IL MODERNO APPROCCIO AL PAZIENTE
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IL MODERNO APPROCCIO AL PAZIENTE CON MALATTIA DA DEPOSITO DI URATO. LA GOTTA E L’ IPERURICEMIA Caluso 20.4.13. Dr.Maurizio Mondavio Ambulatorio di Reumatologia/Osteoporosi Studio Centocannoni Casa di Cura S.Anna

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IL MODERNO APPROCCIO AL PAZIENTE CON MALATTIA DA DEPOSITO DI URATO

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Presentation Transcript


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

IL MODERNO APPROCCIO AL PAZIENTE

CON MALATTIA DA DEPOSITO DI URATO

LA GOTTA E

L’ IPERURICEMIA

Caluso 20.4.13

Dr.Maurizio Mondavio

Ambulatorio di Reumatologia/Osteoporosi

Studio Centocannoni Casa di Cura S.Anna

ALESSANDRIA CASALE MONFERRATO


Comincer dall inizio anche se l inizio non mai dove si pensa

“ Comincerò dall’inizio. Anche se l’inizio non è mai dove si pensa …”

Diane Setterfield

“The thirteenth tale”


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Agenda

  • Le artriti microcristalline

  • Gotta ed iperuricemie

  • Farmaci che inducono iperuricemia

  • Manifestazioni cliniche: gotta acuta

  • Diagnosi

  • Terapia dell’attacco acuto

  • Gotta cronica

  • La gestione del paziente con iperuricemia

  • I farmaci ipouricemizzanti

  • Sintesi


Algoritmo delle artriti

ALGORITMO DELLE ARTRITI

Valutazione del numero di articolazioni coinvolte

Impegno poliarticolare

Impegno oligoarticolare

Escludere Spondiloartrite/Psoriasi

Artrite reattiva

-HLA B27

Escludere Artrite Reumatoide:

-fattore reumatoide, anti-CCP

- indagini strumentali

Escludere Artrite

in corso di connettivite:

-ANA, C3, C4

Escludere artrite microcristallina

- artrocentesi per ricerca cristalli

Escludere artrite settica

- artrocentesi per esame colturale

Artriti Indifferenziate


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

ARTRITI MICROCRISTALLINE

  • Artriti legate alla formazione di cristalli* nelle articolazioni per effetto di un eccesso di soluti, ma anche per

  • la riduzione di alcuni inibitori naturali presenti nei tessuti che sono in grado di contrastare il processo*

  • Le principali forme di artrite microcristallina sono:

    • gotta (cristalli di urato monosodico)

    • condrocalcinosi (cristalli di pirofosfato di calcio)

    • artropatia da idrossiapatite (cristalli di fosfato

    • ossalosi(ossalato di calcio)

    • basico di calcio = idrossiapatite)

    • lipidi(colesterolo) e steroidi


Fattori coinvolti nella formazione dei microcristalli nelle artropatie

Fattori coinvolti nella formazione dei microcristalli nelle artropatie


Cristalli perch si formano

Cristalli: perché si formano ?

Eccesso di soluti (es. acido urico > 6.8 mg/dl)

Formazione dei microcristalli

(temperatura, pH, biochimica del tessuto)

Precipitazione nell’ambiente sinoviale

Liberazione dei cristalli nel liquido sinoviale

Flogosi


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Gotta ed Iperuricemia

La Gotta è una malattia causata da un disordine del metabolismo purinico e caratterizzata da attacchi ricorrenti di artrite e depositi di cristalli di acido urico a livello articolare, periarticolare e viscerale

L’iperuricemia è il marker biochimico e il prerequisito fondamentale della gotta tuttavia l’iperuricemia non significa gotta e può rimanere una condizione asintomatica (1:10)

La gotta è una malattia del maschio adulto, e solo nel 5% dei casi colpisce le femmine, per lo più in età

post-menopausale


Metabolismo dell acido urico

Metabolismo dell’acido urico

Nei soggetti normali il pool dell’acido urico è di circa 1200 mg (500-1300). L’acido urico si trova in forma ionizzata (urato) al pH fisiologico (7.4)

