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Gwenaëlle Vidal-Trécan Département de santé publique Faculté de médecine Paris Desca rtes

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Introduction du module Certification - Accréditation - Développement professionnel continu Axes d’amélioration de la qualité des soins . Gwenaëlle Vidal-Trécan Département de santé publique Faculté de médecine Paris Desca rtes. Introduction au module Quelques définitions Concepts

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Presentation Transcript
slide1

Introduction du module Certification - Accréditation - Développement professionnel continuAxes d’amélioration de la qualité des soins

Gwenaëlle Vidal-Trécan

Département de santé publique

Faculté de médecine Paris Descartes

slide2
Introduction au module
  • Quelques définitions
  • Concepts
  • Historique

G Vidal-Trécan

programme 1
Programme (1)
  • Axes de l’amélioration de la qualité des soins médicaux
  • De l’accréditation à la certification
  • Labellisation des Centres de Maladies Rares
  • Accréditation des spécialités médicales à risques
  • L’expérience d’un expert visiteur sur la V2010
  • Certification V2010 des établissements de santé
  • Accréditation des laboratoires de biologie
  • Programmes étrangers (certification/accréditation)

G Vidal-Trécan

programme 2
Programme (2)
  • Développement professionnel continu 
  • Perspectives de la certification V2014
  • Miqisis
  • Les indicateurs généralisés de la qualité des soins et leur diffusion publique
  • Exercices pratiques
    • Cartographie
    • EPP

G Vidal-Trécan

les domaines de certification accr ditation
Les domaines de certification/accréditation
  • Des services : accréditation
    • les établissements de santé
    • les centres de maladies rares
    • les laboratoires
  • Des personnes : certification
    • Les équipes à risque
    • Les médecins

G Vidal-Trécan

de l accr ditation la certification d finitions concepts historique

De l’accréditation à la certification Définitions, concepts, historique

Gwenaëlle Vidal-Trécan

Département de santé publique

Faculté de médecine Paris Descartes

slide7
Quelques définitions
  • Concepts
  • Historique

G Vidal-Trécan

d finitions
Définitions
  • Accréditer
    • Mettre quelqu’un en crédit, rendredigne de confiance
      • Sa bonne foi l’eut bientôt accrédité parmi les marchands
      • L’exactitude à payer accrédite les commerçants
      • Accréditer un ministre auprès d’une cour étrangère
        • L’y faire reconnaître
    • En parlant des choses, rendre croyable, vraisemblable, donner cours
      • Accréditer une nouvelle, un bruit, une calomnie
  • Certifier
    • Témoigner qu’une chose est vraie
      • Je vous certifie que cela est
      • Je puis vous le certifier
      • Copie certifiée conforme à l’original
      • Certifié conforme
  • http://fr.wiktionary.org/wiki

G Vidal-Trécan

d finitions littr en ligne
Définitions (Littré en ligne)
  • Accréditer (Littré en ligne)
    • 1°Mettre en crédit, en réputation.
      • La probité est ce qui accrédite le mieux un négociant.
    • 2°Accréditer un ministre auprès d\'un gouvernement étranger, l\'en faire reconnaître.
    • 3°Donner cours, autoriser.
      • Accréditer un bruit, une opinion. Cette crédulité était si accréditée que.... Des bruits trop répandus que la haine accrédite, B. CONSTANT, Walstein, I, 4.
    • 6° Ajouté :
      • Accréditer un négociant auprès d\'un autre, lui donner une lettre de crédit, SCHIEBE et ODERMANN, Corresp. comm.
  • Certifier
    • 1°Assurer qu\'une chose est certaine.
        • Je vous le certifie. Je vous certifie que.... Il certifia à son ami qu\'il en était ainsi.
      • Autrefois ce verbe voulait le régime direct de la personne.
        • Il me certifia du fait. Dieu certifie l\'âme en tout ce qu\'il convient, BOSSUET, Lettr. abb. 153.
    • 2°Terme de pratique.
      • Certifier une caution, en répondre. Certifier des criées, en attester la régularité.

