Projekt EU na Lékařské fakultě UP v Olomouci

1. Projekt EU na Lékařské fakultě UP v Olomouci Projekt EU na Lékařské fakultě UP v Olomouci „Zavádění principů medicíny založené na důkazu do výuky na vysokých školách“ Řešitelské pracoviště: Lékařská fakulta UP v Olomouci Garant: Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. mihalv@fnol.cz “URL: http://ebm.upol.cz TENTO PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM A STÁTNÍM ROZPOČTEM ČESKÉ REPUBLIKY

2. Evidence Based Medicine Medicína založená na důkazech Aplikace pro zubní lékařství V. Mihál, J. Potomková, J. Strojil Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci vladimir.mihal@tunw.upol.cz

3. Archibald L. Cochrane (1909-1988) Effectiveness and Efficiency. Random Reflexions on Health Services. London, 1972. „Naše povolání bychom měli nepochybně podrobit velké kritice. Nebyli jsme zatím schopni nabídnout kritický přehled (průběžně AKTUALIZOVANÝ) všech významných randomizovaných kontrolovaných studií.“ Cochrane Collaboration Cochrane Library URL: www.cochrane.org/

4. Randomizovaná kontrolovaná studie Randomizovaný klinický pokus: • Pacienti z velké skupiny, kteří mají nemoc. • Po výběru se náhodně přidělují do dvou skupin,(jedna je experimentální,kde se aplikuje zkoušená léčba) a druhá kontrolní která dostává placebo nebo standardní léčbu.Dosažené rozdíly se přičítají intervenci. Výběr pacientů: • Určuje pozdější rozsah zevšeobecnění výsledků. • Nesplňují vstupní podmínky (homogenitu vzorku),snižuje se heterogenita vzorku,ale zároveň se snižuje zevšeobecnitelnost,vysoce vyselektovaná skupina,výsledky nelze bezvýhradně aplikovat do praxe. • Odmítnou účast na studii - nespolupracují v průběhu studie.

5. Systematické přehledy, meta-analýza Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky Odborné posudky, konzultace Laboratorní výzkum Pyramida důkazů Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicínězahrnuje kromě výsledků primárního výzkumui formysekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu).

6. Hierarchie důkazů • Systematické přehledy a meta-analýzy. • Randomizované kontrolované studie s  validními výsledky (tj. intervaly spolehlivosti, jež se nepřekrývají s prahem klinicky významného účinku, méně než 20% ztrát probandů). • Randomizované kontrolované studie s  méně validními výsledky (tj. výstup ze studie naznačuje klinicky významný účinek, ale  intervaly spolehlivosti se překrývají s prahem pro tento účinek). • Kohortové studie. • Studie případů a kontrol. • Průřezové studie. • Kazuistiky.

7. Randomizovaná kontrolovaná studie - nesnáze • Randomizovaný klinický pokus: • Není možný, když v určité době a v určitémmístě není • dostatek pacientů s nemocí. • Není dostatek finančních prostředků. • Výsledky jsou k dispozici až po dlouhé době (AIDS). • Někdy se lék již používá a je obtížné přesvědčit lékaře i • pacienta,že je nutný klinický pokus.

8. Guyatt GH: Evidence-based medicine. ACP Journal Club, 1991. • Medicína založená na důkazu vyžaduje od lékaře schopnost vyhledat odbornou literaturu, kriticky ji posoudit a provést syntézu poznatků. • Získané důkazy (= publikované závěry) jsou důležité při volbě správného léčebného postupu u konkrétního pacienta.

9. Význam EBM • KLINICKÝ (standardy) • VZDĚLÁVACÍ • PRÁVNÍ (zanedbání péče) • ETICKÝ (alternativní medicína) • EKONOMICKÝ („cost-and-benefits“)

10. Zubní lékařství založené na důkazu/Evidence-Based Dentistry • Jaké jsou bariéry EBD? • Suma použitelných důkazů • Kvalita důkazu • Rozšiřování důkazu • Klinická praxe založená více na autoritě než na důkazu Richards D, Lawrence A. „Evidence Based Dentistry“, Evidence Based Dentistry 1998, 1(1):7-10.

