Arthropathie microcistalline
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ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE. Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao -pin. Les rhumatismes microcristallins sont caractérisés par des dépôts intra-articulaires ou péri- de microcristaux Ces dépôts: peuvent rester asymptomatiques ou etre à l’origine d’accès inflammatoires aigus ou

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ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE

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Arthropathie microcistalline

ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE

ClinicaReumatologie

Dr. Simon Siao-pin


Arthropathie microcistalline

  • Les rhumatismes microcristallins sont caractérisés par des dépôts intra-articulaires ou péri- de microcristaux

  • Ces dépôts:

    • peuvent rester asymptomatiques ou

    • etre à l’origine d’accès inflammatoires aigus ou

    • parfois, d’arthropathies chroniques

  • Trois types de microcristaux:

    • cristaux d’urate de sodium UMS

    • cristaux calcique de type pyrophosphate de calcium dihydrate PPCD

    • cristaux d’apatite (phosphates de calcium)


Manifestations cliniques

MANIFESTATIONS CLINIQUES

  • les accès inflammatoires articulaires ou périarticulaires

    • début brutal

    • forte intensité de la douleur et de l’inflammation locale

    • ↑ rapide des symptômes

    • résolution spontanée en quelques jours (semaines) avec restauration ad integrum de l’articulation

  • des facteurs déclenchants:

    • traumatisme, contexte post-opératoire, infarctus ou infection à distance, certaines boissons/aliments (pour les accès goutteux)

  • le terrain difère selon la maladie:

    • homme mûr, pléthorique = goutte

    • sujet âgé = CCA (v.)

    • femme jeune = tendinite calcique apatitique


Le site de l inflammation

LE SITE DE L’INFLAMMATION

  • Dépend de l’affection:

    • la goutte des accèsaigusmétatarsophalangienne du grosorteil(oud’uneautre articulation du pied)

    • la pseudo-goutte (accèsaigu à pyrophosphate de calcium)  arthrite du genou

    • les accèspériarticulaires (dépôtsapatitiques)  l’épaule (par tendinitecalcifiante du supraspinatus)


L inflammation aigue

L’INFLAMMATION AIGUE

  • = causée par les cristaux

  • peutetre à l’origine de signesgénéraux

    • fièvre/frissons

  • et d’uneréactioninflammatoirebiologique

    • élévation de la VS et de la CRP

    • hyperleucocytose

  • ~arthriteseptique le principal diagnostic différentiel !

  • les clés du diagnostic sont:

  • la présencedans un liquidearticulaireinflammatoire à prédominance de polynucléaires, de microcristaux

    • d’UMS = cristaux fins, allongés, pointus

    • ou de PPCD= cristaux courts, carrésourectangulaires

  • la négativité des examensbactériologiques

  • la radiographie standard: à la recherce de dépotscalciquespériarticulaires (accèsapatitiques) ou intra-articulaires (pour la chondrocalcinose)


  • Goutte

    GOUTTE

    • résulted’unehyperuricémiechronique > 7 mg/dl  seuil de saturation du plasma en urate de sodium

    • les cristauxd’UMSsontresponsables

      • d’accèsarticulairesaigus = la goutteaiguë et

      • de la constitution de dépôtstissulairesd’UMS  les tophus goutteux (intra-articulaires, péri-, osseux, cutanés) = l’arthropatiechronique


    Arthropathie microcistalline

    • les accès goutteux débutent au membre inférieur, en particulier au pied (MTP I , cheville, puis genou)

    • après plusieurs années peuvent toucher les membres supérieurs; (des polyarthrites goutteux sont possibles)

    • a. stade d’accès aigus = les articulations sont normales entre les crises

    • b. stade d’arthropathies chroniques =

      • douleurs chroniques (mécaniques)

      • tophus

        • autour des articulations atteintes

        • pavillon de l’oreille

        • coudes

        • tendons d’Achille

        • articulations inter-phalangiennes distales arthrosiques (pulpe digitale)


    Le diagnostic de la goutte

    LE DIAGNOSTIC DE LA GOUTTE

    • le terrain: homme > 35 ans, femme ménopausée, traitement par diurétiques au long cours, excès de boisons (la bière avec ou sans alcool), alimentation tropcalorique et riche en protéinesanimales

    • l’anamnèse: accèsantérieurs, antécédent de lithiaseurique, antécédentsfamiliaux

    • les caractéristiques des accès:

      • début brutal

      • intensité de l’inflammation et des douleurs

      • localisation au grosorteil

      • leursensibilitérapide à la colchicine !

