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ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE

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ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE. Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao -pin. Les rhumatismes microcristallins sont caractérisés par des dépôts intra-articulaires ou péri- de microcristaux Ces dépôts: peuvent rester asymptomatiques ou etre à l’origine d’accès inflammatoires aigus ou

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arthropathie microcistalline

ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE

ClinicaReumatologie

Dr. Simon Siao-pin

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Les rhumatismes microcristallins sont caractérisés par des dépôts intra-articulaires ou péri- de microcristaux

  • Ces dépôts:
    • peuvent rester asymptomatiques ou
    • etre à l’origine d’accès inflammatoires aigus ou
    • parfois, d’arthropathies chroniques
  • Trois types de microcristaux:
    • cristaux d’urate de sodium UMS
    • cristaux calcique de type pyrophosphate de calcium dihydrate PPCD
    • cristaux d’apatite (phosphates de calcium)
manifestations cliniques
MANIFESTATIONS CLINIQUES
  • les accès inflammatoires articulaires ou périarticulaires
    • début brutal
    • forte intensité de la douleur et de l’inflammation locale
    • ↑ rapide des symptômes
    • résolution spontanée en quelques jours (semaines) avec restauration ad integrum de l’articulation
  • des facteurs déclenchants:
    • traumatisme, contexte post-opératoire, infarctus ou infection à distance, certaines boissons/aliments (pour les accès goutteux)
  • le terrain difère selon la maladie:
    • homme mûr, pléthorique = goutte
    • sujet âgé = CCA (v.)
    • femme jeune = tendinite calcique apatitique
le site de l inflammation
LE SITE DE L’INFLAMMATION
  • Dépend de l’affection:
    • la goutte des accèsaigusmétatarsophalangienne du grosorteil(oud’uneautre articulation du pied)
    • la pseudo-goutte (accèsaigu à pyrophosphate de calcium)  arthrite du genou
    • les accèspériarticulaires (dépôtsapatitiques)  l’épaule (par tendinitecalcifiante du supraspinatus)
l inflammation aigue
L’INFLAMMATION AIGUE
  • = causée par les cristaux
  • peutetre à l’origine de signesgénéraux
      • fièvre/frissons
  • et d’uneréactioninflammatoirebiologique
      • élévation de la VS et de la CRP
      • hyperleucocytose
  • ~arthriteseptique le principal diagnostic différentiel !
  • les clés du diagnostic sont:
  • la présencedans un liquidearticulaireinflammatoire à prédominance de polynucléaires, de microcristaux
      • d’UMS = cristaux fins, allongés, pointus
      • ou de PPCD= cristaux courts, carrésourectangulaires
  • la négativité des examensbactériologiques
  • la radiographie standard: à la recherce de dépotscalciquespériarticulaires (accèsapatitiques) ou intra-articulaires (pour la chondrocalcinose)
goutte
GOUTTE
  • résulted’unehyperuricémiechronique > 7 mg/dl  seuil de saturation du plasma en urate de sodium
  • les cristauxd’UMSsontresponsables
      • d’accèsarticulairesaigus = la goutteaiguë et
      • de la constitution de dépôtstissulairesd’UMS  les tophus goutteux (intra-articulaires, péri-, osseux, cutanés) = l’arthropatiechronique
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les accès goutteux débutent au membre inférieur, en particulier au pied (MTP I , cheville, puis genou)

