Досягнення в харчуванні новонароджених

2. Досягнення в харчуванні новонароджених E S David, MD Неонатолог Доцент педіатрії Медичної школи Нью-Джерсі

3. Харчування новонароджених - мета • Забезпечувати новонароджених енергією для задовелення потреб в оптимальному рості й розвитку. • Забезпечувати втрати організмом води, азоту і мінеральних речовин.

4. Харчування новонароджених – найбільша затримка! Багато дітей з ДММТ або ЕММТ не можуть забезпечити темп росту, такий як під час 3-го триместру внутрішньоутробного розвитку

5. Темп росту • Від 24 до 37 тижня гестаціїплід росте із швидкістю +/- 15 г/кг/день • Доношені діти втрачають 5-8% маси тіла • Недоношені діти втрачають 10-20% маси тіла • У недоношених дітей протягом декількох тижнів може не встановитися постійна прибавка маси тіла

6. Ріст плода і харчування • Під час 3-го триместру вагітності відбуваєтсья швидкий ріст плода, а також значна зміна складу тіла • Під час 3-го триместру : • Швидка прибавка маси – маса плода зростає в 4 рази • Кількість білка зростає на 2 г/кг/день • Відкладається жирова тканина • 1% жиру на 28 тиж гестації • 15% жиру у доношеної дитини • Вуглеводи накопичуються у вигляді глікогену в печінці

7. Ріст під час 3-го триместру та склад тіла • Швидке накопичення Ca, P і Mg у доношених • Кількість заліза зростає відповідно до маси тіла • Накопичується мідь • Не накопичуються водорозчинні вітаміни • Зростає кількість ретінолу в печінці • Запаси віт Е зростають паралельно з накопченням жиру

8. … Передчасне народження веде до дефіциту мікро- і макро-нутрієнтів.

9. Криві росту • Постнатально: • Dancis (застосовується для ваги 1500-2500г) • Ehrenkranz (застосовується для ваги <1500г) • Внутрішньоутробно: • Colorado • Застосовується у доношених дітей для оцінки при народженні • Babson & Benda • Застосовується у недоношених дітей для оцінки при народженні • Застосовується для оцінки тенденції росту у всіх групах дітей

12. Карта росту плодів і дітей

13. Найбільші зміни! Забезпечити рост дітей з ДММТ і ЕММТ на рівні, що відповідає внутрішньоутробному росту плода під час 3-го триместру

14. Недостатність постнатального росту • Поганий ріст = неадекватне харчування • Неадекватне харчування = порушення неврологічного і пізнавального розвитку • Поганий ріст – це маркер поганих наслідків неврологічного і пізнавального розвитку • Покращення росту означає покращення наслідків неврологічного і пізнавального розвитку

15. Недостатність постнатального росту Наслідки: порушення неврологічного розвитку

16. Недостатність росту і погані наслідки неврологічного розвитку Мета: NICHD Neonatal Network Суб΄єкти: 490 дітей з ЕММТ (маса 500–1000 г) народжені між 09.1994 і 08.1995 Наслідки:Катамнез в 18-22 міс коригованого віку (MDI, PDI, неврологічна оцінка) Прибавка маси від відновленної маси при народженні (~2 тижперед випискою Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253

17. Недостатність росту і погані наслідки неврологічного розвитку Q1 Q2 Q3 Q4 Прибавка маси (г/кг/д) 12.0 15.6 17.8 21.2 Ріст окр гол.(см/тиж) 0.77 0.90 0.96 1.07 ДЦП (%) 21 13 13 6 MDI <70 (%) 39 37 34 21 PDI <70 (%) 35 32 18 14 Невр інвалідність (%) 55 49 41 29

18. Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253

19. Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253

20. Необхідін харчові продукти • Жир • Білок • Вуглеводи • Вітамиіни • Макро- і мікроелементи

21. Постнатальний ріст і харчування - вода • Потреба у воді (мл/кг/д) • Доношені ~ 60-100 (1 тиж); 120-180 (з 2 тиж) • Недоношенні ~ 100-300 (1 тиж); 120-180 (з 2 тиж) • У недоношених з ЕММТ втрати води через шкіру можуть становити > 200 мл/кг/д • Концентрація харчових продуктів впливає на потребу у воді

22. Потреба у харчових продуктах Енергія • Здоровий доношений: • 80-90 ккал/кг/д • Дитина з ММТ: • 90-120 ккал/кг/д • верхня межа 165 ккал/кг/д (особливо у дітей із ЗВУР)

