1 / 57

BỆNH MẮT ĐTĐ

BỆNH MẮT ĐTĐ. Trình bày: Trần Hòang Minh Châu LỚP CK2 NỘI TIẾT 2007-2009. ĐẠI CƯƠNG. Beänh voõng maïc maét ÑTÑ ( BVMMÑTÑ) duøng ñeå chæ taát caû nhöõng thay ñoåi ôû voõng maïc xaûy ra trong beänh ÑTÑ

napua
Download Presentation

BỆNH MẮT ĐTĐ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. BỆNH MẮT ĐTĐ Trình bày: Trần Hòang Minh Châu LỚP CK2 NỘI TIẾT 2007-2009

  2. ĐẠI CƯƠNG • Beänh voõng maïc maét ÑTÑ ( BVMMÑTÑ) duøng ñeå chæ taát caû nhöõng thay ñoåi ôû voõng maïc xaûy ra trong beänh ÑTÑ • Caùc toån thöông coù theå khaùc nhau töø nhöõng xuaát tieát , vi phình maïch ñôn leû ñeán xuaát huyeát, vi phình maïch nhieàu, daøy voõng maïc vaø xuaát tieát doïc theo caùc maïch maùu vaø ôû vuøng hoaøng ñieåm, caùc maïch taân taïo, xô hoùa vaø bong voõng maïc.

  3. BVMÑTÑ laø nguyeân nhaân cuûa toån thöông thò giaùc vaø muø loøa ôû 86% ngöôøi ÑTÑ type 1 vaø 33% ÑTÑ type 2 • Nguy hieåm hôn , maëc duø ñaõ aùp duïng nhieàu bieän phaùp phoøng choáng nhöng hieäu quaû khieâm toán. BVMÑTÑ tieáp tuïc taêng, tyû leä maéc haøng naêm haàu nhö khoâng giaûm. • Do tính phoå bieán vaø taàm quan troïng, BVMÑTÑ caàn ñöôïc kieåm tra thöôøng xuyeân. Vì theá caùc baùc só ck ÑTÑ ñeàu phaûi bieát söû duïng duïng cuï soi ñaùy maét

  4. TYÛ LEÄ • Nghieân cöùu WESDR (Wiscosin Epididemiology Study of Diabetic Retinopathy) veà BVMÑTÑ laø 1NC lôùn nhaát.NC ñaõ moâ taû tyû leä hieän maéc vaø tyû leä môùi maéc cuûa BVMÑTÑ ôû 2 nhoùm ÑTÑ type 1 vaø type 2. • Ñoái vôùi ÑTÑ type 1: Tyû leä hieän maéc cuûa baát kyø toån thöông voõng maïc naøo laø 71%, beänh VM coù yù nghóa LS laø 14% vaø beänh VMTS laø 23% • BC VM thöôøng xaûy ra sau 5 naêm. Sau 15 naêm coù treân 50% coù BVMTS vaø sau 20 naêm haàu heát maéc BVM

  5. Caùc toån thöông coù yeáu toá nguy cô cao gaây muø laø : - Taïo mao maïch môùi chieám treân 25% dieän tích gai thò giaùc. - Caùc maïch môùi coù xuaát huyeát hoaëc maïch maùu taân taïo ôû rìa caùc gai thò giaùc - Löôïng maïch taân taïo( caû trong vaø ngoaøi gai thò) chieám tôùi 50%, keøm theo xuaát huyeát. • Caùc yeáu toá ñaùnh giaù tieân löôïng : - Thôøi gian maéc beänh - Tình traïng kieåm soaùt Glucose maùu - Taêng Huyeát aùp - Protein nieäu döông tính, tieân löôïng xaáu - Giôùi tính : Nam xaáu hôn nöõ

  6. Ñoái vôùi ÑTÑ type 2: • Sau 20 naêm khoaûng 60% beänh nhaân coù toån thöông voõng maïc ôû nhöõng möùc ñoä khaùc nhau. • Trong thôøi gian gaàn ñaây coù nhieàu tieán boä trong quaûn lyù beänh lyù maét. Nhôø ñieàu trò kòp thôøi baèng laser ñoâng laïnh ñaõ laøm giaûm 50% caùc tröôøng hôïp maát khaû naêng nhìn, thaäm chí ôû nhöõng ngöôøi coù toån thöông beänh voõng maïc taêng sinh vaø phuø hoaøng ñieåm