  • après plusieurs années peuvent toucher les membres supérieurs; (des polyarthrites goutteux sont possibles)
  • a. stade d’accès aigus = les articulations sont normales entre les crises
  • b. stade d’arthropathies chroniques =
    • douleurs chroniques (mécaniques)
    • tophus
        • autour des articulations atteintes
        • pavillon de l’oreille
        • coudes
        • tendons d’Achille
        • articulations inter-phalangiennes distales arthrosiques (pulpe digitale)
le diagnostic de la goutte
LE DIAGNOSTIC DE LA GOUTTE
  • le terrain: homme > 35 ans, femme ménopausée, traitement par diurétiques au long cours, excès de boisons (la bière avec ou sans alcool), alimentation tropcalorique et riche en protéinesanimales
  • l’anamnèse: accèsantérieurs, antécédent de lithiaseurique, antécédentsfamiliaux
  • les caractéristiques des accès:
      • début brutal
      • intensité de l’inflammation et des douleurs
      • localisation au grosorteil
      • leursensibilitérapide à la colchicine !
      • la présence de tophus
  • l’examenle plus contributif au diagnostic = la mise en évidence de cristauxd’UMSdans le liquidearticulaire !
  • l’uricémieest le plus souventtrouvée > 6-8 mg/dl, maisellepeutetrenormalelors des accès (ilfautrépéter le dosage à distance)
la radiographie
LA RADIOGRAPHIE

Très tardivement :

l’aspect d’arthropathie uratique 

géodes ou d’encoche épiphysaires

avec conservation prolongée de

l’interligne et ostéophytose marginale

etiologies associees a la goutte
ETIOLOGIES ASSOCIEES A LA GOUTTE
  • la goutte = la conséquenced’unehyperuricémiechronique
  • 2 mécanismesprincipauxmènent à l’hyperuricémie:
      • un excès de production d’acideurique et surtout
      • un défautd’éliminationrénale
  • la goutteesthabituellementprimitive,familiale avec uneprédominance masculine
      • divers éléments du syndrome d’hyperinsulinismesontassociés: obésite, hypertension artérielle, diabète, dyslipémie avec hypertriglycéridémie
  • rarement, la goutteest due à uneenzymopathie = le déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase
      • gouttesévère, précoce, compliquée de lithiasesrénales hyperuricurie majeure , + encéphalopathiesévère  syndrome de Lesh et Nyhan
  • la gouttepeutetresecondaire a:
      • uneinsuffisancerénalechronique
      • la prise (pendant plusieursannées) d’un médicamentréduisantl’excrétionurinaired’acideurique: diurétiquethiazidique, furosémide etc.
      • unehémopathiechronique (polyglobulie, leucémieschroniques) = augmente la dégradation des acidesnucléiques des cellules tumorales en acideurique
chondrocalcinose cca
CHONDROCALCINOSE - CCA
  • = le dépôtdans les tissusarticulaires (cartilage hyalin et fibrocartilage) de cristaux de PPCD
  • saprévalenceaugmente avec l’âge; la prédominancefémininediminue avec l’âge
  • ellepeutetreasymptomatique (découverteradiographique) ou:

arthriteaiguë= au genouou au poignet (sujetâgé de plus de 60 ans)

polyarthritesubaiguëouchronique = touchant de facon additive et successive diverses articulations  présentationbilatérale et symétriqueévoquantunepolyarthriterhumatoïde

formearthrosique= surtout des articulations rarementtouchées par l’arthrose primitive (poignet, art MCF, cheville, épaule)

arthropathiesdestructrices= souvent multiples touchant la femme âgée destruction de l’ossous-chondral (rapides, notamment à la hanche et à l’épaule !)

atteinterachidiennes= calcifications discalespouvant causer des accèsaigus/discopathiesdestructrices

le diagnostic cca
LE DIAGNOSTIC - CCA
  • la mise en évidence, dans le liquide articulaire de cristaux de PPCD
  • la démonstration des calcifications  dépôts dans les cartilages articulaires ou fibro-cartilagineux
  • elles sont à rechercher surtout
    • aux genoux (opacités linéaires à distance et parallèles à la limite de l’os sous-chondral)
    • aux poignets (ligament triangulaire du carpe)
    • à la symphyse pubienne (calcification linéaire) etc.
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CCA
  • est habituellement primitive (sa fréquence augmente avec l’âge)
  • deux formes secondaires sont à rechercher:

