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SYNDROME DE LYSE TUMORALE PowerPoint PPT Presentation


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SYNDROME DE LYSE TUMORALE. DR JEDDI Ramzi 21/01/2006. HISTORIQUE. .1 er cas rapporté:Bedrna J 1929 .1ére description complète:Cohen LF 1980. DEFINITION. . Libération rapide et massive du contenu intraC

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SYNDROME DE LYSE TUMORALE

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Presentation Transcript


Syndrome de lyse tumorale l.jpg

SYNDROME DE LYSE TUMORALE

DR JEDDI Ramzi

21/01/2006


Historique l.jpg

HISTORIQUE

.1er cas rapporté:Bedrna J 1929

.1ére description complète:Cohen LF 1980


Definition l.jpg

DEFINITION

. Libération rapide et massive du contenu intraC

. Spontané ou après chimiothérapie+++

. Signes cardinaux:

- Hyperkaliémie

- Hyperphosphorémie

- Hypocalcémie

- Hyperuricémie


Definition4 l.jpg

DEFINITION

Pas de consensus

.SLT biologique

.SLT clinique


Definition5 l.jpg

DEFINITION

SLT biologique (Cairo-Bishop 2004)

. Hyperuricémie ≥ 476 µmol/l

. Kaliémie ≥ 6,0 mmol/l ou ↑ 25% du tx de base

. Phosphorémie ≥ 2,1mmol/l(enfant)

≥ 1,45mmol/l(adulte)

. Calcémie ≤ 1,75 mmol/l ou ↓ 25% du tx de base


Definition6 l.jpg

DEFINITION

SLT clinique

1 ou plusieurs des critères suivants :

- Créatinine ≥ 1,5N et/ou dialyse

- Arythmie / Mort subite

- Crises convulsives


Incidence l.jpg

INCIDENCE

Variable +++

. Études rétrospectives de 4 pays européens: 6%

(Annemans 2003)

. Études 102 patients pédiatriques: 42%

(Patte C 2001)


Incidence8 l.jpg

INCIDENCE

.> 100 Patients avec LNH aggressifs

.SLT biologique: 42 %

.SLT clinique: 6%

(Hande 1993)


Facteurs de risque l.jpg

FACTEURS DE RISQUE

Définition du risque selon la SFCE (Bertrand Y 2004)

Haut risque

- LAL B

- LAL /LAM avec GBi > 50 000/mm3

- LNH B/T stade III /IV

- LNH/Leucémie + uricémie > 300 µmol/l (<10 ans)

> 350 µmol/l (>10 ans)

- Créatinine ou LDH > 2N

- Hyperphosphorémie > 2 mmol/l


Facteurs de risque10 l.jpg

FACTEURS DE RISQUE

Définition du risque selon la SFCE(Bertrand 2004)

Faible risque

Aucun critères du haut risque


Facteurs de risque11 l.jpg

FACTEURS DE RISQUE

Score de Chasty (1993)

.Bulk disease 2

.Marked sensitivity to the treatement 2

.Renal impairement 1

.Raised LDH 1

.Raised serum uric acid 1

High risk = 4-7

Medium risk = 3

low risk < 3


Facteurs de risque12 l.jpg

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs prédictifs du SLT(Dreyfus F 2005)

.Taux des LDH > 600 UI

. Faible diurèse pré thérapeutique

. Hypophosphorémie préexistante


Physiopathologie l.jpg

PHYSIOPATHOLOGIE

Tumeur HôteTraitement

SLT

Insuffisance rénale aigue(IRA)

Troubles du rythme cardiaques

(Dreyfus F 2005)


Physiopathologie14 l.jpg

PHYSIOPATHOLOGIE

Hyperkaliémie

Hyperuricémie

Hyperphosphorémie

Hypocalcémie

IRA

6h 24h 48h


Physiopathologie15 l.jpg

PHYSIOPATHOLOGIE

Hyperkaliémie

. Stress et lyse cellulaire

. La plus menaçante=risque cardiaque

. Pseudo hyperkaliémie(dg différentiel)


Physiopathologie16 l.jpg

PHYSIOPATHOLOGIE

Hyperphosphorémie

.Cytoplasmique (Lymphoblaste charge Ph x 4)

