底数。 • 被调查单位麻疹疫苗第二针接种结果，只记录各学校的目标儿童和实际接种人数，并未登记在每名学生的卡或证上。由于服务形式不同结果各异：鄞州和海宁采取教育部门负责组织，卫生部门负责接种，每年于新生入学初在指定地点进行接种，因此麻疹疫苗第二针接种率几乎100％，学校也基本没有发生麻疹；义乌采取学校发通知，学生回居住地卫生院接种，由于缺少后续督促机制，麻疹疫苗第二针接种率仅为22％，学校在2005年上半年也发生了麻疹暴发。 • 现场未发现疫苗供应不足，排除了此因素。

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