La protection sociale Prise en charge du risque santé

1. La protection socialePrise en charge du risque santé Avril 2013

2. Réforme de l’Assurance Maladie • La nouvelle gouvernance de l’Assurance Maladie depuis la mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS) • La loi de financement de la sécurité sociale et son impact sur la maîtrise des risques • Le conventionnement des professionnels de santé et les objectifs de santé publique Les nouveaux outils de la régulation

3. Rationaliser le système sanitaire régional autour des ARS • Loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) du 21 juillet 2009 modifiée par la loi du 10 août 2011 (loi Fourcade) • Ordonnance de coordination du 23 février 2010 • Décret du 31 mars 2010 • Initié dans la LFSS de 2003 pour 2004 (art 68)

4. Organisation interne de l’ARS • Établissement public de l’État à caractère administratif • Plusieurs tutelles (santé, maladie, personnes âgées, handicapés) • Délégation de pouvoir • Aucun lien hiérarchique avec le Préfet de région • Commissions dans les domaines de : - la prévention - la santé scolaire - la santé au travail - la protection maternelle et infantile - le médico-social

5. Missions de l’ARS • Mettre en œuvre la politique de santé publique en liaison avec les autorités compétentes • Réguler l’offre de services de santé de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux • Garantir l’efficacité du système de santé

6. Missions de l’ARS • Associer les acteurs régionaux aux grandes orientations du système de santé : - Conseil de surveillance - Commission régionale de santé et d’autonomie - Conférence de territoire - Commission de coordination - Union régionale des professionnels de santé

7. Instances de l’ARS • Conseil de surveillance : - présidé par le Préfet de région - avis sur les orientations et la mise en œuvre de la politique régionale de santé - approuve le budget

9. Instances de l’ARS • Commission régionale de santé et de l’autonomie : - avis sur le projet régional de prévention - avis sur le projet de schéma régional d’organisation des soins hospitalier et ambulatoire - avis sur le projet régional de santé médico-social - avis sur le programme inter départemental d’accompagnement du handicap et de la perte d’autonomie - droit des usagers du système de santé

11. Instances de l’ARS Conférence de territoire • Mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet de santé et les programmes nationaux de santé publique

13. Instances de l’ARS • Commission de coordination des politiques publiques de santé : - santé scolaire - santé universitaire - santé au travail - accompagnement médico-social

15. Unions régionales des professionnels de santé • Contribuent à l’organisation et l’évolution de l’offre de santé • Préparent le projet régional de santé • Mettent en œuvre le projet régional de santé • Définissent la permanence de soins

18. Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 (LFSS) Loi n°2012-1404 du 17.12.2012 1. Origine des LFSS Lois instituées suite au Plan Juppé relatif à l’assurance maladie de novembre 1995. 2. Définition La LFSS est une catégorie de loi créée par la révision de la constitution du 22 février 1996. Son objectif principal est la maîtrise des dépenses sociales et de santé. Elle détermine les conditions nécessaires à l’équilibre financier de la Sécurité sociale et fixes les objectifs de dépenses en fonction de recettes.

19. 3. Les grands axes La LFSS pour 2013 s’inscrit dans une stratégie de retour à l’équilibre structurel de toutes les administrations publiques dès 2017. Elle doit rapporter environ 5 milliards d’euros de recettes aux régimes de sécurité sociale et au fonds de solidarité vieillesse (FSV). Cette loi consiste une première étape dans la régulation des déficits. Elle s’articule autour de 4 axes majeurs : • engager le redressement des comptes de la sécurité sociale • préserver l’avenir de notre système de santé • consolider notre protection sociale, en particulier pour les plus faibles • rendre les prélèvements sociaux plus justes

20. 4. Les mesures d’économies • Baisses tarifaires : médicaments dispositifs médicaux certaines spécialités médicales biologie • Meilleur efficience des dépenses de transport de patient • Maîtrise des prescriptions et amélioration des pratiques médicales = augmenter la prescription des génériques = rendre homogène la prescription des arrêts de travail avec mise en place de référentiels • Lutte contre la fraude • Actions de gestion du risque afin d’améliorer la pertinence des actes et des recours à l’hospitalisation

21. Abrogation de la convergence tarifaire des soins hospitaliers (T2A)

22. Actes d’interruption volontaire de grossesse (IVG)

23. Transports des patients

24. Permanence de soins ambulatoires (PDSA)

25. Prestation complémentaire pour recours à tierce personne

26. Couverture sociale des exploitants agricoles

27. Projets pilotes sur le parcours de santé des personnes âgés

28. Le conventionnement avec les professions de santé • Chaque professionnel choisit d'adhérer ou non à la convention nationale, ce qui a des répercussions sur sa pratique professionnelle et sur sa protection sociale, ainsi que sur le remboursement de ses patients

29. Le conventionnement avec les professions de santé Ces principes s'appliquent à toutes les professions de santé : • médecins généralistes et spécialistes • chirurgiens-dentistes, • infirmiers, • masseurs-kinésithérapeutes, • sages-femmes, orthophonistes, • orthoptistes, • pédicures-podologues, • pharmaciens, • directeurs de laboratoires d'analyses.

