Causes cardiaques des checs de sevrage de la ventilation m canique
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Causes cardiaques des échecs de sevrage de la ventilation mécanique. julien illinger CCA réanimation médicale HEH, lyon. Lemaire et al. Anesthesiology 1988. 15 patients BPCO + ATCD cardiovasculaires Décompensation respiratoire guérie Difficultés de sevrage de la VM critères de sevrage

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Presentation Transcript
Causes cardiaques des checs de sevrage de la ventilation m canique

Causes cardiaques des échecs de sevrage de la ventilation mécanique

julien illinger

CCA réanimation médicale

HEH, lyon


Lemaire et al anesthesiology 1988
Lemaire mécaniqueet al.Anesthesiology 1988

15 patients BPCO + ATCD cardiovasculaires

Décompensation respiratoire guérie

Difficultés de sevrage de la VM

critères de sevrage

mais échecs précoces

avec symptomatologie évocatrice d’OAP

KT droit, KT gauche(!), Pr. oesophagienne angioscintigraphie cardiaque à J1 et J7


Physiologie
Physiologie mécanique

  • Passage de la VM à la VS :

    •  du travail des muscles respiratoires

    • inversion du régime de pression intrathoracique

    • hypertonie sympathique


Augmentation de travail des muscles respiratoires
Augmentation de travail des muscles respiratoires mécanique

entraine

  •  de la demande globale en O2

  •  du travail myocardique

    risque d’ischémie myocardique

  • redistribution du débit cardiaque

    risque d’hypoperfusion d’organes critiques


Inversion du r gime de pression intrathoracique
Inversion du régime de pression intrathoracique mécanique

entraine

  •  du retour veineux systémique

  •  de la postcharge VG

    •  besoins myocardiques en O2

    •  pressions de remplissage

    •  débit cardiaque si trouble de contractilité


Hypertonie sympathique
Hypertonie sympathique mécanique

  • Stress « émotionnel »

  • Taux sériques d’adrénaline et de NA x 2

  • Tachycardie,

     demande globale en O2,

    HTA,

     du retour veineux systémique

Lemaire, Anesthesiology 1988


Causes cardiovasculaires d chec de sevrage de la vm
Causes cardiovasculaires d’échec de sevrage de la VM mécanique

  • Ischémie myocardique

  • OAP

  • Hypoperfusion viscérale


Isch mie myocardique

mécanique des apports en O2 du myocarde :

Hypoxémie

Raccourcissement de la diastole

 des besoins du myocarde :

Catécholamines

 postcharge

 travail cardiaque (besoins globaux)

Ischémie myocardique


Isch mie myocardique1
Ischémie myocardique mécanique

  • 93 patients

  • 49 cardiopathie ischémique

  • 6 modif. ST durant épreuve sevrage

  • RR échec de sevrage = 1,8


OAP mécanique

 PAPO lors du passage de la VM à la VS quand cardiopathie gauche préexistante


OAP mécanique

 PAPO lors du passage de la VM à la VS quand cardiopathie gauche préexistante

Lemaire, Anesthesiology 1988


Oap au cours du sevrage de la vm
OAP au cours du sevrage de la VM mécanique

  •  postcharge VG

  •  précharge VG

  •  compliance VG

  • ( contractilité VG)


Oap au cours du sevrage de la vm1
OAP au cours du sevrage de la VM mécanique

  •  postcharge VG

    • Pression intra thoracique (PIT) négative

    • Hypertonie sympathique

  •  précharge VG

    •  PIT,  POD,  précharge VD,  VES VD

    • Si cardiopathie avec  compliance,  PTDVG

Lemaire, Anesthesiology 1988


Oap au cours du sevrage de la vm2
OAP au cours du sevrage de la VM mécanique

  •  compliance VG

    • Ischémie myocardique

    • Interdépendance biventriculaire

      •  PAP (hypoxémie, acidose,  PAPO)

      •  postcharge et précharge VD d’où dilatation VD

Lemaire, Anesthesiology 1988


OAP mécanique

 PAPO lors du passage de la VM à la VS quand cardiopathie gauche préexistante :

Altération de la compliance

Lemaire, Anesthesiology 1988


Oap au cours du sevrage de la vm3
OAP au cours du sevrage de la VM mécanique

  • ( contractilité VG)

    • Hypoxémie, acidose, ischémie coronarienne

    • Mais hypertonie sympathique

Richard, ICM, 1994


Oap au cours du sevrage de la vm4
OAP au cours du sevrage de la VM mécanique

AU TOTAL ::

Lemaire, Anesthesiology 1988

En l’absence de cardiopathie gauche, l’augmentation de la PAPO reste modeste


Hypoperfusion visc rale
Hypoperfusion viscérale mécanique

  • VS entraine  besoins en O2

  • Nécessite  débit cardiaque par

    • Tachycardie

    •  VES (par  précharge, si précharge dépendant)

  • Mise en échec

    • Précharge indépendance VG (cardiopathie systolique)

    • Précharge indépendance VD, ou  postcharge VD


Patients risque
Patients à risque : mécanique

  • Cardiopathie G préalable

    • pathologie ischémique ++

  • BPCO

    • dépression respiratoire marquée

    • travail respiratoire majoré

    • interdépendance biventriculaire


Diagnostic de la cause cardiaque d un chec de sevrage
Diagnostic de la cause cardiaque d’un échec de sevrage mécanique

  • Patient « à risque »

  • Autres causes d’échec éliminées

  • Ischémie myocardique : monitorage ST

  • OAP de sevrage :

  • KT droit

  • SvO2

  • ETT


Srlf conf rence de consensus 2001 sevrage de la ventilation m canique
SRLF, conférence de consensus 2001 mécaniqueSevrage de la ventilation mécanique

  • Question 4 : Quelles sont les particularités du sevrage de la ventilation mécanique selon le terrain ?

  • Patients atteints de BPCO :

    « L'association à une insuffisance ventriculaire gauche constitue un facteur aggravant. »

  • Patients atteints de cardiopathie :

    « Le passage en VS (…) peut induire une insuffisance cardiaque aigue. La stimulation catécholaminergique et l’augmentation de la consommation d’O2 peuvent être responsables d’une ischémie myocardique chez les patients à risque(…).

    En cas de sevrage difficile, l’état cardiaque devra être évalué par ETT et/ou KT droit. »


Srlf conf rence de consensus 2001 sevrage de la ventilation m canique1
SRLF, conférence de consensus 2001 mécaniqueSevrage de la ventilation mécanique

  • « L’amélioration des conditions de charge ventriculaire par la réduction de la volémie (diurétiques) et des résistances vasculaires (vasodilatateurs) est théoriquement préférable à la stimulation de l’inotropisme, en raison de l’intense stimulation adrénergique lors de la mise en VS et du caractère peu probable de la survenue d’un trouble intrinsèque de la contractilité dans cette situation. »

  • CPAP ?


Au total
AU TOTAL : mécanique

  • Causes cardiovasculaires d’échec de sevrage de la VM :

    • Ischémie myocardique

    • OAP

    • Hypoperfusion viscérale

  • Population à risque :

    • Cardiopathie pré existante

    • BPCO

  • Dépistage par clinique, ETT (ou KT droit)



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