第十六章妊娠的临床生物化学

第十六章妊娠的临床生物化学 湘南学院医学检验系　　　　　　　　　　　　　　　　　　临床生化检验教研室

教学目标 授课对象：检验本科授课时数：2学时教学目的及要求：掌握：妊娠期的生化诊断，掌握妊娠相关的实验室检测指标评价。熟悉：熟悉正常妊娠。

妊娠(pregnancy)是胎儿在母体内发育成长的一个复杂的生理过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。妊娠(pregnancy)是胎儿在母体内发育成长的一个复杂的生理过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。 • 利用孕妇血样、尿液及羊水等作为标本，进行有关项目的测定是作出早孕诊断、了解胎儿在宫内发育成熟状态及发现遗传性疾病的依据，并对开展遗传咨询、优生、计划生育及保护母子健康都起到指导性作用。

第一节　正常妊娠 一、胚胎及胎儿的发育正常约40周; 分三个三月期(约十三周), • 第一个:早期妊娠,末次月经起-13周,卵子受精→合子→桑葚胚→卵黄囊→囊胚→胚胎→分裂分化生长→形成组织器官→10周形成胎儿。 • 第二个:中期妊娠,13-26W,重要器官成熟→700g,30cm。 • 第三个:晚期妊娠,26-40W,器官完全成熟→3200g,50cm，37－42周可正常分娩。

二、胎盘 由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，具多种功能。（一）胎盘功能隔离母体与胎儿的血液循环、营养胎儿、清除胎儿废物和制造妊娠必需的激素，通过胎盘屏障运输，IgG受体介导→胎盘达半年。（二）胎盘激素蛋白质类激素：人类绒毛膜促性腺激素（hCG ）、胎盘泌乳素；类固醇类激素：孕酮、雌二醇、雌三醇和雌酮，妊娠期75％-95％来源于胎儿-胎盘复合体。

1、人类胎盘绒毛促性腺激素 • 是胎盘中最重要的激素。 • 来源：在胎盘合体滋养层细胞内合成,为胎盘独有。但男性与未受孕女性垂体分泌少量。 • LH、FSH及TSH与hCG的α-亚基结构高度同源，区别仅在β-亚基（也是测定的区别）。 • 存在形式：妊娠中hCG有7种异构体，由寡糖不同，血清中有游离的α-亚基、游离的β-亚基和游离的缺口型hCGn。尿液中β-亚基核心片段及少量未修饰hCG和hCGn。 • 胚胎着床后hCG的生成量呈对数递增，妊娠8-10周达到最高峰，随后逐渐下降，到妊娠160-180天（23~27W）时下降到最低点，此后稍又回升继续保持到分娩。

排泄：肝（清除2 ml/min/m2）肾（清除0.4 ml/min/m2）中进行。hCG,hCGa,hCβG妊娠末期消失。首次晨尿与血hCG有可比性。 • 作用：（1）主要作用是在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能，以支持早期胚胎发育的需要。（2）α亚基的生成随妊娠期持续增加，可作为妊娠时衡量胎盘质量的一个指标。

2、胎盘催乳素 也称人类绒毛膜促生长催乳素（human chorionic somatamammotropin，hCS） • 来源：为单链多肽类激素，胎盘合体滋养层细胞合成与分泌，与生长激素有160个相同的氨基酸残基序列(96％同源)，与催乳素67％同源。分娩前胎盘分泌量1-2g/24h。 • 作用：催乳、代谢调节、促进生长、促黄体红细胞及醛固酮分泌。 • 测定意义：①滋养层细胞疾病，如葡萄胎PL↓但hCG↑, hCG/ PL比正常高100倍；②预测先兆流产，此进PL持续↓；③35周PL<4.0ug/ml，先兆子痫、胎盘功能不良或宫内窒息。