30. Mesures spécifiques en zones déficitaires • Professionnels de santé concernés par l’option conventionnelle « contrats incitatifs » : • chirurgiens-dentistes, • masseurs-kinésithérapeutes, • sages-femmes, • infirmiers (ères), • orthophonistes • Versement d’une aide financière • Prise en charge des cotisations sociales

31. La nouvelle convention médicale • La nouvelle convention médicale, signée le 26 juillet 2011 avec les principaux syndicats représentatifs des médecins libéraux (CSMF, MG, SML) comporte 3 volets majeurs dont la priorité est de : - Développer la prévention et la qualité des soins - Renforcer l’accès aux soins - Moderniser et simplifier les conditions d’exercice • Cette convention réforme profondément le mode de rémunération des médecins libéraux en généralisant la rémunération sur objectifs de santé publique. Ce dispositif avait été initié dans le cadre des contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) mis en place en 2009.

32. La rémunération à la performance • Évolution vers un nouveau mode de rémunération mixte qui comporte 3 piliers : • Paiement à l’acte • Rémunération au forfait (permanence de soins/ALD) • Rémunération à la performance sur objectifs de santé publique

33. Rémunérer la qualité des soins Nouveau dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique en vigueur au 1er janvier 2012 fondé sur l’accumulation de points par le médecin en fonction d’indicateurs portant sur : • la qualité de la pratique médicale • l’organisation du cabinet et la qualité de service

34. Indicateurs portant sur la pratique médicale (8 indicateurs)

35. Indicateurs portant sur la pratique médicale • Concernent dans un premier temps les médecins traitants uniquement (2011) • Dispositif étendu aux spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires (2012), en gastroentérologie et hépatologie (2013). Les indicateurs mesurent l’implication des médecins dans 3 domaines : - La prévention(8 indicateurs) - Le suivi des pathologies chroniques (9 indicateurs) - L’optimisation des prescriptions (7 indicateurs)

36. Indicateurs portant sur la pratique médicaleLa prévention

37. Indicateurs portant sur la pratique médicaleLa prévention

38. Indicateurs portant sur la pratique médicale Le suivi des pathologies chroniques : le diabète

39. Indicateurs portant sur la pratique médicale Le suivi des pathologies chroniques :le diabète

40. Le suivi des pathologies chroniques : l’HTA Indicateurs portant sur la pratique médicale

41. Indicateurs portant sur la pratique médicale L’efficience

42. L’efficience Indicateurs portant sur la pratique médicale

43. Indicateurs portant sur l’organisation du cabinet et la qualité de service

44. Indicateurs portant sur l’organisation du cabinet et la qualité de service 4 indicateurs concernent l’ensemble des médecins 1 indicateur réservé au médecin traitant • L’informatisation du cabinet, levier majeur pour améliorer la qualité de la prise en charge • Tenue du dossier médical informatisé et saisie des données cliniques • Utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifié par la HAS • Equipement permettant la télétransmission et utilisation des téléservices • Affichage dans le cabinet et sur le site Ameli des horaires de consultation et des modalités d’organisation du cabinet • Volet annuel de synthèse par le médecin traitant du dossier médical informatisé (indicateur dédié au médecin traitant) • La qualité de service pour faciliter l’accès aux soins • Affichage dans le cabinet et sur le site Ameli des horaires de consultation et des modalités d’organisation du cabinet

45. Le dispositif en pratique • Le dispositif est basé sur un système de points (1300 au total) attribué à chaque indicateur : • 500 points pour le suivi des pathologies chroniques et la prévention • 400 points pour l’optimisation des prescriptions • 400 points pour l’organisation du cabinet dont 150 concernant le volet annuel de synthèse du dossier médical informatisé par le médecin traitant

46. Le dispositif en pratique • La valeur du point est fixée à 7 euros avec un total de 1300 points • Par exemple, un médecin avec une patientèle de 800 patients, atteignant tous les objectifs obtient 1300 points valorisés à 7 €, soit une rémunération de 9 100 €

47. Le dispositif en pratique