Deriva prevalentemente dalle purine endogene (metabolismo acidi nucleici) ed esogene (alimentazione)

I livelli sierici dell’acido urico sono bassi nell’infanzia e aumentano dopo la pubertà raggiungendo valori compresi tra 2.2 e 7.5 mg/dl nei maschi adulti e nella donna in post-menopausa e tra 2.1 e 6.6 nelle femmine in età pre-menopausale perché gli estrogeni aumentano la clearence renale dell’acido urico


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

METABOLISMO DELLEPURINE E…

Ribosio 5P + ATP

1

5 fosforibosilpirofosfato (PRPP) + glutamina

2

5 fosforibosilamina

Acidi nucleici

Acidi nucleici

Glicina

Glutamina

Ac formico

CO2

Ac aspartico

Ac inosinico (IMP)

Acido guanilinico (GMP)

Acido adenilinico (AMP)

3

3

3

4

Inosina

Adenosina

9

Guanosina

8

8

5

5

5

PRPP

+

PRPP

+

PRPP

+

Guanina

Ipoxantina

Adenina

6

Xantina

7

6

Acido urico

…VIE DI RECUPERO

10

4

VIA DI RECUPERO

VIE DI RECUPERO

1) PRPP-sintetasi; 2) amido-fosforibosi transferasi; 3) 5’nucleotidasi; 4) adenosina deaminasi; 5) nucleoside fosforilasi; 6) xantinossidasi; 7) guanasi; 8) ipoxantina-guanina fosforibosil transferasi; 9) adenina fosforibosil-transferasi; 10) inosina mono-fosfato deidrogenasi


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

ACIDO URICO

Struttura 3D dell ‘Acido Urico

Degradazione di proteine aminoacidi

(Glu, Gly, Asp)

Fruttosio

ATP

Fruttochinasi

AMP

ADP

IMP

Fruttosio-1-Fosfato

Degradazione di Acidi Nucleici

ipoxantina

PURINE

A e G

Xantina Ossidasi

Xantina Ossidasi

xantina

Xantina Ossidasi

Acido Urico


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

2/3 sono escreti con le urine (escrezione renale):

L’acido urico è filtrato tutto a livello glomerulare, riassorbito nel tubulo prossimale (mediante trasportatori specifici – es. URAT 1) , secreto e riassorbito di nuovo parzialmente nella porzione distale del tubulo prossimale, nella porzione ascendente dell’ansa di Henle e nei dotti collettori. I normali valori di uricuria sono tra 300 e 600 mg/24h

1/3 è degradato nell’intestino da batteri forniti di

uricasi (degradazione intestinale)

Metabolismo dell’acido urico


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

SINTESI ENDOGENA

PURINE

ALIMENTARI

AC. NUCLEICI

TISSUTALI

700 mg

200 mg

100 mg

POOL MISCIBILE

1000 mg

ELIMINAZIONE

BILANCIO dell’ACIDO URICO

RENALE

300-600 mg

INTESTINALE

100-200 mg


Approccio diagnostico all iperuricemia

Approccio diagnostico all’iperuricemia

Iperuricemia

Uricosuria (dopo 3 giorni di dieta povera di purine)

>600 mg/die

(iperescrezione)

300-600 mg/die

(normo-escrezione)

<300 mg/die

(ipoescrezione)

Iperproduzione primitiva o secondaria

Iperproduzione e/o ridotta clearence renale

Ridotta clearence renale primitiva o secondaria


Classificazione delle iperuricemie e della gotta

Classificazione delle iperuricemie e della gotta


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Farmaci e sostanze che possono indurre iperuricemia

CANTLEAP

C iclosporina

A lcool

N - Acido nicotinico

T iazidici

L asix ed altri diuretici dell’ansa

E tambutolo

A cido acetilsalicico a basse dosi

P irazinamide


Manifestazioni cliniche

Manifestazioni cliniche

Iperuricemia asintomatica

Artrite Gottosa Acuta

Gotta Intercritica

Gotta Cronica tofacea

Artropatia uratica cronica

Nefropatia gottosa

Nefrolitiasi


Iperuricemia asintomatica

Iperuricemia asintomatica

Condizione in cui l’uricemia è elevata ma non sono ancora comparsi attacchi artritici acuti o tofi

