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INTERET DE LA CONSULTATION ONCOGERIATRIQUE. Dr C. Lebrun Service de Médecine Interne Gériatrique EPU 19/05/11. GENERALITES. Approche globale, multidimensionnelle et interdisciplinaire, des personnes âgées atteintes de cancer aux différentes étapes de la maladie

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INTERET DE LA CONSULTATION ONCOGERIATRIQUE

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Presentation Transcript


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INTERET DE LA CONSULTATION ONCOGERIATRIQUE

Dr C. Lebrun

Service de Médecine Interne Gériatrique

EPU 19/05/11


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GENERALITES

  • Approche globale, multidimensionnelle et interdisciplinaire, des personnes âgées atteintes de cancer aux différentes étapes de la maladie

  • Collaboration étroite et renforcée entre les gériatres et les acteurs de soins de la prise en charge des cancers qui affectent les personnes âgées, afin d’optimiser la qualité des soins

gériatre

oncologue

Patient âgé


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ETATS DES LIEUX

Pourquoi une consultation oncogériatrique?


Etats des lieux4 l.jpg

Etats des lieux

  • Vieillissement de la population

  • Le cancer est une maladie du sujet âgé

  • Les standards thérapeutiques utilisés chez les patients plus jeunes ne sont pas validés et sont difficilement transposables chez le sujet âgé

  • Hétérogénéité de l’état de santé du sujet âgé


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LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION


L esperance de vie l.jpg

L’ESPERANCE DE VIE


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Évolution de la population française à 2050Espérance de vie en fonction de l’âge

L’espérance de vie à 85 ans est supérieure à 5 ans


Le cancer est une maladie du sujet g l.jpg

Le cancer est une maladie du sujet âgé

Plus de 60% des nouveaux cancers sont diagnostiqués chez les plus de 65 ans


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INCIDENCE DU CANCER (données insv 2008)

Incidence du cancer chez les plus de 75 ans : 35% chez les hommes,

33% chez les femmes


Incidence du cancer avec l ge l.jpg

INCIDENCE DU CANCER AVEC L’ÂGE

  • 1 cancer du poumon sur 2 au delà de 70 ans

  • >50% des cancers du colon surviennent chez le sujet âgé de plus de 70 ans

  • En 2020: 60% des cancers seront diagnostiqués au delà de 70 ans.


Incidence des cancers et mortalite en 2000 l.jpg

INCIDENCE DES CANCERS et MORTALITE en 2000

  • Cancer = 1ère cause de mortalité des 65-75 ans

  • Plus de 45% des décès par cancer surviennent après 75 ans chez l’homme, 55% chez la femme


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  • Augmentation du risque de décès lié au cancer chez le sujet âgé par :

  • Diagnostic et prise en charge plus tardive

  • État général plus altéré

  • Comorbidités associées

  • Prise en charge inadaptée (trop ou pas assez agressive)

    Retornaz et al, Rev Med Int 2003

    Basso U, Eur J Cancer 2004

    Penson RT, The oncologist 2004


Grande heterogeneite l.jpg

GRANDE HETEROGENEITE

  • Grande hétérogénéité de la population âgée (état de santé: comorbidités, lieu de vie, statut social)

  • Hétérogénéité de la prise en charge et de l’offre de soins +++

Un traitement

« comme les autres »

Tenter de maintenir

une qualité de vie


Arbre decisionnel balducci et extermann the oncologist 2000 5 224 237 l.jpg

ARBRE DECISIONNEL (balducci et extermann)The Oncologist 2000;5:224-237

Evaluationgériatrique

  • Patient autonome

  • Absence de comorbidités

  • Une dépendance fonctionnelle (IADL)

  • Et/ou 1 à 2 comorbidités

  • Patient dépendant

  • Comorbidités ≥ 3

  • 1 syndrome gériatrique évolutif

Groupe harmonieux

Groupe intermédiaire

Groupe très fragile

EV  EV liée au cancer

EV< EV liée

au cancer

Traitement standard

Traitementadapté

Soins palliatifs


Une prise de conscience l.jpg

UNE PRISE DE CONSCIENCE

Un problème de santé publique


Plan cancer l.jpg

Plan cancer

  • 2003- 2007

    Mesure 38 : mieux adapter les modes de prise en charge et les traitements aux spécificités des PA

  • 2009-2013

    Mesure 23: la prise en charge d'un cancer chez une personne âgée nécessite une réelle coordination entre oncologues et gériatres pour offrir aux patients les meilleures chances de guérison tout en conservant une qualité de vie spécifique des personnes âgées


Mission oncogeriatrie l inca l.jpg

MISSION ONCOGERIATRIE à l’INCA

  • Création d’Unités Pilotes de Coordination en Oncogériatrie (UPCOG) en 2005

  • 15 UPCOG (2006-2007)

  • Missions : développer la recherche, diffuser les bonnes pratiques en Oncogériatrie, améliorer la qualité des soins proposés aux patients âgés

  • Parution d’un premier « Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie » (Mai 2009: www.e-cancer.fr)


L apport du geriatre dans la prise en charge du patient age atteint d un cancer l.jpg

L’APPORT DU GERIATRE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AGE ATTEINT D’UN CANCER

Les modalités de la consultation oncogériatrique


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  • Se base sur l’Évaluation Gériatrique Standardisée (EGS)

  • L’EGS peut nous aider à répondre à ces questions éthiques :

  • Le sujet âgé va-t-il mourir avec son cancer ou de son cancer?