3、胎盘甾体类激素：孕酮与雌激素 • 来源：孕酮从妊娠36天起胎盘利用母体血中的CHO合成(非孕妇血<15 ng/ml)，到37周达最高峰，雌激素(雌酮、雌二醇、雌三醇)由中间产物17-羟孕酮合成。 • 测定意义：在妊娠过程中维持子宫内膜的正常形态、功能、充分供血并为分娩作准备。

三、羊水（作为标本用的较少） （一）羊水量是胎儿在子宫内的生存环境，10周30ml，20周400ml，38周1000ml。病理性改变（影像学检查）：过少见于子宫内膜生长迟缓和胎儿输尿管异常；过多见于妊娠期糖尿病、RH血型不合等。（二）羊水的组成早期类似母体血清透析液，其变化见表P432表17-2。了解一下

四、妊娠对母体的影响 • 妊娠过程产生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮质类固醇，影响母体代谢、生理和内分泌系统，所以妊娠与非妊娠妇女的正常参考值是不同的。（一）母体血液学变化（需定期监测） • 血常规：因血容量增加45％，Hb、RBC和WBC↓，分娩时WBC可↑。 • 凝血因子↑：Fib↑65％→ESR↑，固子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均↑，PT与APTT轻度缩短，但妊娠女性血栓危险性增加5倍。

（二）母体生物化学变化（需定期监测） • 血脂（TG CHO磷脂游离脂肪酸）↑40%; • 酶类：CHE↓，ALP↑3倍（来自胎盘）；CK可↑,转氨酶轻度↑ • 蛋白类：ALB↓GLOB↑；IgG↓IgD↑；皮质醇、甲状腺素、性激素结合球蛋白↑↑ (三)母体肾功能的改变 20周时肾小球滤过率↑→Cr BUN UA轻度↓，最后4W增加，分娩后正常；肾糖阈↓，蛋白质丢失↑。

（四）母体内分泌变化 1、孕酮早期由黄体分泌来维持妊娠，从36天起胎盘即能产生足够的孕酮。 2、皮质醇妊娠期总体↑ 3、甲状旁腺素(PTH) ：游离Ca不变，PTH↑40％，新调节点。 4、甲状腺素妊娠期TT4和TT3升高，FT4 在中晚轻度↓，很少发生甲亢及甲减，若母亲已患有Graves病，可引起胎儿甲亢（自身抗体透过胎盘） 5、其他见下表

第二节妊娠的生物化学诊断 • 妊娠期胎儿-胎盘复合体生成多种激素（孕酮、睾酮、雌激素、hCG、hPL及P-Sβ1G）、多种酶类，它们的含量均随妊娠进展而变动，其中有许多可出现在孕妇体液内。 • 因此测定孕妇血样、尿液及其它体液内这类物质的含量可作为早孕诊断及监护胎盘、胎儿-胎盘复合体功能，了解胎儿宫内发育，成熟及安全的手段。

一、妊娠的早期诊断 诊断依据临床诊断妊娠：月经变化情况、体检、首次心音、超声和血清hCG检测。 hCG变化：停经后开始上升，8－10周峰值，100KU/L，确定妊娠的重要标志是血或尿的hCG。

（一）血凝抑制试验和胶乳凝集抑制试验 • 定性试验主要用于诊断早期妊娠、先兆流产预后的判定。稀释试验常用于诊断滋养层细胞肿瘤。浓缩试验是葡萄胎流产后，恶性葡萄胎绒毛瘤化疗或手术后随访治疗结果，了解有否残留病变或复发的重要检查方法， • 定性试验方法：玻片法，2分钟出结果，敏感性差；试管法，2小时出结果。 • 定量方法：免疫放射分析(IRMA)，酶联免疫分析(ELISA)，但检测过程稍长一些。取代定性试验。

