Daniel Titelman COMISIÓN ECONÓMICA PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE CEPAL

1. LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL CONTEXTO DE LA GLOBALIZACIÓNCambios en la combinación pública y privada Daniel Titelman COMISIÓN ECONÓMICA PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE CEPAL

2. COMPARACIÓN DE LA CARGA FISCAL INTERNACIONAL* En % de PIB, 1999 o 2000 Fuente: Países de la OECD, "Revenue Statistics of OECD Member Countries” (OECD), 2001. Países del sudeste asiático, “Government Finance Statistics” (FMI), 2000. Países de América Latina, elaboración propia sobre la base de cifras oficiales de cada país. * Las cifras de la OECD tienen cobertura de Gobierno General, al igual que Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica y Ecuador. El resto de los países tiene cobertura de Gobierno Central.

3. Gasto público social en América latina (1999) y en los países de la OECD (1998)a(En % del PIB, promedios simples)

4. GASTO PÚBLICO SOCIAL EN % DEL GASTO PÚBLICO TOTAL, 1998(promedios simples)

5. Necesidad de Reformas a los Sistemas de Seguridad Social. • Mundo más volatil e incierto • Crisis económicas más frecuentes Más protección ante choques externos: Mayores riesgos externos implican mayores riesgos sociales y mayores demandas sociales. Restricciones presupuestarias de las economías • Mecanismos de ajuste económico afectan los sistemas de protección social. • Ajuste a los ciclos pone más presión al mercado de trabajo, en particular el desempleo.

6. Tendencias de las Reformas • Una nueva mezcla pública-privada: • En los noventa se ha incorporado de manera activa la participación del sector privado tanto en el financiamiento como en la provisión de servicios. • Se ha afectado las funciones de seguridad social tendiendo a priviligiar la función de aseguramiento sobre la de redistribución, dejando esta última en manos del estado.

7. Tendencias de las reformas • Sistemas de seguros de salud o de capitalización individual se basan: • sistemas de contribuciones definidas en contraposición a beneficios definidos. • Principio de equivalencia en las contribuciones puede entrar en contradicción con principios de solidaridad y universalidad • Permiten un mejor equilibrio actuarial y financiero.

8. Experiencias Problemas de cobertura vinculados al mercado de trabajo. • Tendencias al “descreme” de la población • Se mantienen importantes responsabilidades fiscales

9. Desafíos de las reformas • Avanzar hacia la Universalización: • Promover la cobertura de todas las personas independientemente de su capacidad contributiva:Contributiva (seguro/ahorro),No contributiva (Garantías financieras). • Incorporar mecanismos de solidaridad en el financiamieto manteniendo equilibrios financieros. • Avanzar hacia sistemas de contribuciones definidas velando por la solidaridad • Mejorar eficiencia en la gestión. • Agentes públicos y privados. • Incrementar niveles de financiamiento dentro de las restricciones presupuestarias de las economías.

10. Cuál es el Mercado en el caso de Salud? • Mercado para proveer salud? • Mercado para organizar la provisión y el financiamiento de servicios de salud?

11. Agentes en el Mercado los Servicios de Salud • Posibles Compradores: • Individuos • Institucionales: • Agencias de Seguros de Salud • Gobierno • Posibles Proveedores: • Médicos • Red de prestadores privados • Red de prestadores públicos

12. Características del Mercado de la Salud • Incertidumbre implica que el financiamiento debe estar basado en sistemas de ahorro compartido o seguros. • Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider (Polizonte) implica que un mercado de seguros no es necesariamente eficiente. • Soveranía del Consumidor no se da por problemas de asimetrías de información. • Argumentos de bienes públicos sugieren subproducción desde una perspectiva social (ej. Prevención) . • Mecanismos de mercados pueden tener efectos negativos sobre equidad. • Debido a problemas de información y bienes públicos mecanismos de mercado no aseguan una asignación eficiente de recursos. • Hay espacio para la Competencia: en el financiamiento, o la provisión.

13. Fallas en el Mercado de Seguros

14. Fuentes de Financiamiento • Impuestos generales (aportes fiscales) • Cotizaciones previsionales (impuestos específicos). • Compra de seguros privados (prepagas). • Pago de Bolsillo. • Formas de financiar no son neutras desde la perspectiva de equidad.

15. RELACIÓN CONTABLE ENTRE LAS FUENTES DE INGRESO, GASTOS Y LOS PAGOS A FACTORES Ing. Totales Gastos. Totales Pagos Totales donde: i = 1,....,n Individuos j = 1,....,m Prestaciones k = 1,....,k Factores t = Pago Impuesto Salud Yi = Ingreso Individuo i Ci = Pago Bolsillo qij = Cantidad Servicio j usado por Individuo i Ri = Pago Seguro Privado por parte Individuo i Qi = (q1j+q2j+.....+qnj) Total Servicio j usado por la Sociedad Pj = Precio Servicio j (Ponderado) Zik = Cantidad Insumo k ofrecido por Individuo i Wk = Retorno Factor k

16. Razones para Reformar • Situación actual deja mucho que desear: • Segmentación actual de los sistemas de salud implica importantes duplicidades, costos e inequidades. • Ineficiente asignación de los recursos. Resultados por debajo de lo esperado. • Problemas de acceso y calidad de los servicios. Problemas de equidad y solidaridad. • Los cambios demográficos y epidemiológicos requieren de una reorientación del modelo prestador y del modelo financiero.

