Prof Dr Mauro Monteiro Correia Mestre e Doutor – UFRJ Grupo de Fígado – INCA

1. Prof Dr Mauro Monteiro Correia Mestre e Doutor – UFRJ Grupo de Fígado – INCA Clínica Cirúrgica – UNIGRANRIO Co-orientador PG Engenharia - PUC Importância da Reconstrução 3D para o Planejamento Cirúrgico do Nódulo Hepático

2. Hepatectomia ideal : • Margens livres • Fígado residual com 4 sistemas intactos • + 2 “sistemas” : Hepatócitos e SRE • Volume e função preservados Abdalla et al 2004; Blumgart et al 2000

3. Atualmente : • Seleção e planejamento com base nos achados da CT e RNM • Número • Tamanho • Localização dos tumores • Estimar volumes

4. Estas informações são suficientes para a maioria dos casos.

5. CT / RNM – A demarcação esquemática dos segmentos é possível, mas delimitar territórios vasculares, biliares e calcular volumes é trabalhoso e potencialmente falho Fasel 1998

6. CT/RNM - é difícil para o cirurgião : • Reconstruir mentalmente a anatomia vascular 3D do fígado • Prever áreas desvascularizadas ou congestas • Avaliar o volume residual viável

7. Volume residual necessário : • Não-cirróticos : 20-25% • CHILD A : 50% • NASH / CASH : 40% • Transplante : 0,8-1,0% do peso

8. “Novas” Estratégias & Volume ResidualThe Paul Brousse Concept – MCC - H. Bismuth • EMBOLIZAÇÃO PORTAL • HEPATECTOMIA EM 2 TEMPOS • RE-HEPATECTOMIA • TRANSPLANTES doador vivo CHC • CASH

9. Um volume mínimo de fígado residual necessário não é o único fator determinante Multifatorial – CASH, choque, isquemia/reperfusão, idade, hiperfluxo… Melendez et al 2001; Povoski et al 1999; Yigitler et al 2003 A Insuficiência Hepática P.O. tem múltiplas causas

10. Os segmentos variam de volume e localização de suprimento vascular entre indivíduos Fisher et al 2002; Lamadé et al 2000 O Modelo de Couinaud - 1954

12. Variabilidade do Modelo de Couinaud

13. 3D ao longo da vida

14. Utilidades das Ferramentas 3D • Modelos automáticos ou semi-automáticos • Identificar o parênquima, tumores, vasos e suas relações • Melhor entendimento da anatomia nas re-ressecções • Hepatectomia virtual sob condições anatômicas realistas; estimar mudanças sobre suprimento sanguíneo / drenagem venosa para diferentes planos de secção • Calcular volumes = Computer Assisted Risk Analysis

15. Ferramentas de Software • MeVis LiverAnalyzer / Explorer • Hepavision • Workstations • Softwares abertos • Ferramentas institucionais

17. Desvascularização • Arterial • Portal

18. Congestão Venosa & Disfunção • Avaliação intra-operatória difícil • A lesão isquêmica continua após a cirurgia • Podemos inferir a necessidade de reconstruções vasculares com base nos vasos ressecados e a volumetria dos territórios prejudicados • Reconstruções vasculares : tronco; V ; VIII • Evitar o hiperfluxo regional & small for size syndrome

19. Maior Risco de Desvascularização • Trissegmentectomia esquerda (II,III,IV,V,VIII ± I) • Centralectomia (VIII, V, IVa, IVb ± I) • Hepatectomia esquerda + VII ou V ou VIII • Re-ressecções após hepatectomias maiores

21. Limitações atuais : O planejamento da hepatectomia baseada somente na CT/RNM pode deixar 20-40% do fígado residual potencialmente desvascularizado. Lang H et al 2005 : Impact of virtual tumor resection and computer-assisted risk analysis on operation planning and intraoperative strategy in major hepatic resection. Arch Surg 140: 629-38.

22. Secção alo longo da VHD -Volume do fígado residual = 702 ml (38%) Área de risco – dependente de ramos portais dos segmentos V e VIII = 141 ml ou 20% do volume residual 561 ml sem risco = 30% somente Trissegmentectomia Esquerda Virtual

23. Hepatectomia Esquerda Virtual

24. Hepatectomia Múltipla Virtual com Dupla Volumetria Margem estimada de 1cm

25. Re-ressecção Pós Lobectomia EsquerdaVHD comprometida Veia de Makuuchi em amarelo VHD drena mais parte superior do lobo direito Volume estimado do fígado residual para margem de 1cm = 768 ml

26. Planejamento mediante invasão das 3 veias – Reconstrução da VHD Trissegmentectomia virtual esquerda Volume estimado dos Seg VI e VII = 403 ml Hepatectomia virtual esquerda + parcial de V e VIII Volume estimado = 680 ml

27. 890 ml 368 ml em risco = 41%

28. Conclusões : • 3D - Grande utilidade • A mobilização do fígado muda a sua forma • O sucesso no uso da informação obtida a partir do 3D depende muito da experiência do cirurgião • Navegação – tempo real 4D