11. EBD centra/USA, Skotsko, VB • Cochrane Oral Health Group (Cochrane Collaboration) • Center for Evidence Based Medicine, Univ of Illinois at Chicago • Workgroup on Evidence Based Dentistry, Univ of Illinois at Chicago • National Center for Quality Assurance (NCQA) • Agency for Healthcare Research and Quality • Scottish Dental Practice Based Research Network, Dundee • University of New York, NHS Center for Reviews and Dissemination • Center for Evidence Based Dentistry, Oxford • Office of Evidence Based Dentistry, Harvard School of Dental Medicine

12. Orální zdraví a EBD… „Navzdory stovkám studií, které zahrnují tisíce lidí, jen velmi málo zřetelně víme, jak prosazovat orální zdraví.“ Kay a Locker, 1997

13. Klasifikace výsledků péče o orální zdraví Bader a Ismail 1999

14. Klasifikace výsledků péče o orální zdraví Bader a Ismail 1999

15. Proces EBM Inkorporace nejlépe dostupných vědeckých důkazů při vytváření rozhodnutí má 4 kroky: • Formulovat zodpověditelné otázky (asking) • Získat nejlepší informaci (accessing) • Posoudit přesvědčivost a významnost informace (appraising) • Využít důkazy v péči o pacienta (applying)

16. Jasná formulace klinické otázky • „Background“ • otázky začínající slovy Co to je ? Jak funguje…? • Odpovědi nalézáme v učebnicích, při studiu, konzultacích. • „Foreground“ • otázky, které jsou specifické a relevantní pro vytváření správného klinického rozhodnutí.

17. Vzájemný vztah dvou typů klinických otázek v průběhu profesního života „Foreground“otázky „Background“otázky

18. Konstrukce otázekPICO(T) Patient – Intervention –Comparison – Outcome – (Time) • populace / pacient / nemoc s klinickým problémem • intervence / zákrok • porovnání intervencí • výsledek

19. Co je EBM v praxi? • Vidět pacienta • Položit otázku • Vyhledat nejlepší důkaz pro tuto otázku • Zhodnotit kvalitu důkazu • Aplikovat důkaz a monitorovat změnu

20. PICO v praxi • P/Pacienti: děti, školní věk, rodiče se zájmem o prevenci zubního kazu. • I/Intervence: zubní pasta s fluoridem • C/Srovnání: zubní pasta bez fluoridu • O/Výsledek: snížení zubního kazu

21. Znalostní minimum z klinické epidemiologie Klinická epidemiologie a EBM Klinické rozhodovací procesy Epidemiologické studie Hierarchie důkazů

22. Janout V. Klinická epidemiologie-nedílná součást klinických rozhodovacích procesů. 1998, Grada: Praha. „Znalost principů klinické epidemiologie lékaři umožňuje kriticky sledovat nové poznatky v medicíně a posoudit, které informace z diagnostiky, léčby, prevence a dalších oblastí stojí za to, aby si je osvojil a používal je ve své práci….“

23. Vyhledávání důkazů • Kde vyhledávat (multizdrojový přístup) • Jak vyhledávat • Rešeršní strategie (terminologie) • Logické vazby mezi termíny (Booleovské operátory – AND, OR, NOT) • Hodnotit kvalitu vyhledaných důkazů • Hierarchie důkazů (typologie publikací) • Kritická analýza • Bibliometrie (citační ohlasy, impakt faktor časopisů) Gruppen LD et al., A Controlled Comparison Study of the Efficacy of Training Medical Students in Evidence-Based Medicine Literature Searching Skills. Acad Med 80(10), Oct. 2005:940-944.

24. http://search.epnet.com Se svolením EBSCO Publishing Office, Praha Září 2006

25. Standardní struktura zpracovaných témat v databázi DynaMed • Popis nemoci (včetně kódu MKN-9) • Příčiny a rizikové faktory • Komplikace • Anamnéza • Fyzikální nález • Diagnóza • Prognóza • Terapie • Prevence & Screening • Použitá literatura (včetně přehledových článků a praktických postupů - guidelines) • Pacientské informace

26. DynaMed Ukázka vyhledávání

27. Klinická otázka pro dnešní den • Význam fluoridů v prevenci zubního kazu u dětí P = zubní kaz u dětí I = fluoridy C = bez fluoridů O = prevence zubního kazu

28. Vyhledání tématu v databázi DynaMed • Find dental caries fluorides • Dental caries • Prevention and Screening • Kvalitativní hodnocení • „Levels of evidence“ – úrovně důkazu