      • la présence de tophus

  • l’examenle plus contributif au diagnostic = la mise en évidence de cristauxd’UMSdans le liquidearticulaire !

  • l’uricémieest le plus souventtrouvée > 6-8 mg/dl, maisellepeutetrenormalelors des accès (ilfautrépéter le dosage à distance)


  • La radiographie

    LA RADIOGRAPHIE

    Très tardivement :

    l’aspect d’arthropathie uratique 

    géodes ou d’encoche épiphysaires

    avec conservation prolongée de

    l’interligne et ostéophytose marginale


    Etiologies associees a la goutte

    ETIOLOGIES ASSOCIEES A LA GOUTTE

    • la goutte = la conséquenced’unehyperuricémiechronique

    • 2 mécanismesprincipauxmènent à l’hyperuricémie:

      • un excès de production d’acideurique et surtout

      • un défautd’éliminationrénale

  • la goutteesthabituellementprimitive,familiale avec uneprédominance masculine

    • divers éléments du syndrome d’hyperinsulinismesontassociés: obésite, hypertension artérielle, diabète, dyslipémie avec hypertriglycéridémie

  • rarement, la goutteest due à uneenzymopathie = le déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase

    • gouttesévère, précoce, compliquée de lithiasesrénales hyperuricurie majeure , + encéphalopathiesévère  syndrome de Lesh et Nyhan

  • la gouttepeutetresecondaire a:

    • uneinsuffisancerénalechronique

    • la prise (pendant plusieursannées) d’un médicamentréduisantl’excrétionurinaired’acideurique: diurétiquethiazidique, furosémide etc.

    • unehémopathiechronique (polyglobulie, leucémieschroniques) = augmente la dégradation des acidesnucléiques des cellules tumorales en acideurique


  • Chondrocalcinose cca

    CHONDROCALCINOSE - CCA

    • = le dépôtdans les tissusarticulaires (cartilage hyalin et fibrocartilage) de cristaux de PPCD

    • saprévalenceaugmente avec l’âge; la prédominancefémininediminue avec l’âge

    • ellepeutetreasymptomatique (découverteradiographique) ou:

      arthriteaiguë= au genouou au poignet (sujetâgé de plus de 60 ans)

      polyarthritesubaiguëouchronique = touchant de facon additive et successive diverses articulations  présentationbilatérale et symétriqueévoquantunepolyarthriterhumatoïde

      formearthrosique= surtout des articulations rarementtouchées par l’arthrose primitive (poignet, art MCF, cheville, épaule)

      arthropathiesdestructrices= souvent multiples touchant la femme âgée destruction de l’ossous-chondral (rapides, notamment à la hanche et à l’épaule !)

      atteinterachidiennes= calcifications discalespouvant causer des accèsaigus/discopathiesdestructrices


    Le diagnostic cca

    LE DIAGNOSTIC - CCA

    • la mise en évidence, dans le liquide articulaire de cristaux de PPCD

    • la démonstration des calcifications  dépôts dans les cartilages articulaires ou fibro-cartilagineux

    • elles sont à rechercher surtout

      • aux genoux (opacités linéaires à distance et parallèles à la limite de l’os sous-chondral)

      • aux poignets (ligament triangulaire du carpe)

      • à la symphyse pubienne (calcification linéaire) etc.