17. Situación actual • Magnitud del Problema: • Población Total: 475 millones • 25% de la población no tiene acceso a servicios básicos de salud • Esto equivale a 120 millones de personas

18. Gasto Público en Salud como % del PIB

19. Gasto Público en Salud como % del Gasto Total

20. GastoPúblico en Salud Per Capita (en US Dólares)

21. Participación de las Principales Fuentes en el Financiamiento de la Salud en Ocho Países de la Región, 1995

22. El Contexto • Equilibrios macroeconómicos • Volumen de recursos • Fuentes de recursos: cotizaciones, impuestos generales, gasto bolsillo. • Redefinición del rol del estado. • Modernización en la gestión pública. • Estructura del mercado de trabajo. • Condiciones de Pobreza.

23. Dentro del Empleo no Agrícola el Empleo en el Sector Informal esta Creciendo

24. La Población Económicamente Activa continuara creciendo pero a Tasas Decrecientes

25. Inequidad según Regiones en los Noventas (Coeficiente Gini) Fuente: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” Londoño and Székely (1997), basado en Deininger and Squire (1997).

26. América Latina: Evolución del Salario Real 1980-96 (Index 1987=100) Fuente: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” (based on national data).

27. Objetivos de una Reforma al Sector Salud • Aspectos de Equidad: • Aumentar la cobertura poblacional, de prestaciones y la calidad de los servicios. • Solidaridad y Subsidios Cruzados. • Aspectos de Eficiencia: • Mejorar la eficiencia, y eficacia en la gestión y utilización de los recursos. • Introducción de indicadores de desempeño y nuevos mecanismos de pagos y asignación presupuestaria.

28. Elementos de los procesos de reforma • Separación de las funciones de financiamiento y provisión • Modificación de la mezcla pública-privada: cambios en la estructura de proveedores y aseguradores. • Introducción de mayores grados de competencia ya sea en el financiamiento, en la provisión o en ambos. • Definición de paquetes de beneficios • Cambios en los sistemas de pagos y contratación

29. Racionalidad de la Separación de Funciones • Busca terminar con la segmentación del sistema de salud ayudando a redefinir instituciones en términos de sus funciones. • Busca reducir inequidades en el financiamiento, acceso y utilización de los servicios. • Busca mejorar la eficiencia y eficacia en la asignación y utilización de los recursos mediante la integración funcional de proveedores públicos y privados en redes de proveedores de servicios .

30. Segmentación del Sector Salud

31. ORGANIZACIÓN DEL MERCADO CON ASEGURADORAS DE SALUD ASEGURADOR ASEGURADOR ASEGURADOR prima reembolso prima pago al proveedor prima ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR MODELO DE REEMBOLSO (A) MODELO CONTRACTUAL (B) MODELO INFORMAL/SUBSISTENCIA (C) CONTENCIÓN COSTOS MÁS ADECUADO EFICIENCIA MICROECONÓMICA • UN MERCADO DE SEGUROS COMPETITIVO NO REGULADO TIENDE A CLASIFICAR POR RIESGOS LAS PRIMAS Y RESULTA INCOMPATIBLE CON EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD Tomado de W. van de VEN.

32. Tomado de W. van de VEN

33. Organización del Sector Salud Chileno Regulación MINISTERIO DE SALUD Asalariados Fuentes financiamiento (Mecanismo) Fisco Empresas 7% Aporte 0,9% Seguros (% afiliación) Mutuales (FFAA) FONASA ISAPRE 3-4% 65% 25% Provisión Hospitales SNSS Clínicas ATEP Clínicas- consultas médicas Hospitales Consultorios Sector Público Sector Privado

34. Chile en A.L. Indicadores (base 1998) Fuente: OPS, 1998

35. Gasto Nacional en salud % del PNB. Chile, varios países Fuente: OPS, 1998

36. Chile: Distribución de la Población según edad, sexo e ingreso

37. Evolución de la prima de los cotizantes sin cargas según sexo 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 U.F. 2,5 Hombres Mujeres 2,0 1,5 1,0 27 29 31 33 37 41 43 45 49 53 55 57 59 25 35 39 47 51 AÑOS Precios según sexo y edad Edad promedio de las mujeres sin cargas Edad promedio de los hombres sin cargas

38. Equidad en el FinanciamientoIngresos del Sistema 99 (Mill $) ISAPRE FONASA El sistema Isapre recauda cerca del doble de las cotizaciones disponibles. De los ingresos totales el sistema Isapre cuenta con el 46%, para financiar al 23% de la población.

39. El Sector Público de Salud “Reaseguro” de la población chilena Población usuaria del sistema es mayor que la beneficiaria (63%) Beneficiarios SNSS Usuarios del SNSS (público + privado) Fuente: MINSAL (Dinred) 1998

40. Ineficiencias e inequidad del sistema mixto • Las Isapre efectúan descreme de mercado y selección de riesgo de acuerdo a edad, sexo e ingreso. • Existen subsidios cruzados desde el sector público al privado en la provisión de salud. • Graves problemas de asimetrías de Información y comprensión, provocan precios no eficientes de los planes y coberturas desiguales (12.000 planes y 800 más vendidos) • El fenómeno de Riesgo moral opera con mayor fuerza en el sector privado y la selección adversa ocurre fundamentalmente en contra del sector público. • El proceso de concentración del sector privado, presiona los precios y posibilita uso de poder de mercado. • Sector privado opera con altos costos de transacción: 19% versus 3% en el sector público.

41. Provisión de Servicios • Mecanismos de Pagos y Asignación Presupuestaria en relación a consideraciones de productividad y demanda. • Avanzar hacia una gestión autónoma por parte de los proveedores públicos. • Permitir competencia entre proveedores públicos y privados. • Promover competencia entre proveedores públicos a través de sistemas de referencia o competencia por recursos presupuestarios. • Introducción de Médicos de Familia.

42. Distribución del Gasto en Salud por tipo de servicio en Ocho Países de la Región, 1995