การประเมินระบบหัวใจและหลอดเลือด

1. การประเมินระบบหัวใจและหลอดเลือดการประเมินระบบหัวใจและหลอดเลือด

2. วัตถุประสงค์เมื่อจบบทเรียนผู้เรียนสามารถวัตถุประสงค์เมื่อจบบทเรียนผู้เรียนสามารถ • 1.บอกแนวทางการซักประวัติและตรวจร่างกายระบบหัวใจและหลอดเลือดได้2.บอกสิ่งผิดปกติที่เกิดขึ้นจากการตรวจร่างกายได้ • 3.บอกการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้องได้

4. การซักประวัติ 1. อาการสำคัญต่าง ๆ อาการหายใจลำบาก ใจสั่น หรือใจเต้นแรงกว่าปกติภาวะพร่องออกซิเจน (Hypoxemia) (Palpitations) อ่อนเพลีย ใจสั่น หมดแรง วิงเวียน เหงื่อออกการเจ็บหน้าอก (Chest pain) เป็นลม (Syncope) คลื่นไส้ อาเจียน สะอึกการบวม มักเกิดที่ส่วนปลายของร่างกาย 2 ประวัติความเจ็บป่วยในปัจจุบัน ควรซักถาม เกี่ยวกับอาการที่เกิดขึ้นทุกอาการ ลักษณะของอาการ ความถี่ ของการเกิดอาการนั้นๆ ระยะเวลาที่มีอาการ ปัจจัยกระตุ้นและ วิธีการบรรเทาอาการ การรักษาที่ได้รับ

5. 3. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่เกี่ยวข้องหรือ สัมพันธ์กับระบบหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ โรคความดันโลหิต สูง เบาหวาน 4. ประวัติข้อมูลทั่วไป ได้แก่ อายุ โรคประจำตัว อุปนิสัย ปัจจัยเสี่ยงของโรค 5. ประวัติส่วนตัว เช่น อาชีพ การสูบบุหรี่ ชนิด ของอาหารที่ชอบรับประทาน

6. การตรวจร่างกายระบบหัวใจและหลอดเลือดประกอบด้วยการตรวจร่างกายระบบหัวใจและหลอดเลือดประกอบด้วย • การตรวจร่างกายทั่วไป • การตรวจชีพจร • การเต้นของเส้นเลือดดำ • การวัดความดันโลหิต • การตรวจหัวใจ

7. การตรวจร่างกายทั่วไป • การหายใจ ว่ามีหายใจเร็วหอบเหนื่อยหรือไม่ สีผิว โดยเฉพาะตามปลายมือปลายเท้ามีสีเขียว หรือม่วงคล้ำ(cyanosis)หรือไม่ ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ เล็บ ริมฝีปาก ใต้ลิ้น เยื่อบุในช่องปาก และมักเกิดร่วมกับอาการนิ้วปุ้ม (cubbing of finger)

8. ที่มา : https://pilosopotamad.wordpress.com/tag/skin/

9. การดูการไหลเวียนของเลือดที่ส่วนปลาย (Capillary refill time) โดยการให้นิ้วกดที่เล็บผู้ป่วย แล้วดูการ ไหลของเลือดเข้ามาที่เล็บ เป็นการแสดงถึงการไหลเวียนของเลือดที่เข้ามาสู่เนื้อเยื่อที่เล็บ ค่าปกติไม่เกิน 2 วินาที

10. อาการบวม ใช้นิ้วชี้กดที่หลังเท้าหรือกระดูกหน้าแข้งใช้ระยะเวลาในการกลับคืนตัวของผิวหนัง ลักษณะของผิวหนัง อาการบวมกดบุ๋ม(Pitting edema) เนื่องจากมีแรงดันของน้ำใน หลอดเลือดสูง อาการบวมที่ บริเวณหลังเท้า ข้อเท้าและก้นกบ เมื่อบวมมากขึ้นจะพบในตำแหน่งสูงมากขึ้น เช่น แขน ขา หน้า ท้อง ใบหน้า เป็นต้น การบวมแบ่งออกเป็น 4 ระดับ 1+ กดบุ๋มลงไป 2 มม. มองไม่เห็นชัดเจน รอยบุ๋มหายไปเร็ว2+ กดบุ๋มลงไป 4 มม. สังเกตได้ยาก หายไปใน 15 วินาที3+ กดบุ๋มลงไป 6 มม. สังเกตได้ชัด คงอยู่นานหลายนาที4+ กดบุ๋มลงไป 8 มม. รอยบุ๋มลึกชัดเจน อยู่นานประมาณ 2-5 นาที

11. ที่มา http://m.siamhealth.net/cardio/chf/symtom.html#.U8eKrinn_IU

12. การตรวจชีพจร • อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะ จำนวนครั้งลักษณะของชีพจร เป็นต้น ในการจับชีพจรควรจับให้ครบทุก 1 นาที • การตรวจชีพจรหลอดเลือดส่วนปลายเปรียบเทียบความแรงทั้ง 2 ข้างแบ่งเป็น 4ระดับคือ 0 คลำไม่ได้เลย 1 เบามาก 2 เบา 3 เล็กน้อย 4 แรงปกติ