  7. Cuõng gioáng nhö type 1, BVMÑTÑ phuï thuoäc nhieàu vaøo thôøi gian bò beänh vaø möùc ñoä kieåm soaùt glucose maùu, • Ngoaøi ra coøn phuï thuoäc vaøo phöông phaùp ñieàu trò (N/C Wiscosin cho thaáy: coù duøng Insulin tyû leä hieän maéc 70% trong ñoù Blyù coù yù nghóa LS laø 11% , VMTS 14%. Khoâng duøng Insulin caùc tyû leä naøy laø : 39%,4%,2%) • Khaùc vôùi type 1 moät soá lôùn BN coøn bò ñuïc TTT

  8. WESDR Ở ĐTĐ Type 1

  9. WESDR • Ở ĐTĐ type 2 ( Coù duøng Insulin vaø khoâng duøng Insulin)

  10. SINH LYÙ BEÄNH

  11. Moái lieân quan giöõa chaát löôïng kieåm soaùt Glucose maùu vaø BC Voõng maïc • Ñoái vôùi ÑTÑ type 1 (NC DCCT) baét ñaàu vaøo naêm 1983 keát thuùc 1993

  12. Figure 1a. [A] Cumulative incidence and risk reduction of retinopathy (three-step progression) in the primary prevention and secondary intervention cohorts of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), and overall cumulative incidence and risk reduction for the need for laser photocoagulation.

  13. Keát thuùc nc DCCT naêm 1993 , toaøn boä 1375 ñoái töôïng (95%) tham gia nc EDIC ñeå ñaùnh giaù xem lieäu nhöõng lôïi ích ñaït ñöôïc trong thôøi gian nc DCCT coøn toàn taïi sau thôøi gian 4 naêm hay khoâng? • Taát caû ñöôïc nhaän ñieàu trò tích cöïc vaø theo doõi chaët cheõ • Ñeå ñaùnh giaù tình traïng VM , ngöôøi ta tieán haønh chuïp ñaùy maét trung taâm choïn loïc • Keát quaû : Tuy möùc ñoä kieåm soaùt chuyeån hoùa töông töï nhau, HbA1c töông öùng 8,2% vaø 7,9%, tyû leä ngöôøi beänh coù beänh VM xaáu ñi (VMTS, phuø HÑ,nhu caàu ñieàu trò laser) thaáp hôn ôû nhoùm ñöôïc ñieàu trò tích cöïc tröôùc ñaây • Thaäm chí 7 naêm sau theo doõi cuûa nc EDIC tyû leä maéc môùi cuõng thaáp hôn ôû nhoùm ñieàu trò tích cöïc tröôùc ñaây

  14. Figure 3. Cumulative incidence over 8 years of further progression of retinopathy in the former DCCT conventional-therapy and intensive-therapy groups.. Adapted from: The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287: 2563-2569.

  15. Ñoái vôùi ÑTÑ type 2 • Nc UKPDS thu naïp 3867 bn type 2 môùi ñöôïc chaån ñoaùn tuoåi 48-60 , ñöôïc phaân boá ngaãu nhieân vaøo ñieàu trò tích cöïc baèng insulin hoaëc sulfonylure hoaëc cheá ñoä aên ñôn ñoäc. • KQ:Trong 12 naêm TD keát thuùc 1998 • Khaùc bieät 0,9% veà HbA 1c ñöôïc duy trì giöõa 2 nhoùm • Söï caûi thieän chuyeån hoùa ôû nhoùm ñieàu trò tích cöïc keát hôïp vôùi giaûm 21% nguy cô xaáu ñi cuûa beänh VM,giaûm 29% ñieàu trò laser vaø giaûm 24% laáy TTT • Khoâng coù söï khaùc bieät veà xuaát huyeát dòch kính vaø muø 1 maét.