Meno del 10% dei soggetti con iperuricemia sviluppano la gotta. Il rischio di nefrolitiasi aumenta nell’iperuricemia ed è direttamente correlato con l’entità dell’uricosuria


Artrite gottosa acuta

Artrite gottosa acuta

Artrite acuta il cui evento patogenetico centrale è rappresentato dalla risposta infiammatoria cellulare alla precipitazione intraarticolare dei microcristalli di acido urico (urato monosodico)

Nei maschi con gotta primitiva idiopatica il primo attacco si ha in genere nella 4°-5° decade dopo 20-30 anni di iperuricemia

Il primo episodio è in genere monoarticolare e nel 50% dei casi è interessata la prima articolazione MTF (altre articolazioni: tibio-tarsica, ginocchia, polso)


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Caratteristiche cliniche

dell’attacco gottoso tipico:

Generalmente la sintomatologia inizia di notte con dolore ingravescente e iperestesia (insopportabile contatto con le lenzuola)

Articolazione MTF arrossata, calda, tumefatta. Dopo accesso gottoso all’alluce può insorgere prurito e desquamazione fine. Nelle altre sedi sintomatologia attenuata

Sintomi sistemici e segni che possono associarsi: febbre, cefalea, leucocitosi, aumento della VES

Risoluzione spontanea in media nel giro di 5-10 giorni senza esiti funzionali (se si protrae più a lungo rivalutazione del pz.)


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Artrite gottosa acuta

Gli attacchi acuti sono caratterizzati da marcato dolore, tumefazione ed arrossamento della articolazione


Attacco acuto

Attacco acuto

  • Il cristallo di urato MS è riconosciuto come “danger signal”

  • La risposta è orchestrata da NALP3 (recettore intracellulare)

  • Si forma un complesso multiproteico (inflammasoma) che porta

  • all’attivazione della caspasi-1

  • La caspasi attiva la citochina pro-infiammatoria IL1β

  • Si formano altre citochine attive (TNF, IL-6) che sostengono

  • l’attacco acuto


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

IL CRISTALLO DI URATO COME STIMOLO FLOGOGENO

TNF α, IL-6

Inflammasoma

IL- 1β


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

ECOTOMOGRAFIA NELL’ATTACCO ACUTO DI GOTTA


Monitoraggio ecografico

Monitoraggio ecografico


Fattori scatenanti

Fattori scatenanti

Sforzi fisici prolungati

Traumi articolari

Eccessi alimentari/digiuno protratto

Abuso di alcool

la birra è associata ad un maggiore rischio di iperuricemia rispetto a vino e superalcolici, probabilmente a causa del suo elevato contenuto di guanosina

Farmaci (i.e. diuretici, terapia ipouricemizzante)

Interventi chirurgici


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

ARTROCENTESI


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Gotta: analisi del liquido sinoviale

I cristalli di urato monosodico sono visibili con la forma ad ago. Si ritrovano all’interno delle cellule fagocitiche ed hanno una birifrangenza intensa -


Diagnosi

Diagnosi

Clinica

Esami di Laboratorio: indici di flogosi,

uricemia, uricosuria/24h

Esame del liquido sinoviale: liquido infiammatorio con cristalli di urato monosodico

Diagnostica per immagini: Rx, ECT, TC, RMN

Ecotomografia articolare: Doppio contorno, aggregati iperecogeni, tempesta di neve, power-doppler;

Definizione dei tofi gottosi;

Anche nel 17-25% delle iperuricemie asintomatiche

e nei gottosi nel 9% delle articolazioni esenti da segni clinici di flogosi


Ecotomografia articolare il doppio contorno

Ecotomografia articolare: il doppio contorno


Ecotomografia articolare il tofo gottoso

Ecotomografia articolare: il tofo gottoso


Fattori che riducono la solubilit dell urato monosodico

Fattori che riducono la solubilità dell’urato monosodico

Concentrazione >7 mg/dl*

Diminuzione temperatura (facilità dell’accesso gottoso nelle articolazioni periferiche)

pH acido

Riduzione di sostanze capaci di mantenerlo in forma solubile (proteoglicani)

* Il limite di solubilità dell’urato monosodico nel plasma è 6,8 mg/dl a 37° e si riduce considerevolmente con la diminuzione della temperatura (4.5 mg/dl a 30°)


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Uricemia durante l’attacco acuto

Il dosaggio plasmatico dell’acido urico durante l’attacco acuto non è diagnostico in quanto l’uricemia può essere aumentata, normale o addirittura inferiore alla norma.