G Vidal-Trécan

accr ditation
Accréditation
  • Procédure utilisée par les établissements de santé (ES)
    • Autoévaluation
    • Evaluation externe par des pairs
  • Objectifs
    • Établir niveau de performance/standards établis
    • Mettre en œuvre des méthodes d’amélioration continue
      • International Society for Quality in Health Care (ISQua)
  • Appréciation par organisme extérieur indépendant (compétent dans le domaine)
    • conformité /ensemble de critères explicites pour l\'ES et l\'organisme
      • Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES)

G Vidal-Trécan

qualit des soins
Qualité des soins
  • «Une démarche qui doit permettre de garantir, à chaque patient
    • l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques
      • qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé
      • conformément à l’état actuel de la science médicale
      • au meilleur coût pour un même résultat
      • au moindre risque iatrogène
      • pour sa plus grande satisfaction
    • en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins »

OMS / 1987

G Vidal-Trécan

slide12
Quelques définitions
  • Concepts
  • Historique

G Vidal-Trécan

concepts
Concepts
  • Certification
  • Accréditation
  • Agrément
  • Autorisation

G Vidal-Trécan

certification
Certification
  • Démarche d\'obtention d\'un certificat
    • délivré par un organisme tiers
  • Objectif
    • reconnaissance de conformité /référentiel d\'assurance qualité
      • services, système qualité, personnel (partiellement ou totalement)

G Vidal-Trécan

certification1
Certification
  • Organismes
    • indépendants, impartiaux et rémunérés
  • Groupe AFNOR
          • http://www.afnor.org/metiers/certification/panorama-certification
    • NF, CE
    • AFAQ certification de système
      • ISO 9001, ISO 14001, AFAQ 26000…
    • ICA : certification de personnes
  • Cofrac
    • section « Certifications » : contrôle des organismes qui délivrent des certifications, des vérifications ou des qualifications
            • http://www.cofrac.fr/fr/activites/certification.php

G Vidal-Trécan

certification2
Certification
  • Référentiels : normes relatives à la gestion de la qualité publiées par l\'Organisation internationale de normalisation (ISO)
    • ISO au total 19000 normes (4% domaines suivants)
      • ISO 11000 (technologie de la santé)
      • ISO 9000 (qualité)
        • Exemples
          • Patient et sa prise en charge
          • Management et gestion au service du patient
          • Qualité et prévention (vigilances, risque infectieux…)
          • Recherche (génie tissulaire et cellulaire)
      • ISO 14000 (environnement)
    • NF/EN pour les produits (dispositifs médicaux)

plus grande augmentation annuelle

G Vidal-Trécan

certification3
Certification
  • Démarche
    • volontaire
    • parfois obligatoire (produits)
  • Résultat
    • certificat pour une période déterminée (3 ans)
  • Type d\'évaluation
    • audit

G Vidal-Trécan

certification et qualit
Certification et qualité
  • Souvent complémentaires
    • Valorisation par l’entreprise des efforts accomplis en qualité
  • Mais
    • Démarche qualité
      • non obligatoirement liée à recherche de certification
    • Certification
      • Constat de conformité à des « exigences spécifiées » qui peuvent différer du niveau répondant aux attentes des consommateurs
      • non obligatoirement gage de qualité des produits ou des services
        • La certification des produits industriels et des services en 7 questions http://www.industrie.gouv.fr/pratique/certification/certif7q.pdf

G Vidal-Trécan

concepts1
Concepts
  • Certification
  • Accréditation
  • Agrément
  • Autorisation

G Vidal-Trécan

accr ditation1
Accréditation
  • Procédure d\'évaluation externe de l\'ensemble du fonctionnement d\'une organisation (dont les ES)
    • par des professionnels indépendants (pairs)
      • ES
      • tutelles
    • avec participation financière (3 000 à 41 500 €)
  • Objectifs
    • reconnaissance des compétences à des tâches spécifiques
    • recherche d\'un optimum de qualité
    • aide à l\'amélioration des performances

G Vidal-Trécan

accr ditation2
Accréditation
  • Organismes
    • extérieurs et indépendants faisant autorité
      • ANAES (accréditation) puis HAS (certification)
  • Référentiel
    • établi par des professionnels indépendants
  • Démarche volontaire mais obligatoire
  • Résultat
    • Label pour 4 ans avec éventuelles recommandations , réserves , sursis à la certification
    • Non certification
  • Type d\'évaluation
    • Audit : conformité au référentiel