    Arthropathie microcistalline

    CCA

    • est habituellement primitive (sa fréquence augmente avec l’âge)

    • deux formes secondaires sont à rechercher:

      1. une hémochromatose

      • CCA associée à une arthropathie aux 2e et 3e MCP (aspect de pincement articulaire avec microgéodes et condensation osseuse sous-chondrale)

      • le coefficient de saturation de la sidérophiline > 45%

        2. une hyperparathyroïdie primitive

      • a confirmer par le dosage couplé calcémie – PTH


    Rhumatisme apatitique

    RHUMATISME APATITIQUE

    • dû à des dépôts de cristaux d’apatite, dans des structures périarticulaires: tendons et bourses séreuses

    • les dépôts siègent surtout a l’épaule (tendon du sus-épineux) et à la hanche (région trochantérienne ou para-acétabulaire)

    • peuvent etre asymptomatiques (de découverte radiologique), ou causer une inflammation aiguë (plus rarement chronique)

      • accès aigu inflammatoire (essentiellement à l’épaule)

      • = “épaule hyperalgique” inexaminable (le moindre mouvement  douleurs +++)

      • il peut y avoir de la fièvre

      • la ponction articulaire doit etre faite au moindre doute d’arthrite septique


    Traitement 1 acces microcristallin

    TRAITEMENT 1. Acces microcristallin

    • la mise au repos de l’articulation

    • colchicine ou AINS

      • colchicine (comprimes , 1 mg) est efficace dans la goutte (d’autant plus qu’elle est donnee tot)

      • 1 mg toutes les 2 a 4 h au debut (sans depasser 4 mg/j)

        • en espacant les prises des l’amelioration obtenue ou dans le cas frequent ou survient une toxicite digestive (diarrhee surtout)

    • la posologie est ainsi reduite sur 2 ou 3 jour a 1 mg par jour  que l’on maintient au moins 2 ou 3 semaines +  prevenir une recidive

    • la reponse est souvent rapide en quelques heures  un argument diagnostique en faveur de la goutte

  • tous les AINS peuvent etre employe selon les precautions d’usage

    • la duree doit etre limitee a une a deux semaines

  • les glucocorticoides ne doivent pas etre utilises

    • une injection i.a. de cortisonique peut etre proposee dans certains cas: au genou (apres avoir elimine une infection !)


  • 2 traitement hypouricemiant

    2. Traitement hypouricemiant

    • ! une hyperuricemie isolee n’est pas une indication a un traitement pharmacologique mais a des mesures dietetiques

    • la goutte peut etre guerie par l’abaissement de l’uricemie en dessous du point de saturation de l’urate de sodium  moins de 6 mg/dl

      • amaigrissement progressif en cas d’obesite

      • arret des boissons alcoolisees (biere surtout, tres riche en purine meme lorsqu’elle est sans alcool)

      • reduction de la consommation de viande

      • les facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, diabete, dyslipidemie) doivent etre depistes et traites


    Arthropathie microcistalline

    le traitement hypouricemiant de reference est l’allopurinol

    • la posologie doit etre debutee a 100 mg/j et l’uricemie verifiee apres 1 a 2 semaines

    • elle doit etre augmentee progressivement, par palier de 50 a 100 mg (en verifiant l’uricemie a chaque palier)

    • pour eviter ou reduire les acces goutteux en debut de traitement par l’allopurinol (dus a la mobilisation des depots d’UMS), un traitement antiinflammatoire est justifie  colchicine 1 mg/j, pendant 3 a 6 mois ou a une petite dose d’AINS


    Points cles

    POINTS CLES

    • le diagnostic d’arthropathie microcristalline repose pricipalement sur la presence de microcristaux dans un liquide articulaire / LS

    • devant une arthropathie aigue microcristalline, le diagnostic de chondrocalcinose repose sur la presence de microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydrate et sur l’existence de calcifications articulaires radiographiques caracteristiques

    • une hyperuricemie isolee, de meme qu’un premier acces goutteux, ne justifient pas la mise en route d’un traitement hypouricemianT

    • le traitement hypouricemiant de reference est l’allopurinol; il doit etre associe a la colchicine ou a un AINS en debut de traitement


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