Aumento del pool dell’acido urico?

Aumento dell’acido urico nell’articolazione ?

Aumento dell’escrezione urinaria ?

Il riscontro di uricemia normale o bassa inoltre potrebbe essere in rapporto alla terapia ipouricemizzante.

Fattore determinante dell’attacco è rappresentato dalla precipitazione nella cavità articolare dell’acido urico sotto forma di cristalli di urato monosodico che dipende dai precedenti valori dell’uricemia e da fattori fisico-chimici locali


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

RACCOMANDAZIONI EULAR 2006: Diagnosi

Zhang W, Ann Rheum Dis 2006; 65: 1301-11


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Diagnosi differenziale

*


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

TERAPIA DELL’ATTACCO ACUTO 1

Terapia personalizzata (comorbidità, contesto clinico e fattori scatenanti)

Colchicina

Fans/Coxib

Cortisonici

Terapia di combinazione

Ghiaccio (?)


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

TERAPIA DELL’ATTACCO ACUTO 2

E’ il primo attacco?

Gottoso noto con/senza terapia ipouricemizzante in corso?

Usa farmaci che possono causare iperuricemia?

Insufficienza renale o diabete?

Intervento chirurgico recente?

Trauma articolare?

Digiuno/Eccessiva alimentazione?

Alcoolici?


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

TERAPIA DELL’ATTACCO ACUTO 3

Colchicina 1 granulo da 1 mg

Dopo 2 ore 0.5 mg da proseguire ogni 12 ore fino alla risoluzione dell’attacco

oppure 0.5 mg ogni 2 ore fino all’insorgenza di effetti collaterali gastrontestinali

Aggiustamento dose se IRC

Interazione con altri farmaci inibitori CYP450 e pGlicoproteina o riduzione assorbimento (diarrea)

Monitoraggio esami laboratorio (emocromo, epatici, renali, CK)


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

INTERAZIONI DELLA COLCHICINA

antiaritmici (digossina),

antibiotici (claritromicina e eritromicina),

antimicotici (fluconazolo, itraconazolo e ketoconazolo),

antiretrovirali (amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, ritonavir e saquinavir),

calcio-antagonisti (diltiazem e verapamil),

fibrati (fenofibrato e gemfibrozil),

immunosoppressori (ciclosporina e tacrolimus),

statine (atorvastatina, fluvastatina, pravastatina e simvastatina),

succo di pompelmo


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

TERAPIA DELL’ATTACCO ACUTO 4

Fans e Coxib: efficacia sovrapponibile

Diclofenac, naproxene, indometacina

Etoricoxib

Associare PPI se necessario

Controindicazioni


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

TERAPIA DELL’ATTACCO ACUTO 5

  • Cortisonici per os/i.m. o per via intrarticolare

  • - Prednisone o metilprednisolone

  • 0.5 mg/kg per 7-10 gg oppure

  • Per 5 gg poi riduzione per 7 gg

  • - Cortisonici depot per via intrarticolare

  • Monodose elevata per via im

  • Triamcinolone 60 mg i.m. poi proseguire per os


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

TERAPIA DELL’ATTACCO ACUTO 5

Canakimumab: Anticorpo monoclonale anti IL1β

Registrato UE

Monodose 50 mg

Indicazioni: Gottosi refrattari alla terapia convenzionale (almeno 3 attacchi annuali di gotta)


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

“La Berceuse”

Vincent van Gogh 1889


Gotta intercritica

Gotta intercritica

Condizione in cui il paziente ritorna del tutto asintomatico che si verifica durante i periodi intercorrenti tra un attacco gottoso e l’altro. E’ presente (se non trattata) l’iperuricemia!

