摂食障害特に神経性無食欲症について

摂食障害特に神経性無食欲症について 2011年10月バージョン Bananaboy

はじめに • 以下に示すスライドは，2005年にBananaboyが作成したものを下敷きに，2011年に加筆・修正を行ったものである。種々の文献を参考に，Bananaboy自身の臨床経験を元に作成している。 • 未だ病態解明の途上にある疾患であり，あくまでもBananaboyの現時点での理解をまとめたものであることに，留意する必要がある。 • また，当初は患者本人および患者家族向けの心理教育用資料として作り始めたものの，途中から専門家向けに作り替えたため，説明のスタンスに統一性が欠けている。

Ⅰ.神経性無食欲症の典型例

典型的なケースの場合 • サヤカ14歳。もともと真面目で頑張り屋。小さい頃から手の掛からない良い子であった。中学校でも成績優秀で，所属する陸上部のキャプテンを務めていた。 • 父親は44歳，真面目なサラリーマン。毎朝7時前に家を出て，帰宅は午前0時過ぎ。土日も仕事に行くことが多く，家のことや子どもの教育に関しては，全て母親に任せている。 • 母親は42歳，近所のスーパーでパート。心配性で何かにつけて，サヤカに相談をしている。

典型的なケースの場合 • サヤカは中学2年生になった頃から，「部活が忙しいから」と言ってオヤツを食べないようになった。やがて5月の連休明けになると，便秘を訴えて御飯を少なくして欲しいと訴えるようになった。6月になると，御飯は一口ほどしか食べず，おかずも少量の野菜やコンニャク，海藻ばかりを好んで食べるようになった。徐々に痩せが目立ち始め，7月から生理が来なくなった。母親が声をかけても「大丈夫だから」と言って取り合わなかった。

典型的なケースの場合 • やがて誰の目にも痩せが明らかとなってきたが，サヤカはかえって元気そうで，学校に部活に塾にと飛び回っていた。友人や家族には「体が軽くなって動きやすい」と述べていた。夏休みに入ると，毎日朝から近所の散歩コースに走り込みに出掛けるようになった。汗をかくとウーロン茶だけを飲み，牛乳やジュース，スポーツドリンクなどには決して手をつけようとしなかった。食事時には，食べ物を噛む回数が異常に多くなっていた。

典型的なケースの場合 • 9月になり，痩せを心配した母親からもっと食べるように勧められると，「なんで食べさせようとするんだ？！」と怒鳴り，母親と毎日ケンカを繰り返すようになった。一方で，自分でお菓子などを作っては，弟や母親に食べさせ，自分はそれを眺めて満足するようになった。便秘を訴えてトイレに1時間以上籠もる他，入浴にも毎日1時間半かけるようになった。毎晩，鏡を覗き込んでは，太っている部分が一箇所でもないか確認しているようであった。

典型的なケースの場合 • 9月の後半になり，困り果てた母親の頼みで父親が食べない理由を尋ねたが，サヤカは「別に」と答えるだけであった。受診を勧められても「自分はどこも悪くない」と頑なに拒んでいた。やがて，「白米を食べたら全部脂肪になる。体脂肪は要らない」と言って，白米を一切口にしなくなった。 • 10月3日，両親の度重なる説得の末，ようやく近医小児科を経て，精神科を受診した。この時サヤカは身長154cm，体重 30.4kgであった。

Ⅱ.摂食障害の診断と疫学

摂食障害の種類 • 神経性無食欲症（AN） • 制限型（AN-R） • むちゃ食い／排出型（AN-BP） • 神経性大食症（BN） • 排出型（BN-P） • 非排出型（BN-BP） • 特定不能の摂食障害（EDNOS）

神経性無食欲症 • 思春期から青年期の女性を中心としてみられ，心も体も重症となる，精神科の疾患。患者は痩せていることに対する強いこだわりと，太ることへの恐怖心を抱いているために，既に痩せすぎているにも関わらず，「自分は太っている」と思い込んで，さらに痩せるための努力を続ける。その結果として，生理が来ない等，身体に様々な影響が現れる。