13. ตำแหน่งชีพจร • peripheral • Temporal • Carotid อยู่ด้านข้างของคอ คลำได้ชัดเจนจุดบริเวณมุมขากรรไกรล่าง • Brachial อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อ biceps ของแขน • Radial อยู่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูกปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ เป็นตำแหน่งที่นิยมจับชีพจรมากที่สุด เพราะเป็นที่ที่จับได้ง่ายและไม่รบกวนผู้ป่วย • Femoral อยู่บริเวณขาหนีบ • Popliteal อยู่บริเวณข้อพับเข่า อยู่ตรงกลางข้อพับเข่า, Posterior tibialอยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน • Dorsalispedisอยู่บริเวณหลังเท้าชีพจรที่จับได้จะอยู่กลางหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้ากับนิ้วชี้ • Apical pulse ฟังที่ยอดหัวใจ (Apex) ในผู้ใหญ่จะอยู่ที่ 5th intercostal space, left mid clavicular line

14. การเต้นของเส้นเลือดดำการเต้นของเส้นเลือดดำ • ดูการโป่งพองของหลอดเลือดที่คอ Jugular vein ในคนปกติจะไม่สามารถมองเห็นได้ จะพบในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว ความสูงของระดับเส้นเลือดขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค วิธีการตรวจ ในคนปกติขณะนอนราบจะเห็นเส้นเลือดดำโป่งได้ แต่เมื่อจัดให้อยู่ในท่า ศีรษะสูง 45 องศา หลอดเลือดดำจะแฟบหรือโป่ง ได้ไม่เกิน 3-4 เซนติเมตร เหนือ sterna angel ซึ่งค่า CVP (Central Venous Pressure )ประมาณ 8-9 เซนติเมตร ในกรณีที่ผู้ป่วยนอนราบแล้วมองไม่เห็นหลอดเลือดดำโป่ง แสดงว่า CVP ปกติ ถ้ามีหลอดเลือดดำบริเวณคอโป่งพอง ที่เห็นว่า โป่งมากในขณะหายใจเข้าเรียกว่าKussmaul’s sign

15. ที่มา : http://www.n3wt.nildram.co.uk/exam/cardio/

16. http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/heart.htm

17. การวัดความดันโลหิต • การตรวจหัวใจจะใช้การดู (Inspectation) การฟัง (Auscultation) และการคลำ (Palpation) เพื่อหาตำแหน่งที่มีความผิดปกติอย่างชัดเจน ประเมินการเคลื่อนไหวของทรวงอกขณะหายใจ หรือหาสิ่ง ผิดปกติของหัวใจ

18. การดู • สังเกตสีผิว หลอดเลือดดำบริเวณทรวงอก รูปร่างของทรวงอก อาการกระวนกระวาย เหงื่อออก หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ท่าทางอ่อนเพลีย ซีด สีผิว ลักษณะของผิวหนัง อาจมี อาการบวมกดบุ๋ม (Pitting edema) เนื่องจากมีแรงดันของน้ำใน หลอดเลือดสูง อาจพบ spider nerviหลอดเลือดดำที่ผนังทรวงอกหรือหลอดเลือดดำที่ผนังทรวงอกขยายใหญ่ โปร่งผิดปกติหรือไม่ สังเกตแรงกระทบที่ยอดหัวใจ (Apex) ซึ่งถ้าแรงกว่าปกติ แสดงว่าเวนตริเคิลซ้ายมี Hypertrophy • การดู Pulsation/ Thrill เป็นการดูการเต้น ของชีพจรบริเวณหน้าอก แต่ละลิ้น ได้แก่ AVA PVATVA MVA

19. การดู Heave จะเห็นการยกตัวขึ้นของผนัง ทรวงอกที่บริเวณหัวใจ เป็นแรงกระเพื่อม จะพบในกรณีที่หัวใจ ทำงานหนักหรือหัวใจโต ในคนปกติจะไม่พบ Heave

20. การคลำ • อาจทำได้ในท่านั่งหรือนอน นิยมตรวจในท่านอนหงาย ผู้ตรวจใช้มือคลำหา Apex beat( apical impulse)โดยวางฝ่ามือลงบนทรวงอกด้านซ้าย คนปกติจะอยู่ที่ช่องซี่โครงที่ 5 ตัดกับ mid clavicular line ซ้ายจะมีขนาด ไม่เกิน 2 ตารางเซนติเมตรการคลำ thrill หรือการสั่นสะเทือนของ cardiac murmur เมื่อมี thrill จะรู้สึกเหมือนมีคลื่นมากระทบฝ่ามือในขณะตรวจ จะคลำพบจะได้ยินเสียง murmur เกรด 4 ขึ้นไป ถ้าคลำได้ปกติเขียนว่า PMI at 5th ICS and MCL ถ้าคลำได้เอียงไปทางเส้นหน้ารักแร้(anterior axillary line)2นิ้ว เขียนว่าPMI at 6th ICS 2” to AAL