G Vidal-Trécan

entre certification et accr ditation
Entre certification et accréditation
  • « La certification des établissements de santé (ex-accréditation)
    • traduit une volonté d’amélioration pérenne de la qualité et de la sécurité des soins dispensés aux patients. »
    • « se distingue de l’inspection et met l’accent sur la participation des professionnels de l’établissement. »
  • « Il [...] est demandé aux professionnels de santé et à la direction
    • d’effectuer une évaluation de leur propre établissement, un diagnostic qualité, en se basant sur des éléments de référence fournis par la HAS. »  
    • « Cette « autoévaluation » est […] transmise à l’équipe d’experts désignée par la HAS pour conduire l’évaluation sur place.
  • L’équipe pluridisciplinaire d’experts-visiteurs est également constituée de professionnels de santé. »
        • HAS

G Vidal-Trécan

concepts2
Concepts
  • Certification
  • Accréditation
  • Agrément
  • Autorisation

G Vidal-Trécan

agr ment
Agrément
  • Permission délivrée par une autorité (terme de droit administratif) d’exercer une activité spécifique
    • en référence à des normes spécifiques
    • en droit administratif
      • accord donné par une autorité à la nomination d\'une personne ou à l\'exécution d\'un projet nécessitant son autorisation ou son avis préalable
  • Objectifs
    • reconnaissance par un organisme ad hoc de la
      • capacité des équipes médicales à délivrer certains soins ou enseignements
      • conformité à des normes techniques
  • Organismes variables selon l\'objet de l\'agrément
    • administratifs

G Vidal-Trécan

agr ment1
Agrément
  • Référentiel
    • Normes techniques
  • Démarche obligatoire pour l’exercice de l\'activité
  • Résultat
    • Agrément de durée variable
  • Sanction
    • Refus interdisant l\'exercice de l\'activité
  • Type d\'évaluation
    • Visites d\'agrément

G Vidal-Trécan

exemples d agr ment
Exemples d’agrément
  • Assistantes maternelles
  • Associations d’usagers
  • Etablissements autorisés à traiter les malades atteints de cancer
    • Critères techniques d’agrément pour chaque type de traitement (chirurgie des cancers, chimiothérapie, radiothérapie externe)
    • Répertoriés par FINESS qui assure l\'immatriculation des établissements et entités juridiques porteurs d\'une autorisation ou d\'un agrément
      • numéro FINESS (identifiant majeur)

G Vidal-Trécan

concepts3
Concepts
  • Certification
  • Accréditation
  • Agrément
  • Autorisation

G Vidal-Trécan

autorisation
Autorisation
  • Acte administratif de l’autorité publique
  • Mise en œuvre ou poursuite d\'une activité après vérification
    • Conformité des moyens /normes établies
    • Existence besoin avéré ou efficience
      • « examen de la pertinence du projet, au regard des besoins de santé de la population identifiés par le schéma, et de sa compatibilité avec les objectifs de ce schéma »
        • CIRCULAIRE n° DHOS/O4/2005-347 sur l’organisation sanitaire, les instances de concertation et le régime d’autorisation

G Vidal-Trécan

autorisation1
Autorisation
  • Objectif
    • permettre à une structure d\'exercer une activité
      • chirurgie cardiaque, transplantations, AMP, diagnostic prénatal, grands brûlés….
      • équipements lourds (scanners, IRM, caméras à scintillations (ou non TEP), caissons hyperbares, cyclotrons)
        • décret n° 2004-1289 sur la liste des activités de soins et des équipements matériels lourds soumis à autorisation
  • Organisme
    • État : niveau national ou régional
  • Référentiel
    • Normes établies dans le cadre du schéma régional d’organisation des soins (SROS)

G Vidal-Trécan

autorisation2
Autorisation
  • Démarche obligatoire
  • Résultat
    • autorisation valable pour la durée du SROS
  • Sanction ou planification différente
    • retrait d’autorisation
  • Type d\'évaluation
    • inspection