診断基準① • 神経性無食欲症の診断基準： • 年齢と身長に対する正常体重の最低限，またはそれ以上を維持することの拒否（例：期待される体重の85％以下の体重が続くような体重減少；または成長期間中に期待される体重増加がなく，期待される体重の85％以下になる。） • 体重が不足している場合でも，体重が増えること，または肥満することに対する強い恐怖。 • 自分の体の重さまたは体型を感じる感じ方の障害；自己評価に対する体重や体型の過剰な影響，または現在の低体重の重大さの否認。 • 初潮後の女性の場合は，無月経，つまり，月経が連続して3回欠如する（エストロゲンなどのホルモン投与後にのみ月経が起きている場合，その女性は無月経とみなされる）。

診断基準① • 年齢と性別および身長から計算した標準体重と比べて，15％以上痩せている。それにも係わらず，もっと痩せたいと思っている。或いは，現在以上の体重に戻すことを嫌がっている。 • 例えば，身長154cmの14歳女子の標準体重は48.9kgである。体重39kgの場合，肥満度は－20%となる。この状態から，もっと痩せたいと思ったり，40kg以上の体重は嫌だと主張したりしている場合が当てはまる。 • これを「痩せ願望」または「痩せ希求」と呼ぶ。

診断基準① • 痩せているにも係わらず，体重が増えてしまうことや，自分の体が太ってしまうことを極度に恐れている。 • 例えば，前述の体重39kgの14歳女子が，「もしも40kgになったら，すぐに50kg台，60kg台まで増えてしまう」「肉を一切れでも食べたら，アッという間にデブになってしまう」等と極端に恐れている場合が当てはまる。 • これを「肥満恐怖」と呼ぶ。

診断基準① • 明らかに痩せ過ぎているにも係わらず，「自分は痩せていない」「自分は太っている」等と主張する（「ボディイメージの障害」）。 • 「痩せていないと自分はダメだ」「太っている自分には生きていく資格がない」等と思いこんでしまう（体重や体型に縛られた自己評価）。 • あるいは，「確かに少し痩せ気味ではあるけど，まだ全然大したことはない。決して痩せすぎではない」と主張する（痩せの重大さの否認）。

診断基準① • 最後の生理から3ヶ月以上が経過している。ホルモン治療などでやっと生理が来ている場合も含まれる。

診断基準① • 神経性無食欲症の診断基準： ※ 神経性無食欲症は以下の2つのタイプに分けられる。 • 制限型：ただ食べなかったり，激しく運動したりする。 • むちゃ食い／排出型：時々むちゃ食いをして，食べたばかりのものを自分から吐いたり，下剤・利尿剤・浣腸を使って食べたものを出そうとする。

診断基準② • 神経性大食症の診断基準： • とんでもない量の食べ物を，ごく短い時間で一気に食べてしまう。食べている時には，止めようと思っても止められない。そんなことが繰り返し続いている。 • 食べた後は体重が増えるのが怖いので，食べたばかりのものを自分から吐いたり，下剤・利尿剤・浣腸を使って出そうとしたり，激しい運動をしたりする。 ※講談社現代新書「拒食症と過食症」山登敬之

診断基準② • 神経性大食症の診断基準： • こんなことが少なくとも３ヶ月，しかも毎週２回は続いている。 • 太ったり体重が増えたりすると，自分自身がどうしようもなくダメな人間に思える。 • このような過食は，拒食症に伴うものばかりでなく，単独で生じる場合もある。 ※講談社現代新書「拒食症と過食症」山登敬之

診断基準② • 神経性大食症の診断基準： • 排出型：定期的に自己誘発嘔吐をしたり，下剤・利尿剤・浣腸を不適切に使用する。 • 非排出型：食べなかったり，激しく運動したりはするが，自己誘発嘔吐や，下剤・利尿剤・浣腸の不適切な使用は定期的ではない。

診断基準③ • 特定不能の摂食障害の診断基準： • 神経性無食欲症および神経性大食症の診断基準を満たさない摂食障害。 • 神経性無食欲症に近いが，最後の月経からまだ2ヶ月しか経過していない場合。 • 神経性無食欲症に近いが，痩せの程度が－15%以下の場合。 • 神経性大食症に近いが，過食と代償行為の頻度が週2回未満，あるいは経過が3ヶ月未満の場合。 etc.etc.