  • Quel est le gain apporté par le traitement du cancer en terme d’espérance de vie mais surtout de qualité de vie? Si un traitement lui est proposé, lui apportera-t-il plus de bénéfices que d’inconvénients? Pourra-t-il le supporter?

  • Quel est le degré de consentement du patient et de son adhésion au projet thérapeutique?


Quelles priorit s l.jpg

Quelles priorités?

  • Cibler les patients âgés susceptibles de bénéficier de traitements : adaptés, bien tolérés et efficaces

  • Évaluer le rapport bénéfices/risques : l’index thérapeutique est étroit, entre le seuil d’efficacité et la toxicité entraînant 2 écueils : haut risque de sous-traitement ou de toxicité majeure

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Egs comment l.jpg

EGS : COMMENT ?

Une analyse sur trois axes : évaluation multidimensionnelle

Capacités fonctionnelles

État physique

et psychique

Paramètres socio-

environnementaux


Les parametres socio environnementaux l.jpg

LES PARAMETRES SOCIO-ENVIRONNEMENTAUX

  • Social : situation familiale (statut marital, nbr et proximité des enfants)

    aidant naturel principal

    aides professionnelles (auxiliaire de vie, IDE, portage des

    repas, téléalarme) et informelles (amis, voisins)

    conditions de ressources

    protection sociale (ALD, mutuelle)

    protection juridique (curatelle, tutelle)

    niveau éducatif et professions exercées

  • Environnemental: conditions de logement

    proximité des lieux de soins

    aides matérielles


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EVALUATION FONCTIONNELLEACTIVITÉS BASALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - ADL

Continence

Transfert

Aller aux toilettes

Toilette

Habillage

Repas


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ACTIVITÉS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - IADL

Lessive

Téléphone

Transport

Ménage

Traitement

Argent

Course

Cuisine


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L’ETAT PHYSIQUE ET PSYCHIQUE

  • LES CO-MORBIDITES ET TRAITEMENT

  • ATCD/ habitudes toxiques

  • Pathologies répertoriées

  • Évaluation du risque iatrogène : liste des médicaments, observance, automédication

  • L’ETAT NUTRITIONNEL:

  • perte de poids (5% du pds en 1 mois ou 10% du pds en 6 mois)

  • IMC (< 21)

  • Albuminémie (<35 g/l)

  • MNA

  • EVALUATION DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE :

  • nombre de chutes sur les 6 derniers mois

  • get up and go test

  • appui unipodal


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  • FONCTIONS COGNITIVES :

    plainte mnésique

    MMS, test des 5 mots, test de l’horloge

    évaluation neuropsychométrique

  • ETAT THYMIQUE :

    symptomatologie dépressive

    GDS ou mini-GDS

  • FONCTIONS SENSORIELLES : appareillage, adapté, gêne fonctionnelle

  • FONCTIONS SPHINCTERIENNES : continence urinaire et fécale

  • EVALUATION APPAREIL PAR APPAREIL : cardio-vasculaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, neurologique, fonction rénale, état bucco-dentaire, cutanéo-muqueux, sommeil, douleur


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L’EGS : LES OBJECTIFS

  • Dépister la fragilité

  • Améliorer la connaissance de l'état de santé du patient :

    identification des co-morbidités et des syndromes gériatriques

  • Apprécier les facteurs de risque pouvant interférer avec la stratégie thérapeutique anticancéreuse

  • Hiérarchiser les problèmes de santé

  • Élaborer un plan de soins personnalisé (PPS)


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L’EGS : LES OBJECTIFS

  • Proposer des actions correctives ou préventives vis-à-vis des comorbidités

  • Mettre en place des actions afin d’éviter les décompensations sous forme de syndrome gériatrique (syndrome confusionnel, chute/ syndrome post-chute, syndrome d’immobilisation avec escarres, iatrogénie)

  • Mise en place d’un programme de prise en charge individualisé : nutritionnel, de rééducation, d’aides techniques, d’aides professionnelles, d’un accompagnement psychologique et/ou ttt antidépresseur,…

  • Organiser une surveillance de l’état de santé (clinique, fonctionnelle, cognitive,…) et suivi de l’application des recommandations