23. Потреба у харчових продуктах • Eнергія • 70-100 ккал/кг/д • Білок • 2,5-3,5 г/кг/д • Жир • 3-4 г/кг/д • Вуглеводи • 20 г/кг/д

24. Потреба у харчових продуктах • Білок: 8-12 % харчових калорій • 9 незамінних амінокислот • Цистеїн, таурін, тирозін, орнітин, гліцин можуть бути незамінними у недоношених новонароджених. Грудне молоко містить головним чином сироваткові білки(сироватка:казеїн - 80:20) Коров’яче молоко містить головним чином казеїн(сироватка:казеїн - 18:82) • Потреба: 2,2 г/кг/д для доношених дітей, а для дітей з ММТ 3,5- 4 г/кг/д ентерально або 2,5 – 3,5 г/кг/д парентерально

25. Потреба у харчових продуктах • Жири– 10-50 % харчових калорій • Eсенціальні жирні кислоти – лінолева, ліноленоленова, арахідонова кислота (C18, C20 і C22) • 3 - 4 г/кг/д • Вуглеводи– 40-60 % харчових калорій. • майже всі вуглеводи жіночого молока становить лактоза; суміш для недоношених складається наполовину з лактози, наполовину з полімерів глюкози • 20 г/кг/д

26. Miнерали • Натрій, калій, хлор • 2-3 мЕкв/кг/д, вищі потреби у недоношених • Кальцій - 90 % в кістках • Фосфор • Магній • Залізо

27. Потреба в енергії Потреба на основній обмін 47 Мінімальна активність 4 Періодичний холодовий стрес 10 Втрата енегрії з калом (10-16% загального надходження) 15 Ріст 45 ВСЬОГО 121 ккал/кг/д

28. Загальні положення • Грудне молоко – найліпше харчування, включно з донорським молоком, якщо материнське недоступне. • Діти з ЕММТ (<1000 г) потебують особливої уваги, оскільки вони мають менше запасів і мають тенденцію до отримання менше харчових продуктів, ніж більші діти. • Майже завжди є дефіцит білку (дефіцит калорій – лише при надходженні <90 ккал/кг/д)

29. Задача Meтоди Запровадити безперервну подачу харчових речовин Парентеральне харування Стимулювати і підтримувати дозрівання кишечнику Раннє ентеральне годування Забезпечити адекватне надходження харчових речовин (білку) Пізнє ентеральне годування

30. ПКП: Потенціально краща практика • Починати ППП протягом перших годин після народження • Починати трофічне харчування протягом перших 3 днів життя • Залишковий об΄єм оцінюівти належним чином • Підсилювачі грудного молока додавати адекватно • Заохочувати грудне вигодовування після виписки, включно із застосуванням підсилювачів грудного молока

31. ПКП #1 Починати ППП протягом перших годин після народження.

32. Парентеральне харчування Постачання енергії і харчових речовин внутрішньовенно

33. Парентеральне харчування може підтримати ріст на нижчому рівні забезпечення енергією, ніж при ентеральному харчуванні, оскільки енергія не витрачається на всмоктування і травлення

34. Результати надходження низької кількості амінокислот (АК) проти високої їх кількостіP J Thureen et al., Pediatr Res 53:24 (2003) Мало АК Багато АК Маса тіла (г) 945,0 947,0 Вік початку ППП (год) 22,6 26,0 Надходження АК (г/кг/д) 0,85 2,65 Надходення енергії (ккал/кг) 41,5 49,1

35. Внутрішньовенні жириРоль у дітей з ДММТ • Джерело LC-PUFAs (DHA & ARA) • Джерело есенціальних жирних кислот (лінолева і забагато ліноленової) • Джерело енергії

36. Перентеральне харчуванняВисновки • Починати амінокислоти протягом 2 годин після народження, продовжувати, поки ентеральне харчування не досягне >90% від потреби • Починати амінокислоти з дози 2.0-3.0 г/кг/д, підвищувати до 3.5 і підтримувати надходження білку 3.5 -4.0 г/кг/д весь час • Починати жири в 1-2 день • Початкова доза 0.5-1.0 г/кг/д, підвищувати до 2.0-2.5 г/кг/д

37. Показання до парентерального харчування • < 1800 гі не очікується отримання значної кількості ентерального харчування протягом > 3 днів • > 1800 гі не очікується отримання значної кількості ентерального харчування протягом > 5-7 днів

38. Парентеральне харчування: методи • Періферичний доступ • Обмежений % глюкози і білку • Обмежена кількість вен у дітей з ДММТ • Ризик інфільтрації • Непостійне вливання • Центральний доступ • Інфузія в порожнисту вену • Можливо застосовувати гіпертонічнірозчини • Черезшкірний доступ без втрати вени або хірургічний розріз • Ризик системної інфекції