下位分類についての私見 以上の診断基準および摂食障害の下位分類は，現代の精神医学において標準とされるDSM-Ⅳに準拠したものである。しかしDSM-Ⅳは本来，統計および研究の目的で作られた診断体系であり，実際の臨床的な有用性という観点からは，時に使いにくいことがある。摂食障害の下位分類についての私見を以下に示す。

下位分類についての私見 神経性無食欲症（An）の制限型（An-R）と無茶食い排出型（An-BP）では，背景となる精神病理に違いがあるように思われる。An-BPの少なくとも一部は，神経性大食症（Bn）とのつながりで理解した方が，治療上，有益である。 An-Rを精神病理の面から「中核群」と「非中核群」に分ける考え方があり，有用なものである。 An-Rの中核群には，軽度の自閉症スペクトラム障害傾向をもった患者が多いとの指摘もある。

下位分類についての私見 • ゆえに摂食障害を： • 神経性無食欲症制限型（An-R），中核群 • 神経性無食欲症制限型（An-R），非中核群 • 神経性無食欲症無茶食い排出型（An-BP），および，神経性大食症（Bn） • その他の摂食障害（EDNOS）上記のように３群＋「その他」に分類すると，臨床的に扱い易いように思われる。

摂食障害は珍しい病気か？ • 摂食障害は若い女性に多く，ピークは10代後半。男女比は男性1人に対して，女性7～10人。 • 神経性無食欲症の発症率は，青年期女性の0.1～0.5％程度（200人～1000人に1人）。 • 神経性大食症の発症率は，青年期女性の1～3％程度（100人に1～3人）。 • 特定不能の摂食障害をあわせると，摂食障害全体の数はもっと多い。 • 近年，日本でも摂食障害が増えてきている。また，患者の年齢の幅も広がってきている。

Ⅲ.神経性無食欲症の原因

神経性無食欲症の原因 • はっきりとした原因はまだ判明していない。 • 生物学的要因と心理学的要因に，文化社会的な要因も加わった，複合的な病気と考えられている（単純に一つの原因では説明がつかない＝犯人探しには意味がない）。 • 単に痩せて美しくなりたいという「ダイエット病」ではないし，本人の「わがまま」によるものでもない。

神経性無食欲症の原因 • 生物学的な問題 • 二卵性双生児よりも一卵性双生児での一致率が高い，家族内発症が見られる等，遺伝性の要因。 • 食欲制御に関する脳機能の問題。 • セロトニン系やBDNFをはじめとする，脳内化学物質の問題。 • ホルモン系の問題。

神経性無食欲症の原因 • 心理学的な問題 • 思春期における心身の急激な変化。 • 女性性の問題。 • 自立と依存の葛藤。 • 完全癖と自己コントロールの問題。 • 家族関係・親子関係の問題。 • 個別的・個人的な様々なストレス。

神経性無食欲症の原因 • 文化社会的な問題 • 痩せを礼賛する社会風潮。 • TVタレントとマスメディアの問題。 • 女性のライフスタイルの変化。 • 多様化した価値観と先の見えなさ。リバウンドなんて怖くない！ 1日1個のリンゴでスリムボディーダイエット特集絶対やせる究極のダイエット！ 1ヶ月で10kgやせた！

神経性無食欲症の病前性格 • 真面目な頑張り屋 • 強迫性 • 完全癖・完璧主義 • 白か黒かの極端な考え方 • 対人的コミュニケーションの不器用さ • 感情表現の困難，自分を抑えてしまう傾向 • 基本的な自信のなさ

ミネソタ飢餓実験 • 第二次大戦中にアメリカ・ミネソタ大学で行われた飢餓実験。 • 36名の健康な男性が15ヶ月間に渡って参加（うち4名が途中で脱落）。 • 3ヶ月間の観察期間（通常の食事），6ヶ月間の飢餓（通常の半分のカロリー），3ヶ月間のリハビリ期間（カロリーをあげていく），3ヶ月間の経過観察。