G Vidal-Trécan

exemples d autorisation
Exemples d’autorisation
  • Autorisation d’exercice pour
    • médecin, chirurgien dentiste, sage-femme, et pharmacien, infirmier
  • Autorisation d’activité pour
    • Toutes
      • activités médicales, chirurgicales, gynécologie-obstétricale, néonatalogie, réanimation néonatale, psychiatrie, soins de suite, rééducation et réadaptation fonctionnelles, soins de longue durée
    • Certaines activités plus à risques
      • Transplantations d’organes et greffes de moelle, traitement des grands brûlés.
      • Chirurgie cardiaque, neurochirurgie
      • Activités interventionnelles endo vasculaire en cardiologie
      • Accueil et traitement des urgences
      • Réanimation, traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale, traitement du cancer
      • activités cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation, de recueil, traitement, conservation de gamètes et cession de gamètes issus de don, de diagnostic prénatal

G Vidal-Trécan

les quipements mat riels lourds
Les équipements matériels lourds
  • Caméra à
    • Scintillation
    • Positrons
  • Tomographe à émissions
  • Appareils d’imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire
  • Scanographe
  • Caisson hyperbare
  • Cyclotron
      • Décret n° 2005-434 du 6 mai 2005 relatif à l’organisation et à l’équipement sanitaire) Les activités de soins

G Vidal-Trécan

slide33
Quelques définitions
  • Concepts
  • Historique

G Vidal-Trécan

historique
Historique
  • Début aux États-unis
  • Extension à l’Amérique du Nord
  • Extension à d’autres pays
  • France

G Vidal-Trécan

d but aux tats unis 1910 1918
Début aux États-unis1910-1918
  • Contexte : faible encadrement fédéral de la médecine
  • Initiative d’un chirurgien, E Codman
    • “End result system of hospitalstandardization”
    • Objectifs
      • Efficacité des soins chirurgicaux selon l\'état de la science pour tous les patients
      • Recherche des raisons d\'échec
      • Amélioration de la qualité des soins
  • Fondation de l’American College of Surgeons (ACS), F Martin
    • Objectif : "end result system"
    • Développement d’un référentiel
      • Minimum Standard for Hospitals (1 p)
  • Début des inspections
    • 89/692 hôpitaux remplissent les critères

G Vidal-Trécan

d but aux tats unis 1950 1953
Début aux États-unis1950-1953
  • Développement de l’implémentation des standards de soins
      • 3200 hôpitaux "approuvés"
  • Création de la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO)
    • Organisme à but non lucratif associant
      • ACS, American College of Physicians, American HospitalOrganization, American Medical Association, Canadian Medical Association
    • Objectifs
      • Accréditation volontaire des hôpitaux
      • Publication de standards

G Vidal-Trécan

d but aux tats unis 1966
Début aux États-Unis1966
  • "Social Security Amendments "
    • votée au congrès avec la provision suivante
  • Les hôpitaux accrédités par la JCAHO
    • sont jugés se conformer à la plupart des conditions de participation à Medicare
    • peuvent participer aux programmes de Medicare et de Medicaid

G Vidal-Trécan

jcaho
JCAHO
  • Mission
    • "to continuously improve the safety and quality of care provided to the public through the provision of health care accréditation and related services that support performance improvement in health care organizations "

http://www.jointcommission.org/AboutUs/joint_commission_history.htm

  • Mode d\'action actuel
    • visites surprises
    • programmes par type de prise en charge
      • ambulatoire, comportementale, hospitalisation à domicile, soins de réadaptation ….
    • internationalisation

G Vidal-Trécan

historique1
Historique
  • Début aux États-Unis
  • Extension à l’Amérique du Nord
  • Extension à d’autres pays
  • France

G Vidal-Trécan

extension l am rique du nord
Extension à l\'Amérique du Nord
  • 1959 La CMA fonde sa propre organisation
    • Canadian Council on Health Services Accreditation
    • Organisme privé à but non lucratif associant
      • Association des hôpitaux du Canada (plus tard Association canadienne des soins de santé), Association médicale canadienne, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, Association des médecins de langue française du Canada
  • 1995 Le Conseil change de nom pour devenir
    • Conseil canadien d\'agrément des services de santé (CCASS)
  • Accrédité par l\'International Society for Quality in Health Care (ISQua)