Exemple int r t de l valuation g riatrique en s nologie l.jpg

EXEMPLE : Intérêt de l’évaluation gériatrique en sénologie

  • Avant la chirurgie :

  • Identifier les risques post-opératoires : essentiellement FdR cardio-vasculaires ou de survenue d’un syndrome confusionnel

  • En cas d’hormonothérapie :

  • Mesurer la densité minérale osseuse et apprécier le risque fracturaire (ATCD de fracture perso ou familial)

  • Mise en place d’un ttt chez l’ostéoporotique après correction d’une carence en vitamine D


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  • Avant la radiothérapie : rechercher les éléments limitants :

  • Les troubles psycho-comportementaux graves

  • Les déficiences rendant le bon positionnement de la patiente impossible

  • Les difficultés d’accès au service (éloignement géographique, patient étant l’ANP d’un conjoint ayant une démence,…)

  • Avant la chimiothérapie adjuvante

  • Apprécier la probabilité de survie du patient, dépendant de son âge, ses co-morbidités et son statut fonctionnel

  • Pas d’outil actuellement validé


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EGS : RESULTATS EN GERIATRIE

  • ↓ morbidité

  • ↓ mortalité

  • ↓ prescriptions médicamenteuses

  • Amélioration de l’autonomie fonctionnelle

  • Amélioration des fonctions cognitives

  • ↓ coût de la santé

  • ↓ nombre de ré-hospitalisations et entrée en institution

    Stuck et al: 1993


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EGS : RESULTATS EN CANCEROLOGIEGIRRE V, J GERONTOL., 2008→MODIFICATION DE LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE DANS PLUS D’1/3 DES CAS

  • 105 patients  70 ans (âge médian : 79 ans)

  • Cancer métastatique dans 57% des cas

  • Sur les 93 patients, la stratégie thérapeutique a été modifiée dans 38% des cas après l’évaluation gériatrique :

  • dans 55% : schéma chimiothérapique initial modifié

  • dans 14% : chimiothérapie annulée

  • Les facteurs associés au changement de schéma thérapeutique :

    la malnutrition protéino-énergétique, le syndrome dépressif


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L’EGS améliore la survie des personnes âgées atteintes de cancer avancé McCorkle, J. Am geriatr Soc., 2000

  • 365 patients (60 à 92 ans)

  • EGS suivie d’interventions à domicile après une chirurgie pour tumeur solide


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AU CH de ROANNE


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Au CH de Roanne

  • Mise en place depuis 2009

  • 2 médecins gériatres (formation DIU à Lyon)

  • A la demande : de l’oncologue, des spécialistes d’organe, des médecins traitants

  • 56 patients vus en 2010; 30 patients depuis début 2011

  • Majorité de femme : 64%

  • En moyenne : 5 médicaments

    1,7 comorbidités

    ADL à 4,7

    MMS à 22

  • Dans 75 % des cas adressé par la RCP du CH de Roanne (contre 16% par la RCP de la Clinique du Renaison)

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  • Localisations :

  • 23% sein

  • 16% poumon

  • 12% hémato

  • 11% autre gynéco

  • Motif d’évaluation :

  • 53% évaluation avant traitement

  • 22% aide à la décision thérapeutique

  • 12% en cours de traitement


La recherche clinique l.jpg

LA RECHERCHE CLINIQUE


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ONCODAGE

  • Validation d’un outil de dépistage gériatrique: « G8 »: 7 items du MNA + âge

  • Suivi à 1 an et à 5 ans

  • Score seuil à 14: test anormal si inférieur ou égal à 14


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Facteurs gériatriques prédictifs de la tolérance à la chimiothérapieEXTERMANN ET COLL, J CLIN ONCOL 2007

  • Dénutrition

    Le MNA = facteur prédictif de décès précoce (chez les patients âgés traités par chimiothérapie)

  • Dépression

  • Perte d’autonomie

  • PS

Associés à la toxicité d’une chimio

par cysplatine chez les PA ayant

un cancer ovarien


Chelle pr dictive de toxicit la chimioth rapie tude gercor gepog l.jpg

Échelle prédictive de toxicité à la chimiothérapieétude GERCOR - GEPOG


Conclusion l.jpg

CONCLUSION


Conclusion43 l.jpg

conclusion

  • Importance de l’évaluation gériatrique dans l’aide à la décision thérapeutique, le repérage des pathologies sous-jacentes pouvant interférer avec la PEC du cancer

  • Hétérogénéité de l’état de santé des personnes âgées, avec un enjeux majeur : dépister la vulnérabilité du sujet âgé

  • Nécessité d’une collaboration entre l’oncologue et le gériatre

  • Viser la qualité de vie des sujets âgés

  • Nécessité d’essais cliniques


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