39. Показання до центрального ПХ • Очікується тривалий період “відпочинку” кишечника (> 2 тиж) • Потреба у харчових речовинах > можливості периферичного ПХ • Очікується недостатня кількість периферичних вен для доступу • Стрес при частій постановці периферичних катетерів впливає на метаболічні потреби

40. Ускладення при проведенні ППХ • Meтаболічні порушення • Холестатична жовтяниця • Ускладнення, пов΄ язані із застосуванням жирів

41. Стартер ППХ- “ванільне” ППХ • Задача:попередити розиток метаболічного шоку, ендогенної продукції глюкози і забезпечити швидкість постачання харчових продуктів як у плода • Maксимальна швидкість інфузії: 100мл/кг • Можна одночаснопризначити жири • Слід індивідуально підходити до призначення гепарину • Швидкість надходження глюкози має становити = 4-6 мг/кг/хв

42. Швидкість надходження глюкози (ШНГ): мл/кг x %Dextrose (.00) x 1000 / 1440

43. Амінокислоти: напр. Premasol • Початкова швідкість 2 г/кг/д • Збільшувати на 1г/кг/день • Мета : 3 г/кг/д • Передбачити 3,5-4 г/кг/ду дітей з ЕММТ • Передбачити 2,5 г/кг/дпри холестазі • Небілкові калорії / азот = 150-200:1 • Обстежувати показники білкового стану • Калорійність Premasol -4 ккал/г

44. Небілкові калорії : азотПриклад [Вугл ккал + Жир ккал] / [грам білку / 6.25] Глюкоза/білок - 100 мл/кгіліпіди - 15 мл/кг: • Г12.5 Б3 Ж3 = 150:1 • Г12.5 Б2 Ж3 = 226:1 • Г12.5 БP2.5 Ж3 = 180:1 • Г20 Б3 Ж2 = 183:1

45. Контроль толерантності до білків • Нетолерантність до білків може проявитися у вигляді: • Підвищення сечовини і креатиніну • Підвищення рівня аммонія в плазмі крові • Meтаболічного ацидозу • Недостатнє надходження білків може проявитися наступним чином: • Підвищений рівень азоту сечовини (катаболізм) • Низький рівень альбумніу/преальбуміну сироватки крові • Недостатня прибавка маси, незважаючи на адекватне надходження калорій • Швидка прибавка маси тіла внаслідок набряків

46. Внутрішньовенні емульсії жирів • Початкова доза 5 мл/кг/д (1 г/кг/д) • Збільшувати на 5 мл/кг/д (1 г/кг/д) • Maксимально 15 мл/кг/д (3 г/кг/д) • Калорійність 20% емульсії жирів 10 ккал/г; 2 ккал/мл • Мета: <0.15 г/кг/год (3 г за 20 год = 0.125 г/кг/год) • Гепарін: Підвищує постгепаринову ліполітичну активність, що спияє гідролізації тригліцеридів у вільні жирні кислоти • Карнітін: Полегшує транспорт вільних жирних кислот з довгим ланцюгом у мітохондрії

47. Контроль толерантності до жирів • Tригліцериди <150-250 мг/дл • Показання до : • поступового збільшення швидкості інфузії до 10 мл/кг/д • поступового збільшення дози жирів до 2,5 мл/кг/д • Контролювати тригліцериди частіше: • гіпербілірубінемія • сепсис • гіпертригліцеридемія • 2,5-5 мл/кг/д - це мінімум, який попереджує розвиток дефіциту есенциальних жирних кислот

48. Оцінка харчування • Зростання: • Щоденне зважування • Щотижня міряти окружність голови і довжину • Параметри метаболізму: • Глюкоза, електроліти • Спочатку 2-3 дні щоденно, потім двічі на тиждень • Сечовина, креатин, кальцій, фосфор, магній, загальний білок, альбумін, загальний і прямий білірубін, лужна фосфатаза, холестерин, тригліцериди, Ht • Щотижня або раз на 2 тижня • Специфічна щільність сечі, відновлювальні субстанції, загальний об΄єм • Щоденно

49. Потенціальнокраща практика #2 Розпочинати трофічне харчування протягом перших 3 днів життя.

50. ПКП #2 Розпочинати тофічне харчування протягом перших 3 днів життя. - Найкраще в 1 день -Незалежно від артеріального тиску і т.д. - Не припиняти, якщо в шлунку є залишок - Поки у матері не з’явиться молоко, застососувати донорське молоко