G Vidal-Trécan

historique2
Historique
  • Début aux États-unis
  • Extension à l’Amérique du Nord
  • Extension à d’autres pays
  • France

G Vidal-Trécan

extension d autres pays
Extension à d\'autres pays
  • 1974 Australie : Australian Council on Health Care Standards
    • Organisation privée à but non lucratif fondée avec l\'aide de
      • l\'Hospital and Health Services
      • un don de la Kellog\'s fundation
    • Participation de l\'Etat marquée par
      • la représentation du ministère de la santé au CA
  • 1981 Catalogne : Generalitat de Catalyunia
    • Accréditation des hôpitaux
      • demandée par le ministère de la santé
      • conditionnant le financement par la région

G Vidal-Trécan

extension d autres pays1
Extension à d\'autres pays
  • 1991 Nouvelle Zélande : New Zealand Council on Health Care Standards
    • Organisation privée
    • Représentation au CA
      • 50% ministère de la santé, 40% Hospital Boards Association, 10% Private Hospitals Association
  • 1989 Royaume-Uni : Health Quality Service
    • Contexte
      • demande des professionnels

G Vidal-Trécan

health quality service
Health Quality Service
  • Changement de nom ou d\'appartenance plusieurs fois
    • 1989 - 1990 King\'s Fund (fondation royale privée indépendante)
      • Début du projet "King\'s Fund Quality Programme" pour l\'application d\'un programme basé sur des référentiels dans les hôpitaux du Royaume Uni
      • Création du King\'s Fund Organisational Audit (KFOA)
    • 1998 - 2000 Health Quality Service
      • KFOA devient le HQS
      • HQS devient une organisation caritative indépendante
    • 2005 HQS fusionne avec la CHKS Ltd, entreprise basée au RU
      • Combinaison d\'expertises
        • CHKS : systèmes de connaissance en santé et benchmarking clinique
        • HQS : programmes d\'accréditation en qualité

G Vidal-Trécan

health quality service1
Health Quality Service
  • Programmes ou référentiels multiples depuis 1991
  • Programmes
    • hôpitaux publics (NHS) et privés
    • services de soins primaires, autorités administratives de santé, médecine générale, santé mentale, structures d\'apprentissage pour handicapés
    • chirurgie ambulatoire
  • Référentiels
    • soins palliatifs, long séjours, services recevant des traumatismes cérébraux
  • Développement du concept d\' indicateurs de performance
  • Obligation de résultats
    • V4 du programme des Hôpitaux indépendants (2002) et du NHS (2005)
    • V5 du Programme des Private Health Care Teams (2005)

G Vidal-Trécan

health quality service2
Health Quality Service
  • 1999
    • accréditation pour certification ISO9002 par le United KingdomAccreditation Service
  • 2000
    • programme pour les services de santé mentale de l\'enfant et de l\'Adolescent accrédité par l\'ISQua
  • 1999 – 2004
    • Programme international
      • rejoint par des hôpitaux portugais
    • Développement des activités internationales

G Vidal-Trécan

historique3
Historique
  • Début aux États-unis
  • Extension à l’Amérique du Nord
  • Extension à d’autres pays
  • France

G Vidal-Trécan

l obligation d accr ditation
L’obligation d’accréditation
  • 1996 Ordonnance portant réforme de l’hospitalisation publique et privée (« Juppé »)
    • Création de l\'ANAES qui remplace l’ANDEM
    • Élargissement des missions à l\'amélioration continue de
      • qualité
      • sécurité des soins
    • Mise en place de l’obligation d\'accréditation des ES
      • volontaire
      • mais relayée par l\'ARH si non demandée dans un délai de 5 ans

G Vidal-Trécan

anaes 1997 1999
ANAES1997 - 1999
  • Décret organisation et fonctionnement
      • Installation des instances
      • Phase d’échanges internationaux et d’observation
  • Expérimentation de l’accréditation
  • Installation du collège de l’accréditation
  • Choix d’une mise à disposition publique des résultats
  • Arrêté fixant l’engagement dans la procédure

G Vidal-Trécan

objectifs de l anaes
Objectifs de l’ANAES
  • Engagement de tous les ES dans
    • démarche d\'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins pour la sécurité des patients
  • Reconnaissance externe de la qualité des soins dans les ES
    • amélioration de la confiance du public