21. ที่มา http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/heart.htm

22. การฟังเสียงหัวใจ • การฟังนิยมฟังบริเวณลิ้นของหัวใจ ซึ่งเสียงของ aortic valve ฟังได้ชัดที่ขอบขวาของ sternum ตรงช่องซี่โครงที่ 2 pulmonic valve ฟังได้ชัดที่ขอบซ้ายของ sternum ตรงช่องซี่โครงที่ 2 tricuspid valve ฟังชัดที่ขอบซ้ายของ sternum ตรงช่องซี่โครงที่ 4 หรือ 5 เสียง mitral valve ฟังชัดที่บริเวณ apex beat

23. ที่มา http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/heart.htm

24. การฟังหัวใจอาจตรวจในท่านอนหงาย นอนตะแคงซ้าย และท่านั่ง ครั้งแรกจะฟังเสียง - เสียง S1 (First sound heart) เป็น เสียงที่เกิดจากการปิดของ Mitral valve และ Tricuspid valve จะ ได้ยินเสียงต่ำ (Lubb) แต่ทอดยาว จะพบว่าเสียงจะค่อยลงหรือ เงียบลงในระยะแรก ๆ - เสียง S2 (Second sound heart) เป็น เสียงที่เกิดจากการปิดของ Pulmonary valve และ Aortic valve จะได้ยินเสียงสูงกว่าเสียงแรก (Duff)

25. การฟังเสียง Murmur • หรือเสียงฟู่ คือ เสียงที่เกิดจากความปั่นป่วนของกระแสเลือด ที่ต้องวิ่งผ่านรู แคบๆ เช่น ลิ้นหัวใจตีบ ทางเดินเลือดตีบ หรือผ่านรูรั่ว เช่น ลิ้น หัวใจรั่ว ผนังกั้นหัวใจรั่ว หลอดเลือดรั่วเข้าหากัน - Systolic murmur เป็นเสียงที่เกิด ระหว่าง S1 และ S2 -Diastolic murmur เป็นเสียงที่เกิด ระหว่าง S2 และ S1 - Continuous murmur เป็นเสียงที่ได้ ยิน ทั้งใน Systole และDiastole

26. Grade 1 เป็น Murmur ที่เบาที่สุดที่จะ ได้ยินได้ ถ้าให้ผู้ป่วยลุกขึ้นนั่งอาจจะ ไม่ได้ยิน Murmur • Grade 2 เป็น Murmur ที่เบาที่ได้ยินใน ทุกท่า ไม่ว่าผู้ป่วยนั่งหรือนอน • Grade 3 เสียง Murmur ดัง แต่คลำ ไม่ได้ Thrill • Grade 4 เสียง Murmur ดังและมี Thrill • Grade 5 ได้ยิน Murmur ในขณะที่ เพียงบางส่วนของ Stethoscope แตะ หน้าอกผู้ป่วย • Grade 6 ได้ยิน Murmur ในขณะที่ Stethoscope ไม่แตะหน้าอกผู้ป่วย • การบันทึกระดับความดังของเสียง murmur เป็นเศษส่วนของ 6 เช่น 3/6

27. การเคาะ เป็นการตรวจหาขอบเขตของหัวใจ ทำให้ทราบขนาดของหัวใจ มักไม่ทำเป็นประจำจะเลือกทำในกรณีที่สงสัยความผิดปกติบางอย่างเท่านั้น วิธีการตรวจคือ จัดให้ผู้รับบริการนั่งตัวตรงแขนทั้งสองข้างปล่อยตามสบาย หรือนอนหงายแขนวางข้างลำตัว เริ่มเคาะเบาๆที่ทรวงอกซ้ายจาก mid clavicular line ช่องซี่โครงที่ 3,4,5 เคลื่อนเข้าหา sternum เคาะจนได้ยินเสียงทึบ ซึ่งคือริมซ้ายของหัวใจ และเคาะทรวงอกด้านขวาเช่นเดียวกับเคาะด้านซ้าย จะได้ยินริมขวาของหัวใจ ภาวะปกติ ริมซ้ายของหัวใจจะอยู่ไม่เกินแนว mid clavicular line และริมขวาจะเกินขอบขวาของ sternum เล็กน้อยเท่านั้น ภาวะผิดปกติริมซ้ายและริมขวาของหัวใจจะกว้างเกินปกติ

28. การตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจพิเศษการตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจพิเศษ • CBC • Sputum • ABG • Cardiac enzyme ได้แก่ CreatinineKinase (CK) Creatinine Kinase-myocardial band (CK-MB) , Lactic dehydrogenase (LDH), Serum protein troponin T

29. การตรวจพิเศษอื่นๆ การตรวจทางรังสีวิทยา (X-rays) • การตรวจสมรรถภาพหัวใจด้วย การออกกำลัง (Exercise stress test) • การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ • (Electro cardiogram: EKG) • การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Echocardiography)