  16. Aûnh höôûng cuûa taêng huyeát aùp • WESDR: Tyû leä hieän maéc THA ôû bn ÑTÑ type 1 luùc ñaàu nc laø 25,9%.Trong nc naøy, THA ôû thôøi ñieåm baét ñaàu nc coù keát hôïp vôùi taêng 91% nguy cô phaùt trieån blyù VMTS vaø taêng 40% nguy cô phaùt trieån phuø HÑ trong 14 naêm TD • UKPDS coù tôùi 38% bn type 2 môùi ñöôïc chaån ñoaùn coù THA giaûm moãi 10mmHg HA trung bình , keát hôïp vôùi giaûm 10-16% bc vi maïch

  17. Haàu heát caùc nc ñaõ chöùng minh coù söï keát hôïp giöõa THA vaø beänh VM ñöôïc gôïi yù roõ raøng bôûi caùc keát quaû cuûa UKPDS: - Trong ñoù ngöôøi beänh tham gia nc ñöôïc phaân boá ngaãu nhieân vaøo 2 nhoùm kieåm soaùt HA chaët cheõ vaø nhoùm ít chaëtcheõ hôn HA trung bình cuûa nhoùm ñieàu trò tích cöïc laø 144/82 so vôùi 154/87 ôû nhoùm keùm tích cöïc.Caùc ñoái töôïng ñöôïc theo doõi trong thôøi gian 8,5 naêm. - Keát quaû giaûm 37% caùc keát cuïc vi maïch ÑTÑ.Trong nhoùm KS chaët coù giaûm 34% nguy cô tieán trieån beänh VM vaø giaûm 47% toån thaát thò löïc möùc ñoä vöøa. - Nhöõng hieäu quaû naøy khoâng phuï thuoäc vaøo möùc ñoä kieåm soaùt ñöôøng maùu.

  18. Lieân quan vôùi beänh thaän ÑTÑ • Söï keát hôïp naøy ñöôïc moâ taû vaøo naêm 1954 vaø döôøng nhö baét ñaàu ôû möùc coù microalbumin nieäu • Trong 1 nc treân 211 ngöôøi maéc beänh ÑTÑ type 1, tyû leä hieän maéc beänh VMTS taêng töø 7% luùc baét ñaàu coù microalbumin nieäu leân ñeán 29% sau 4 naêm töø luùc baét daàu coù microalbumin nieäu so vôùi 3% vaø 8% ôû nhöõng ngöôøi khoâng coù microalbumin nieäu • ÔÛ gñ beänh thaän tieán trieån, coù 80% ngöôøi beänh coù protein nieäu dai daúng coù beänh VMTS so vôùi 25% ôû ngöôøi khoâng coù protein nieäu

  19. Khi beänh thaän gñ cuoái: haàu heát bn ÑTÑ type 1 vaø 2/3 bn type 2 ñöôïc loïc maùu coù beänh VMTS • Beänh VM ÑTÑ ñöôïc tìm thaáy ôû 85-99% bn type 1 coù protein nieäu dai daúng nhöng chæ coù 47-63% bn type 2 , ñieàu naøy gôïi yù khoaûng 30% protein nieäu ôû type 2 coù nguyeân nhaân khaùc ngoaøi beänh thaän ÑTÑ • Ñieàu ñaùng quan taâm laø 1/3 bn ÑTÑ coù beänh VMTS nhöng khoâng coù toån thöông beänh thaän ÑTÑ gôïi yù coù theå coù cô cheá khaùc nhau , duø chuùng ñöôïc xeáp chung vaøo nhoùm “toån thöông vi maïch”

  20. Lieân quan vôùi taêng lipid vaø lipoprotein huyeát thanh • WESDR vaø ETDRS ( Early Treament Diabetic Retinopathy Study) cuûa Myõ ñeàu thaáy beänh VM ÑTÑ taêng tònh tieán vôùi tyû leä taêng cholesterol , taêng triglyceride maùu • Hình thaùi toån thöông dòch ró naëng thöôøng keát hôïp vôùi giaûm söùc nhìn ñeàu coù lieân quan ñeán RLCHLipid • Quaûn lyù toát CH lipid khoâng chæ giaûm nguy cô beänh maïch vaønh maø coøn caûi thieän toát tieân löôïng beänh lyù VM • ÔÛ bn type 1 coù söï lieân quan beänh VM naëng vôùi cholesterol toaøn phaàn vaø HDL-c