Dopo il primo attacco:

alcuni pazienti non presentano più attacchi artritici (7%)

la maggior parte presenta nuovi attacchi nel primo anno (62%)

altri presentano attacchi negli anni successivi (31%)


Gotta cronica tofacea

Gotta cronica tofacea:

Nei pazienti non trattati la formazione dei tofi rappresenta l’evoluzione naturale della gotta.

Oggi, meno del 20% dei pazienti va incontro ad artrite cronica tofacea

I tofi sono formati da ammassi di cristalli di urato monosodico immersi in una matrice amorfa. Si presentano come tumefazioni nodulari, asimmetriche, indolenti. La cute è tesa, lucida, sottile e può ulcerarsi con emissione di materiale biancastro, gessoso


Tofi gottosi

Tofi gottosi

I tofi si formano anche a livello della cartilagine auricolare e sono stati descritti anche a livello della sclera, cornea, pericardio, valvole cardiache,

laringe e corpi cavernosi

Le sedi dove più frequentemente si formano i tofi sono le articolazioni e le strutture periarticolari (tendini, guaine, borse)


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Gotta cronica

Deposizione di cristalli di urato in una massa nota come “tofo”.

I tofi distruggono la articolazione e l’osso adiacente.


Artropatia uratica cronica

Artropatia uratica cronica

Ogni articolazione può essere interessata dall’artrite cronica tofacea ma le più frequentemente colpite sono quelle degli arti inferiori e delle mani

Gli attacchi artritici diminuiscono di frequenza e intensità ma il lento deposito dei tofi può portare a distruzione dell’articolazione con limitazione funzionale e deformità permanenti


Indagini radiologiche

Indagini radiologiche

La radiologia tradizionale è scarsamente contributiva durante i primi attacchi di gotta

L’artropatia gottosa cronica è caratterizzata da lesioni che prese singolarmente sono relativamente aspecifiche:

riduzione dell’interlinea articolare

osteofitosi esuberanti

erosioni ad ampio raggio

formazioni geodiche estese e polimorfe, centrali o periferiche, marginali o subcondrali


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

CONSENSO E RACCOMANDAZIONI SIR 2012


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

La gestione del paziente con iperuricemia cronica

Inquadramento multidisciplinare del dismetabolismo

Controllo e monitoraggio regolare dei valori di uricemia

Appropriata scelta terapeutica al fine del raggiungimento e mantenimento del target (uricemia < 6.0 mg/dl)

Gestione delle comorbidità

Educazione del paziente (stile di vita, compliance)


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Requisito fondamentale per la deposizione di acido urico

La presenza di iperuricemia, definita dal riscontro di livelli circolanti di acido urico

>7 mg/dL

rappresenta il requisito fondamentale per la deposizione a livello articolare e tissutale

di urato


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

L’obiettivo della terapia ipouricemizzante

è favorire la dissoluzione

dei cristalli di urato

e prevenirne la formazione

360 μmol/l


Terapia farmacologica dell iperuricemia

Terapia farmacologica dell’iperuricemia

Quando iniziare la terapia ipouricemizzante?

Quando la causa non può essere corretta altrimenti

Quando l’uricemia continua ad essere elevata dopo

la correzione dei fattori di rischio (la dieta determina la riduzione dell’uricemia di 1 mg/dl)

Quando il paziente ha attacchi di gotta

Se il paziente ha i tofi gottosi

Se il paziente è consapevole del trattamento

Se sono presenti fattori di rischio CV


Contenuto in purine di diversi alimenti per 100 g di peso

Contenuto in purine di diversi alimenti per 100 g di peso

ALCOOL (BIRRA IN PARTICOLARE)

FRUTTA E BEVANDE AD ELEVATO CONTENUTO DI FRUTTOSIO


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Le ciliegie contengono antocianine, che sono antiossidanti, hanno proprietà anti-infiammatorie e sono in grado di ridurre la sintesi di acido urico. Studi sperimentali condotti su piccoli gruppi di volontari sani, hanno evidenziato che l’introduzione di ciliege determina la riduzione dei livelli di acido urico e di creatinina sierica . 