.Fragmentation de l’ADN

Hypocalcémie

.Précipitation de phosphate de Ca

.Taux faible de 1,25 OH vit D3


Physiopathologie17 l.jpg

PHYSIOPATHOLOGIE

Adénosine Guanosine

Hypoxanthine xanthine

+ +

Allopurinol xanthine oxydase

acide urique

+

Urate oxydase

allantoïne


Physiopathologie18 l.jpg

PHYSIOPATHOLOGIE

Insuffisance rénale aigue

SLT

Hyperuricémie Hyperphosphorémie

Néphropathie Néphrocalcinose

(urate,xanthine)

IRA


Physiopathologie19 l.jpg

PHYSIOPATHOLOGIE

Néphropathie uratique

.Précipitation intra tubulaire de cristaux d’urate

.F.aggravants:oligurie et acidité urinaire

.Uraturie/Créatininurie >1 (Davidson MB 2003)


Physiopathologie20 l.jpg

PHYSIOPATHOLOGIE

Néphrocalcinose

.Précipitation de Ph/Ca interstitium et tubules rénaux

.Seuil de précipitation = 4.6 (Boles 1984)

.Alcalinisation = F.aggravant

.Uraturie/Créatininurie < 0.6


Traitement l.jpg

TRAITEMENT

.Hyperhydratation +/- Alcalinisation

.Correction des désordres métaboliques

.Prise en charge de l’IRA


Traitement22 l.jpg

TRAITEMENT

Hyperhydratation+Alcalinisation

Traitement standard pour la prévention de

l’hyperuricémie depuis les années 60


Traitement23 l.jpg

TRAITEMENT

Hyperhydratation (3l/m2/24h)

Bonne diurèse > 100ml/m2/h + Densité <1010

Alcalinisation

Déconseillée précipitation de Ph/Ca


Traitement24 l.jpg

TRAITEMENT

Hyperkaliémie

SFCE (Bertrand Y 2005)

> 4 et début du ttt 30g kayexalate(kx)

4 durant le ttt 30g kx,20mg furosémide

> 4,5 30g kx,1apG50%+10UI Insuline

> 5 1apG50%+10UI Insuline+10mg β2

> 5,5 1apG50%+10UI Insuline+1apG/Ca

> 6,5 Dialyse


Traitement25 l.jpg

TRAITEMENT

Hyperphosphorémie

. ↑ de l’excrétion rénale du phosphore

- Hyperhydratation par des S°salines

- Inhibiteur de l’anhydrase carbonique(Diamox*)

. Passage du milieu extracellulaire  intracellulaire

G 50 % + insuline

. Épuration extra rénale (EER)


Traitement26 l.jpg

TRAITEMENT

Hypocalcémie

Le traitement de l’hyperphosphorémie

Correction de l’hypocalcémie

Apport de calcium = risque de néphrocalcinose


Traitement27 l.jpg

TRAITEMENT

Hyperuricémie

Inhibition de la formation de l’acide urique

- Allopurinol per os (1966) iv (1969)

Augmentation de sa clairance rénale

- Urate oxydase:

. Non recombinante :Uricozyme ® 1975

. Recombinante : Fasturtec ® 2001 (Europe)

Elitek™ 2002 (USA)


Traitement28 l.jpg

TRAITEMENT

Allopurinol

.Inhibe la xanthine oxydase

 Prévient la formation d’acide urique

 Aucun effet sur l’acide urique déjà formé

.Dose = 500mg/m2/j x 2 j puis 200mg/m2/j


Traitement29 l.jpg

TRAITEMENT

Allopurinol

. Allopurinol iv:

- 1176 pt sur 21 ans (Smalley 2000)

- prévention de l’ de l’acide urique = 93%

. Allopurinol iv = per os


Traitement30 l.jpg

TRAITEMENT

Allopurinol

Facteurs limitants

. Risque de précipitation de xanthine (Andreoli 1986)

. Délai d’action 1 à 3 jours

. Interactions médicamenteuses:6MP,Cy,5FU

. Rash cutané,altération du bilan hépatique

. Réduction des doses en cas d’insuffisance rénale


Traitement31 l.jpg

TRAITEMENT

Urate oxydase

Rasburicase

Enzyme recombinante produite par génie génétique

Acide urique Allantoïne très soluble (x10)