1. une hémochromatose

      • CCA associée à une arthropathie aux 2e et 3e MCP (aspect de pincement articulaire avec microgéodes et condensation osseuse sous-chondrale)
      • le coefficient de saturation de la sidérophiline > 45%

2. une hyperparathyroïdie primitive

      • a confirmer par le dosage couplé calcémie – PTH
rhumatisme apatitique
RHUMATISME APATITIQUE
  • dû à des dépôts de cristaux d’apatite, dans des structures périarticulaires: tendons et bourses séreuses
  • les dépôts siègent surtout a l’épaule (tendon du sus-épineux) et à la hanche (région trochantérienne ou para-acétabulaire)
  • peuvent etre asymptomatiques (de découverte radiologique), ou causer une inflammation aiguë (plus rarement chronique)
      • accès aigu inflammatoire (essentiellement à l’épaule)
      • = “épaule hyperalgique” inexaminable (le moindre mouvement  douleurs +++)
      • il peut y avoir de la fièvre
      • la ponction articulaire doit etre faite au moindre doute d’arthrite septique
traitement 1 acces microcristallin
TRAITEMENT 1. Acces microcristallin
  • la mise au repos de l’articulation
  • colchicine ou AINS
      • colchicine (comprimes , 1 mg) est efficace dans la goutte (d’autant plus qu’elle est donnee tot)
      • 1 mg toutes les 2 a 4 h au debut (sans depasser 4 mg/j)
          • en espacant les prises des l’amelioration obtenue ou dans le cas frequent ou survient une toxicite digestive (diarrhee surtout)
      • la posologie est ainsi reduite sur 2 ou 3 jour a 1 mg par jour  que l’on maintient au moins 2 ou 3 semaines +  prevenir une recidive
      • la reponse est souvent rapide en quelques heures  un argument diagnostique en faveur de la goutte
  • tous les AINS peuvent etre employe selon les precautions d’usage
      • la duree doit etre limitee a une a deux semaines
  • les glucocorticoides ne doivent pas etre utilises
      • une injection i.a. de cortisonique peut etre proposee dans certains cas: au genou (apres avoir elimine une infection !)
2 traitement hypouricemiant
2. Traitement hypouricemiant
  • ! une hyperuricemie isolee n’est pas une indication a un traitement pharmacologique mais a des mesures dietetiques
  • la goutte peut etre guerie par l’abaissement de l’uricemie en dessous du point de saturation de l’urate de sodium  moins de 6 mg/dl
    • amaigrissement progressif en cas d’obesite
    • arret des boissons alcoolisees (biere surtout, tres riche en purine meme lorsqu’elle est sans alcool)
    • reduction de la consommation de viande
    • les facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, diabete, dyslipidemie) doivent etre depistes et traites
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le traitement hypouricemiant de reference est l’allopurinol

  • la posologie doit etre debutee a 100 mg/j et l’uricemie verifiee apres 1 a 2 semaines
  • elle doit etre augmentee progressivement, par palier de 50 a 100 mg (en verifiant l’uricemie a chaque palier)
  • pour eviter ou reduire les acces goutteux en debut de traitement par l’allopurinol (dus a la mobilisation des depots d’UMS), un traitement antiinflammatoire est justifie  colchicine 1 mg/j, pendant 3 a 6 mois ou a une petite dose d’AINS
points cles
POINTS CLES
  • le diagnostic d’arthropathie microcristalline repose pricipalement sur la presence de microcristaux dans un liquide articulaire / LS
  • devant une arthropathie aigue microcristalline, le diagnostic de chondrocalcinose repose sur la presence de microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydrate et sur l’existence de calcifications articulaires radiographiques caracteristiques
  • une hyperuricemie isolee, de meme qu’un premier acces goutteux, ne justifient pas la mise en route d’un traitement hypouricemianT
  • le traitement hypouricemiant de reference est l’allopurinol; il doit etre associe a la colchicine ou a un AINS en debut de traitement
ad