Pertanto, si è sospettato che il consumo di ciliegie può trovare un uso pratico per prevenire attacchi di gotta. Ricercatori americani guidati da Yuqing Zhang della Boston University hanno studiato un totale di 633 pazienti con gotta, raccogliendo le informazioni da ciascuno di loro per un periodo di un anno attraverso Internet sui disturbi, sulla dieta e sui farmaci. Il gruppo di studio comprendeva il 78% uomini, età dei pazienti era compresa tra 22-88 anni. Tra l’assunzione di ciliegie o estratto di ciliegie rispetto alla dieta priva di ciliegie il rischio di attacco di gotta è stato inferiore del 35%. La dose ottimale è di 3 porzioni di frutta o 30-36 ciliegie / per 2 giorni (1 porzione è stata definita come mezza tazza o circa 10-12 frutti). Con minor consumo l’effetto era più debole, ma più frutto (più di 3 porzioni) non ha dato un migliore effetto protettivo. Gli effetti benefici del consumo di ciliegie sono risultati indipendenti da altri fattori di rischio quali il sesso, l'obesità, il consumo di alcol, dieta apurinica, uso di diuretici, e indipendente dall'uso di farmaci:. FANS e ipouricemizzanti (allopurinolo). Nei pazienti trattati,con allopurinolo e ciliegie, il rischio di un attacco di gotta è stato inferiore del 75% rispetto ai pazienti che non hanno utilizzato allopurinolo e ciliegie. Il consumo di ciliegie può essere consigliato ai pazienti con controindicazioni all'uso di farmaci per la gotta, così come nei pazienti in cui il trattamento si rivela inefficace.


Iperuricemia terapia delle comorbidit

Iperuricemia: terapia delle comorbidità

Ipertensione

No diuretici, no acido acetilsalicilico

Losartan, calcio antagonisti

Dislipidemie

Dieta

Fenofibrato, atorvastatina

Stop fumo

Diabete

Riduzione iperinsulinismo (perdita di peso, biguanidi, glitazonici)

riduce uricemia

Ipertensione, obesità, diabete, dislipidemie

possono/devono essere diagnosticate e trattate

(alcune terapie riducono l’ uricemia, altre l’aumentano)


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

  • IL target è Uricemia <6 mg/dL

  • Terapia ipouricemizzante di I linea

    • Allopurinolo o Febuxostat


Allopurinolo e febuxostat

Allopurinolo e Febuxostat

Inibitori della xantino ossidasi

Purinico e non purinico

Non selettivo (debole) Selettivo (potente)

Forma ridotta Ossidata e ridotta

Eliminazione renale Epatica e renale

CH3

OH

O

H3C

N

N

N

CH3

NC

NH

N

Febuxostat

S

Allopurinolo

CO2H


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

NOTA 91

La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:

-febuxostat - Trattamento dell’iperuricemia cronica con anamnesi o presenza

di tofi e/o di artrite gottosa in soggetti che non siano

adeguatamente controllati con allopurinolo o siano ad esso intolleranti

Background

Allopurinolo è il farmaco di scelta per il trattamento delle principali manifestazioni cliniche dell’iperuricemia cronica con deposito di acido urico/urato a livello articolare, nel tessuto sottocutaneo (tofi) o a livello renale.La dose media giornaliera di allopurinolo è di 300 mg al giorno; quando i valori elevati di uricemia rendono necessarie dosi maggiori. Il medico può aumentare la dose fino ad un massimo di 800 mg suddivisa in 2-3 somministrazioni giornaliere dopo i pasti. Nei soggetti nei quali l’allopurinolo sia controindicato (ipersensibilità nota) o che non siano adeguatamente controllati con allopurinolo o che siano intolleranti ad esso può essere utilizzato può essere utilizzato il febuxostat, un inibitore selettivo non purinico della xantino-ossidasi. L’intolleranza all’allopurinolo è definita come la presenza di eventi avversi la cui severità è tale da richiedere l’interruzione del trattamento ovvero da impedirne l’aumento del dosaggio fino al conseguimento del dosaggio giornaliero ottimale.Febuxostat non è indicato per il trattamento dell’iperuricemia asintomatica.