（二）尿液CG定性试条 • 金标法（早早孕试剂）：是最常用的妊娠试验，胶体金标记技术是利用还原剂将氯化金分子聚合成为具有特定大小的胶体金颗粒，被生物学大分子(IgA等)包被后,作为一种特异性的探针, 使HCG与特异性抗HCG抗体结合形成金表双抗体夹心复合物而凝集显色。临床验证准确率达99.8%以上。 • 胶体金试剂灵敏度25 mU/ml，能在第一次绝经过后一天检测出阳性的结果。 • 检测结果阴性的可疑受孕者，应在48~72小时后收集晨尿重新检测。 • 与放免法RIA及酶免法EIA的商用试剂比较，阴性和阳性符合率都在99.9%以上。

妊娠定性试验的注意事项 • 一般选用首次晨尿。 • 尿中干扰物如蛋白质、药物、细菌、RBC及WBC，可有假阳性。 • 当hCG水平太低时，可出现假阴性，对可疑怀孕者应定期复检。 • 做好阴性与阳性对照。

血、尿hCG测定的临床价值 ① 是确定妊娠的重要标志。 ② 双胎妊娠血清hCG值比单胎增加一倍以上，妊娠10周的单胎妊娠妇女血清值为10000-12000ng/ml，而双胎者为20000-40000ng/ml。 ③ 若孕妇血中hCG水平↓或连续测定呈下降趋势，如妊娠55-110天时<1000ng/ml者预示先兆流产。 ④ 放射免疫法测定hCG的β-亚基（hCG-β）能早期发现异常妊娠性hCG-β显著↑,可能为滋养层细胞疾病。葡萄胎、绒毛膜上皮细胞癌及合体滋养叶细胞坏死、崩解情况。 ⑤ 异位妊娠时hCG值低于同期正常妊娠值。

二、异位妊娠的诊断 1. 异位妊娠：囊胚着床位于子宫体以外时，称为ectopic pregnancy。习惯称为宫外孕；着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。异位妊娠是妇产科最常见急症之一。 2. 病因：慢性输卵管炎可影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。输卵管发育异常、输卵管绝育术后形成瘘管，均有导致输卵管妊娠的可能。子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。

3. 症状：异位妊娠的典型的三联症状：下腹疼痛、阴道流血和子宫附件包块。应早发现、及进终止妊娠。大多数人有停经史，腹痛反复发作，腹部压痛、反跳痛，不规则阴道出血，面色苍白、四肢冰凉，脉搏细快，血压下降。 4. 检查： • 如有典型的症状、体征者，能及时作出诊断，必要时，进行辅助检查。如超声诊断、腹腔镜检查及hCG检验。 • hCG是简便、快捷，适用急诊，在异位妊娠时其低于同期正常妊娠。

第三节妊娠期的母体疾患 母体与胎儿是一个整体，处于应激状态，母体生理学、生物化学状况发生很大变化。 1. 病因：无定论，可能有诱发因素（精神、气温、年龄、肥胖、HP家族史），子宫张力、激素紊乱，某些过敏性反应等；迄今为止，仍为孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一。妊娠期高血压综合征的危害很大，最常见的并发症有胎盘早期剥离、心脏病并发心力衰竭、凝血功能障碍、脑溢血及急性肾功能衰竭、产后血液循环衰竭等。一、妊娠期高血压综合征

2. 症状：妊娠特有的，在妊娠20周后出现水肿、高血压和蛋白尿、严重者有头痛、头昏、眼花等自觉症状，可有抽搐与昏迷。分轻、中、重型，包括先兆子痫和子痫。HP↑伴Pr尿(2+~4+)→抽搐及昏迷。 3. 检查： • 血液粘度↑,FDP↑(5-30倍)，AT-III↓， • 预测指标：纤维连接蛋白≥4.0g/L时94％发展为先兆子痫。 • 为预防PIH，妊娠5个月开始应按期测血压，检查尿蛋白和体重。

临床病例 一孕妇怀孕已近足月，近几天，她突然感觉时有头晕，眼睛看东西模模糊糊，但自己未加重视。一日，家人发现她牙关紧闭，口、面部肌肉颤动，几秒钟后全身肌肉强直，双手紧握，全身出现剧烈抽动，而且人事不省。大约2分钟后，孕妇停止抽动，神志逐渐清醒，家人遂将其送到医院就诊。经过详细的询问及检查，医生发现孕妇血压很高，尿常规检查示：蛋白+++。给予药物治疗后病情得以控制，半天后经剖宫产得到一个健康的孩子。