ミネソタ飢餓実験 • 平均25%の体重減少と，徐脈・低体温などの身体的変化。 • 食事への関心の異常な高まり。 • 収集癖と買いだめ傾向（古本，古着，骨董品，がらくた etc.） • 食行動異常（長時間の食事，味覚異常，隠れ食いと盗食，残飯あさり，過食と自己嘔吐）。 • 不安，焦り，抑うつ，注意力低下，対人的ひきこもり，気分の浮き沈み，イライラ，無気力・無感動，強迫性，希死念慮・自殺企図，自傷行為

Ⅳ.神経性無食欲症の身体症状について①

神経性無食欲症の身体合併症 • 神経性無食欲症の身体合併症は，その殆どが慢性的な低栄養状態に伴うものである。 • 低栄養による影響は，体の表面だけでなく，全身のあらゆる臓器に及ぶ。 • 中でも特に生命に関わるのが，心臓に対する影響である。

脳がやせる 肌への影響よく眠れない集中力・判断力が鈍るこだわりが強くなる気分が不安定になる etc.etc. しわが増える肌が乾燥する髪の毛が抜ける手足のむくみ体温が下がる胃腸の動きが悪くなる寒がりになる手足が冷える全身にうぶ毛が生える気持ち悪くなるお腹が張って苦しい便秘になる全身への影響①

心臓への影響 脱水めまいたちくらみ腎臓へのダメージ気持ち悪くなる肌が乾燥する血圧が低い脈が遅い心臓のまわりに水が溜まるドキドキする骨への影響生理の異常背が伸びない骨が脆く折れやすくなる生理が来ない生理が止まる全身への影響②

その他 • 味覚がおかしくなる • 筋力が落ちる • 肝臓に負担がかかる • バイ菌に対する抵抗 • 力が落ちる。全身への影響③ 貧血になるけいれんを起こすこともある血糖値が低くなる疲れ易くなる

特に生命に関わるもの • 低カリウム血症 • 低リン血症 • 低ナトリウム血症 • 脱水症 • 低血糖（血液中の糖分が下がる） • 徐脈（心臓の動きがゆっくりとなる）体内のミネラルバランスの異常

特に治りにくいもの • 無月経（生理がこない） • 骨粗しょう症（骨がもろく折れやすい） • 低身長（背が伸びない） • 上腸間膜動脈症候群 • 胃腸の蠕動低下（胃腸が動かない）

特に治りにくいもの • 無月経（生理がこない） • 骨粗しょう症（骨がもろく折れやすい） • 低身長（背が伸びない） • 上腸間膜動脈症候群 • 胃腸の蠕動低下（胃腸が動かない） • 生理は子ども，つまり次世代のため＝生物にとっての優先順位が低い。 • 標準体重の90%くらいまで回復しないと，安定した排卵が得られないことも。

特に治りにくいもの • 無月経（生理がこない） • 骨粗しょう症（骨がもろく折れやすい） • 低身長（背が伸びない） • 上腸間膜動脈症候群 • 胃腸の蠕動低下（胃腸が動かない） • カルシウム・蛋白質不足 • ＋女性ホルモンの作用不足 etc. • 閉経期を迎えてからの問題

特に治りにくいもの • 無月経（生理がこない） • 骨粗しょう症（骨がもろく折れやすい） • 低身長（背が伸びない） • 上腸間膜動脈症候群 • 胃腸の蠕動低下（胃腸が動かない）

治療の途中で出てくることが比較的多いもの • 肝機能障害・・・吸収した栄養を処理する器官である肝臓も弱っているため，あまり一気に栄養を投与すると，肝臓にダメージが出る。程度が重い場合，一時的に投与栄養量を減らす必要などが生じる。 • 低リン血症（Refeeding症候群）・・・体の中のリンの蓄えが足りないために，栄養が回復する時にリンが不足する。低リン血症は生命に直結する可能性があり，点滴などが必要になる場合もある。

留意すべき点 • 「内科で採血をして，問題がないと言われました」 • 異常値を示す「※」がどこにも付いていない血液検査データ ⇒ 痩せているけど，大した問題ではない？「本人も大丈夫と言ってニコニコしているし・・・」

摂食障害 特に神経性無食欲症について