Studio di confronto confirms

Studio di confronto: Confirms


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Febuxostatvs Allopurinolo

ha dimostrato una superiorità statisticamente significativa

nell’abbassare e mantenere l’uricemia <6,0 mg/dl


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Risultati Studio APEX

*

28. H. Ralph Schumacher, Jr et al. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 59, No. 11, November 15, 2008, pp 1540–1548


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Efficacia della riduzione a lungo termine dell’uricemia con Febuxostat o Allopurinolo: studio EXCEL

Il mantenimento dell’uricemia < 6.0 mg/dl determina una progressiva riduzione della frequenza degli attacchi acuti sia con febuxostat che con allopurinolo

50

Febuxostat 80 mg

Febuxostat 120 mg

40

Allopurinolo

30

Percentuale dei

pazienti con

attacchi

20

10

0

6-<8

0-<2

2-<4

4-<6

38-40

8-<10

24-<26

10-<12

14-<16

12-<14

16-<18

18-<20

20-<22

22-<24

28-<30

26-<28

34-<36

32-<34

36-<38

30-<32

Tempo (mesi)

Becker MA, et al. J Rheumatol 2009; 36:1273-1282


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Febuxostat (40-80-120 mg) nella terapia della gotta: efficacia (ac.urico<6) e maneggevolezza (studio FOCUS)

Percentuale

dei pazienti

con attacchi

Tempo ( 60 mesi)

Schumacher HR, et al. Rheumatol2009; 48:188-194


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Allopurinolo 1

  • Iniziare con 100 mg aumentando di 100 mg ogni 2-4

  • settimane fino a 300 mg

  • Controllo uricemia dopo 2-3 mesi (azione lenta)

  • Aumentare la dose fino al target (dose max 800mg)

  • Non iniziare in corso di attacco acuto

  • Aderenza alla terapia !!


Allopurinolo 2

Metabolismo epatico, eliminazione renale

Riduzione dose se IRC (GFR<60)

Monitoraggio esami epatici (epatite)

Possibili di reazioni cutanee avverse di grado severo; vasculiti da ipersensibilità

Interazioni con altri farmaci (met.epatico)

Non associare AZA (è metabolizzata dalla xantina - ossidasi)

Calcoli di xantina

Allopurinolo 2


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Febuxostat 1

  • Iniziare con 80 mg nei pazienti intolleranti o non

  • rispondenti all’allopurinolo

  • Controllo uricemia dopo 1 mese (10-30 volte più

  • potente dell’allopurinolo)

  • Se non raggiunto target aumentare la dose (120 mg)

  • Se raggiunto è possibile ridurla a 40 mg

  • Non iniziare in corso di attacco acuto

  • Aderenza alla terapia


Febuxostat 2

Eliminazione epatica e renale

Riduzione dose se IRC moderata (GFR <30)

Metabolismo epatico (UDPGT e CYP450)

“Non è raccomandato nei pazienti con cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco congestizio”*

Scarse le interazioni con altri farmaci (teofillina)

Febuxostat 2


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

Profilassi dell’attacco acuto

Colchicina 0.5 – 1 mg die per 3-6 mesi (riduzione dose se IRC)

FANS o Coxib a basso dosaggio

Cortisonici a basso dosaggio

Se attacco acuto applicare protocollo attacco acuto (senza sospendere terapia ipouricemizzante) e rivalutazione del paziente


Il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di urato

SINTESI

Diagnosi,terapia e prevenzione attacchi acuti

Educazione del paziente

La terapia ipouricemizzante è curativa!!

Aderenza al

trattamento

Terapia delle comorbidità e cause della iperuricemia

Farmaci

Ipouricemizzanti

Treat to target

Uricemia ≤ 6

come minimo

Te


Grazie per l attenzione

Grazie per l’attenzione


Terapia dell iperuricemia

Terapia dell’iperuricemia

Inibitori xantina ossidasi:

Allopurinolo

Febuxostat

Inibitori urato-ossidasi

Rasburicase

Nessun uricosurico registrato in Italia

Nota 91


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