二、妊娠与肝脏疾患 （一）妊娠性脂肪肝 • 病因：不明，肝内脂肪小泡堆积，或脂代谢紊乱（妊娠、摄入过多）。发病1/13000。肝内的脂肪占总重量的5%。当脂肪量超过5%-25%时，可谓脂肪肝。 • 症状：通常在妊娠35－36周，恶心呕吐及右上腹痛等。所致胎儿及孕妇的死亡率20％，有的报道更高达80％，严重时应立即终止妊娠。 • 检查：超声和CT可以确诊。AST及ALT轻度↑,TBIL>171umol/L，GLU↓ UA↑，活检时肝C有脂肪侵润。

（二）HELLP综合征 • 病因：不明，与PIH、DIC及肝肾损害有关,以溶血、肝酶谱升高，PLT↓为特征。HELLP大多发生在妊娠27到36周，也可发生在产后。是妊高征中十分严重的并发症，胎儿死亡率高达60％，孕产妇死亡率达24％以上。 • 症状：常有上腹或右上腹疼痛、恶心、呕吐、抑郁和头痛。产后病人需输血疗法。

检查：LDH急剧↑>600U/L，AST及ALT↑2-10倍，贫血呈轻、中或重度，网织红正常，外周血涂片可见异形红细胞、钢盔形红细胞、棘红细胞、裂红细胞与三角形红细胞碎片。PLT<100×109/L，重症患者可以<50×109/L。必须测血Fib及FDP，并需测PT和APTT。凡妊高征患者必须常规查血小板及肝功能，有异常者即当考虑本症。检查：LDH急剧↑>600U/L，AST及ALT↑2-10倍，贫血呈轻、中或重度，网织红正常，外周血涂片可见异形红细胞、钢盔形红细胞、棘红细胞、裂红细胞与三角形红细胞碎片。PLT<100×109/L，重症患者可以<50×109/L。必须测血Fib及FDP，并需测PT和APTT。凡妊高征患者必须常规查血小板及肝功能，有异常者即当考虑本症。

（三）妊娠期病毒性肝炎 • 病因：与其他人群相同 • 症状：恶心、呕吐、深色尿和低烧。 • 检查：典型实验室检查改变为轻度胆红素血症和氨基转移酶明显升高。 AST及ALT↑10倍，BIL↑，二对半改变，可通过母婴传播。（四）鉴别诊断 • 鉴别是妊娠肝脏疾病还是原有肝脏疾病较为困难。 • 往往婚前健康体检可以为此提供一些依据。

三、妊娠与肾功能衰竭 • 病因：以急、慢性肾炎引起的肾功能损害较常见。 • 症状：有时临床表现不明显而被漏诊，致引起严重并发症。蛋白尿、血尿、水肿和高血压。 • 检查：Cr>265.2umol/L或尿素>10.71mmol/L。

第四节妊娠中的胎儿疾患 一、早产 • 概念：37周前出生的婴儿，体重<2500g，是导致新生儿疾病及死亡的重要原因。 • 病因：复杂多样。 • 检查：妊娠24-30周间用ELISA法检测胎儿纤维连结素可提供预报，其为胎儿独有，当胎盘和子宫壁的细胞粘附坏死时↑。

二、新生儿特发性呼吸窘迫综合征（IRDS） • 概念：发生于早产儿的一种严重疾病，发生率10-15％。新生儿出生后不久出现的进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭，病理特征是肺泡壁和细支管壁上覆以嗜伊红的透明膜和肺不张。 • 病因：胎儿肺泡表面活性物质缺乏所致，出生后12小时内出现进行性呼吸困难乃至呼吸衰竭，呼吸大于60次／分，出现中心性紫绀，呼气时有呻吟声。 • 检查：X线片