Traitement32 l.jpg

TRAITEMENT

Rasburicase

Études menées sur

l’utilisation de la Rasburicase

dans

la prévention et le traitement de l’hyperuricémie


Traitement33 l.jpg

TRAITEMENT

Études non randomisées chez l’enfant

Pui CH 2001 n=131 0,15-0,20mg/kg/j AU (N) 95%

5-7j

Lascombes 1998 n=107 0,15mg/kg/j AU (N) 99%

5-7j

Pui CH 2001 n=245 0,20mg/kg/j efficacité

1-7j prophylaxie+ttt


Traitement34 l.jpg

TRAITEMENT

Étude randomisée chez l’enfant

Goldman 2001 Rasburicase 0,20mg/kg/j 5-7j (n=27) AU(N) 4h

vs vs

Allopurinol 300mg/m2/j 5-7j (n=29) 23,9h


Traitement35 l.jpg

TRAITEMENT

10

RASBURICASE

ALLOPURINOL

9

8

7

6

5

PLASMA URIC ACID (mg/dL)

4

3

2

1

0

24

48

72

96

120

144

168


Traitement36 l.jpg

TRAITEMENT

Étude non randomisée chez l’adulte

Coiffier 2003 n=100 0,20mg/kg/jx 5j efficacité

tolérance


Traitement37 l.jpg

TRAITEMENT

Rasburicase

Avantages

.Uricémie normalisée dés la 4é heure

.Demi-vie de 16 à 22 heures

.Aucun ajustement de dose en cas d’I.rénale


Traitement38 l.jpg

TRAITEMENT

Recommandation de bon usage

Indications reconnues

AMM et protocoles thérapeutiques

définis par

l’Agence française de sécurité

des produits de santé


Slide39 l.jpg

Chez l’adulte et l’enfant

traitement et prophylaxie de

l’Hyperuricémie aiguë

(prévention de l’insuffisance rénale)

dans les hémopathies malignes

avec masse tumorale élevée

et risque de syndrome de lyse

0,2 mg/kg/j, en ciblant une durée de

traitement optimale

(durée variable de l’ordre de 5 à 7 j)


Traitement40 l.jpg

TRAITEMENT

Rasburicase

Recommandations de la SFCE ( Bertrand 2004)

Haut risque Faible risque

Rasburicase 0,20mg/kg/j x 5j Rasburicase 0,20mg/kg/j x 1j

+ +

Hyperhydratation +/- alcalinisation Hyperhydratation


Insuffisance renale aigue l.jpg

INSUFFISANCE RENALE AIGUE

UKCCG POG St JUDE

Patients 63 123 40

Dialyse 16% 23% 21%


Insuffisance renale aigue42 l.jpg

INSUFFISANCE RENALE AIGUE

SFOP(Patte C 2002)

Incidence de recours à la dialyse < 3%

20 ans d’expérience avec l’urate oxydase


Ira et resultats therapeutiques l.jpg

IRA ET RESULTATS THERAPEUTIQUES

Patients Dialysés(n=10) Non dialysés(n=30)

Décès à 10% 0%

l’induction

RC 40% 63%

Tx de RC selon l’expérience américaine de St Jude


Techniques d eer l.jpg

TECHNIQUES D’EER

1/Hémodialyse intermittente

2/Hémodiafiltration veinoveineuse continue


Techniques d eer45 l.jpg

TECHNIQUES D’EER

Indications

Hémodialyse intermittente

Troubles métaboliques menaçants

Hyperkaliémie,acidose,hyperphosphorémie


Techniques d eer46 l.jpg

TECHNIQUES D’EER

Indications

Hémodiafiltration veinoveineuse continue

Adaptée à des SLT massifs nécessitant une

épuration prolongée


Techniques d eer47 l.jpg

TECHNIQUES D’EER

PERSPECTIVE

!EER préemptive

. SLT à très haut risque car technique lourde

. Insuffisance rénale préexistante


Pronostic l.jpg

PRONOSTIC

Vital

Mortalité

14 % LNH Burkitt / LAL B avec SLT (Seidenman1998)

40% adulte avec LLC et SLT ( Cheson BD 1998)

60% dialyse +réanimation ( Metnitz 2002)


Pronostic49 l.jpg

PRONOSTIC

Rénal

.Récupération 90% (Saint-louis)

.Délai : 11,5j ± 7j

Moreau D 2003


Conclusion l.jpg

CONCLUSION

- SLT= Sensibilité à la chimiothérapie

- Traitement préventif+++

.Définition du risque

.HR Urate oxydase (coût!)

.FR Allopurinol

.EER préemptive


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