G Vidal-Trécan

accr ditation des es
Accréditation des ES
  • 2000 - 2006 : la V1
    • Début des visites
    • Fin du premier cycle pour tous les ES (~3000)
  • 2004 – 2007 : la V2
    • Certification
  • 2007-2010 : la V2007
  • 2010 : la V2010
  • 2011 : adaptation de la V2010

G Vidal-Trécan

la certification
La certification
  • Loi sur l\'assurance maladie (13 août 2004)
    • Accréditation des médecins et des équipes médicales à risque (21 spécialités)
      • recommandée mais sur demande
      • contre-partie : aides financières pour l\'assurance responsabilité professionnelle
    • Certification des ES

G Vidal-Trécan

la certification1
La certification
  • "vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement ou, le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités d’un établissement, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l’établissement."
      • Code de la santé publique – Art. L. 6113-3

G Vidal-Trécan

la has
La HAS
  • Institution de la nouvelle gouvernance
    • Mise en place (1/01/2005)
    • Expertise scientifique, consultative, indépendante
    • Triple objectif
      • Améliorer la qualité des soins
      • Renforcer les liens avec les acteurs du système de santé
      • Transparence de l’information médicale

G Vidal-Trécan

la has1
La HAS
  • Reprise et élargissement des missions de
    • l\'ANAES
    • la Commission de la Transparence (AFSSAPS)
    • la Commission d\'évaluation des produits et prestations et du Fonds de promotion de l\'information médicale et médico-économique (Fopim) (AFSSAPS)

G Vidal-Trécan

la has2
La HAS
  • Les nouvelles missions
    • Évaluation périodique du service médical rendu (médicaments, dispositifs, prestations de santé) par comparaison à toute autre pratique médicale
    • Recommandations sur la définition et la prise en charge des ALD et avis sur le périmètre des soins remboursables
    • Certification
      • établissements de santé
      • réseaux de soins et centres de soins

G Vidal-Trécan

la has3
La HAS
  • Les nouvelles missions
    • certification de l\'information médicale dans de nouveaux champs
      • sites Internet santé
      • logiciels d\'aide à la prescription médicale
      • conformité à la charte de la visite médicale
    • évaluation des pratiques professionnelles
      • obligatoire
      • pour tous les praticiens y compris en médecine libérale (basée sur la FMC et l’évaluation des pratiques professionnelles)

G Vidal-Trécan

la has4
La HAS
  • Évaluer la qualité et la sécurité des soins en tenant compte de l’organisation interne de l’ES et de la satisfaction des patients
  • Simplifier la procédure
    • V2007 manuel allégé
      • nombre de
        • références de 53 à 44
        • critères de 215 à 138
      • critères
        • supprimés si non-satisfaction sans enjeux majeurs
        • regroupés si imbriqués ou redondants

G Vidal-Trécan

certification v2010
Certification V2010
  • Objectifs
    • délivrer une information accessible et claire à destination des usagers
    • renforcer sa place en tant qu’outil de management interne aux établissements
    • créer les conditions d’un intérêt à agir des professionnels de santé
    • assurer un rôle dans la régulation des établissements de santé par la qualité
  • Résultats
    • élément incontournable d\'appréciation de la qualité des établissements
    • attendus en particulier ceux des pratiques exigibles prioritaires

G Vidal-Trécan

source has

900

34

100

V2

800

V 2 expérimentale

700

V1

600

455

500

750

750

750

400

688

691

605

300

370

200

298

164

100

66

9

0

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Visites prévues

Visites engagées

Visites réalisées

Visites prévisibles

Source : HAS

G Vidal-Trécan

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http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1192949/le-barometre-de-la-certification-v2010-decembre-2011http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1192949/le-barometre-de-la-certification-v2010-decembre-2011

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r f rences
Références
  • Dans le texte
  • L\'accréditation des établissements de santé. De l\'expérience internationale à l\'application française
    • Les guides de l\'AP-HP, Doin, 1997
      • sous la direction de Christophe Segouin
  • http://www.has-sante.fr
  • Et bien d\'autres sites en particulier ceux de toutes les institutions citées

G Vidal-Trécan

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