三、胎儿肺成熟度评价试验 概念：判断围产期胎儿是否能获得最佳生存。应用：用于预产期不太确定需剖腹产前或有提早分娩迹象者，如肺不成熟就需使用类固醇激素或干预方式推迟分娩，防早产或IRDS。（一）标本收集与处理在超声引导下取羊水，注意不能污染，成批测定时放-20℃或-70℃。

（二）羊水卵磷脂/鞘磷脂比率(L/S)及双饱和磷脂酰胆碱(DSPC) • 肺表面活性物质的最主要活性成分是DSPC，占约卵磷脂的85%。在羊水中的浓度随着妊娠期的延长而增加。羊水中DSPC大部分来自于胎儿肺经支气管排出。 • L/S>2.0，或DSPC>5mg/L，提示肺成熟且符合率达97％-98％。 • 但在羊断肺不成熟度方面不准确；如母亲有DM，L/S>2.0时IRDS发生率仍很大。

（三）测定肺成熟度组合试验 （四）泡沫稳定性指数 • 项目：L/S、饱和卵磷脂占总的比率、膦脂酰甘油和磷脂酰肌醇占总磷脂的比率。 • 标本：羊水；评价：见P439 操作：测定的标本也是羊水，在固定体积的未稀释的羊水中逐渐增加乙醇的量并混合，在羊水能支持泡沫稳定的情况下，所用乙醇的最大体积。（五）荧光偏振操作：标本羊水，利用荧光染料进行标记，然后测定。结果更加准确。评价过程见 P440

（六）薄层小体计数 • 薄层小体（lamellar bodies）：肺的表面活性剂微粒即能够明显增加羊水的浊度。 • 操作：用血细胞计数仪对羊水的相当于血小板大小的薄层小体进行定量计数，方法较好，结果可靠。 • 评价：准确性高,但干扰也大。

四、胎儿的先天性缺陷 （一）、常见胎儿先天性缺陷 1、神经管缺陷 • 症状：发生于胚胎期受精后20-24天时在神经盘折叠的过程中神经管不能融合，即无脑畸形、脊柱裂和脑积水。 • 病因：90％属于多因素遗传病，也有叶酸缺乏,接触苯类物质，发生率1/1800。也有报道7/1000。产前筛查和产前诊断，确诊后终止妊娠。有人调查北方地区高于南方。 • 诊断：查母体中AFP，查羊水中AFP↑，90％以上检出率。从受孕前到妊娠早期服用多种维生素（复合叶酸的多种维生素）可大大减低神经管缺陷的发病率。

2、Down综合征：是最常见的染色体的严重病变。2、Down综合征：是最常见的染色体的严重病变。 • 症状：智能低下、体格发育迟缓和特殊面容。患儿眼距宽，鼻梁低平，眼裂小，眼外侧上斜，约30％患儿伴有先天性心脏病， • 病因：21－三体综合征（21号染色体三次拷贝，又称先天愚型或Down综合征or唐氏综合征）属常染色体畸变，是小儿染色体病中最常见的一种，活婴中发生率约1/(600～800），母亲年龄愈大，发病率愈高。60％患儿在胎儿早期即夭折流产。因受精卵在早期分裂过程中染色体不分离所引起。 • 诊断：羊水染色体核型分析＋AFP→检出33％，再＋雌三醇→58%。 • 三联筛查：hCG↑ 、AFP和游离E3均↓。

3、18三体综合征 • 症状：又称Edwrd综合征。宫内生长迟缓，胎动少，羊水过多。妊娠前8周及中、后期有高的流产及早产。 • 病因：染色体缺陷，发病率为1/3500-1/8000，男女之比为1:4，发病率与母生育年龄增高有关。 • 诊断：三联筛查(AFP、hCG、游离E3)均↓。

（二）胎儿先天缺陷常用筛查指标 • 三联筛查试验：AFP、hCG、游离E3。 • 标本取样最适时间：妊娠16~18周。 • 筛查试验：单独用母龄做为筛查指标时在假阳性率设定为5%时的检测率为30%，使用血清多项指标与母龄结合的筛查方法可在同样的假阳性率时使检测率达到70-80%； • 妊娠中期(16-18周)筛查的血清检测指标有：(1) AFP (2) HCG (3) uE3 (4) 抑制素A (Inhibin A)

1、甲胎蛋白(AFP) 合成：AFP是胎儿肝细胞产生的一种WM70KD糖蛋白，是胎儿血清的正常成分，在电泳的α区，早期卵黄囊中合成；肠及肾也产生少量。胎儿产生的AFP经胎盘进入母体，因此在胎儿血、羊水、及母体血中的浓度差别很大。AFP在早期胚胎中可为ALB的1/10,9周时胎儿血血清达高峰（3mg/ml），最后降至0.2 mg/ml。母体血中的AFP则于妊娠10周时可检到，16周开始上升，26周时达0.5mg/ml，以后逐渐下降，分娩后降至正常2ng/ml。新生儿在出生后一岁左右接近成人。

检测：定性有 反向间接血凝，对流免疫电泳法；定量有放射火箭免疫电泳法、放免法（RIA，为最常用的方法）、ELISA，目前最好的方法是：酶联免疫夹心法(IEMA)、化学发光或电化学发光法，灵敏、准确、快速、避免放射污染、易自动化。在16周测母体血清，必要时测胎儿的羊水，根据相关参数校正。 • 意义：主要用于发现胎儿先天缺陷，神经管畸形85％-95％母体血中AFP↑，而30％Down综合征AFP↓。

2、母体血清hCG • 合成：胎盘分泌的一种甾体类激素。 • 检测：定量测定，免疫层析法，放射免疫分析法(IRMA)、IEMA，注意标本的保存；注意不同的较准物所得结果不一致。 • 意义：Down综合征↑2倍，通常16周后测定，可达20-40kU/L,还需结合二联或三联试验进行筛查。

3、母体血清游离E3 • 合成：胎盘分泌的一种雌激素，非妊娠女性浓度很低，妊娠后期由胎儿肾上腺、胎肝和胎盘大量合成，母体中90％来自于此。 • 检测：尿和血清中E3 • 意义：来预报胎儿患Down综合征的风险，游离E3↓。

（三）结果报告 按病例书写规范要求写相关的信息，如结果、测定方法及参考值、正常或异常的提示，对疾病的危险性评估及影响结果的因素等。

第五节妊娠相关的实验室检测指标评价 • 母体：结合病史、生育史、实族史及实验室检查：血型类、TORCH试验、梅毒、淋病及肝炎系统；16－18周后，进行胎儿有无缺陷的筛查。 • 胎儿：胎动、胎心、超声。一、母体和胎儿的健康状况的评价

二、胎儿先天缺陷的妊娠母体筛查实验 对可疑的怀孕母体进行三联试验，以发现神经管缺陷、Down综合征、18三体综合征，hCG用于正常及异常妊娠的诊断和某些肿瘤的监测，AFP可作为肿瘤标志物。三、胎儿肺成熟度的评价直接或间接检测肺表面的活性物质含量或生物学特性来进行的，主要六种试验，

四、妊娠时母体的相关疾病 妊高征（PIH）、子痫、妊娠特发肝病。五、实验室的检查的注意事项 1、常用标本有血清、尿液和羊水，收集标本应注意，特别要注意污染。 2、注意妊娠与非妊娠的参考值不同。 3、孕妇及胎儿的情况变化很快，及时检测和报告。

思考题： • 1、妊娠的早期生物化学诊断 • 2、异位妊娠的生化诊断 • 3、妊娠期高血压综合征的诊断指标 • 4、妊娠中胎儿可能所患疾病及期常用生化诊断指标 • 5、胎儿先天性缺陷的妊娠母体筛选指标

第十六章 妊娠的临床生物化学