  21. DIEÃN BIEÁN TÖÏ NHIEÂN CUÛA BVMÑTÑ • Maát caùc chu baøosuy yeáu thaønh maïch toån thöông lieân keát giöõa caùc tb noäi maïc vi phình maïch • Taéc maïch laø keát quaû cuûa daøy maøng ñaùy, taêng ngöng taäp tieåu caàu… giaûm töôùi maùu • Phaûn öùng töï ñieàu hoøa gaây daõn caùc tieåu ñoäng maïch vaø taêng aùp löïc thuûy tónh trong mao maïch vaø tieåu TM taêng tính thaám  xuaát tieát( daïng boâng do taéc maïch gaây nhoài maùu, daïng cöùng do lipid thaám qua thaønh maïch bò toån thöông)

  22. Tình traïng thieáu oxy do thuyeân taéc maïch vi theå thieáu oxy hình thaønh caùc maïch maùu môùi hoaït hoùa caùc teá baøo gai, laøm loûng leûo caùc moái lieân keát giöõa caùc teá baøodeã vôõ • Maïch maùu môùi ban ñaàu treân beà maët VM, sau ñoù tröôùc dòch kính , cuoái cuøng trong dòch kính • Maïch maùu taân taïo deã vôõ xuaát huyeát trong dòch kính taêng sinh moâ sôïihoùa seïo bong VM

  23. TRIEÄU CHÖÙNG –PHAÂN LOAÏI A.Toån thöông cô baûn: • Sôùm nhaát ñöôïc bieåu hieän baèng caùc vi phình maïch (microaneurysms) • Xuaát tieát : daïng boâng goøn hoaëc daïng cöùng • Xuaát huyeát : Daïng chaám ( lôùp saâu), daïng ñaùm(beà maët) • Phuø hoaøng ñieåm

  24. Phuø hoaøng ñieåm • Laø hieän töôïng daøy leân cuûa trung taâm VM laø keát quaû cuûa cuûa söï tích tuï baát thöôøng dòch ngoaïi baøo • Phuø HĐ raát khoù chaån ñoaùn baèng phöông tieän thaêm khaùm thoâng thöôøng, moät soá hình aûnh gôïi yù nhö coù dòch ræ maøu traéng ngaø, saùng laáp laùnh treân vuøng toån thöông. • Phuø HÑ coù theå nheï vaø coù theå khoâng aûnh höôûng ngay ñeán thò löïc,nhöng buoäc phaûi ñieàu trò vì noù ñe doïa nhanh choùng ñeán thò giaùc trung öông • Toån thöông thò giaùc thöù phaùt hieám khi ñöôïc phuïc hoài

  25. Ñeå thuaän tieän trong thöïc haønh LS, moät thuaät ngöõ môùi ñöôïc hình thaønh:Phuø HÑ coù yù nghóa LS( clinically significant macular edema)-CSME: • Daøy VM ôû hoaëc trong phaïm vi 500 micromet caùch trung taâm HÑ • Xuaát tieát cöùng ôû hoaëc trong phaïm vi 500micromet caùch trung taâm HÑ keát hôïp vôùi daøy VM keá caän • Moät hoaëc nhieàu vuøng VM daøy leân baèng ít nhaát ñöôøng kính ñóa thò maø baát kyø phaàn naøo cuûa noù ôû trong phaïm vi 1 ñöôøng kính TK thò giaùc töø trung taâm HÑ

  26. B.Beänh VM khoâng taêng sinh(Non Proliferative Diabetic Retinopathy-NPDR) ª Coù theå cho raèng laø theå trung gian giöõa theå khoâng taêng sinh vaø taêng sinh, cuõng coù theå goïi laø theå “tieàn taêng sinh”vì chuùng seõ nhanh choùng chuyeån sang theå taêng sinh ª Caùc toån thöông coù theå gaëp: • Caùc maïch nhoû bò keùo daøi ra, TM giaõn ra, quanh co, gaáp khuùc vaø ñöôøng kính khoâng ñeàu. • Toån thöông chuoãi haït cuûa maïch thò giaùc • Nhöõng baát thöôøng khaùc vi maïch trong VM

  27. NPDR töï noù khoâng ñe doïa thò löïc , tuy nhieân ñieàu quan troïng laø nguy cô tieán trieån ñeán beänh voõng maïc taêng sinh.Caùc yeáu toá döï baùo tieán trieån nhanh: • Xuaát huyeát trong VM ( ôû moät trong 4 goùc phaàn tö) • Giaõn tónh maïch hình chuoãi haït • Baát thöôøng vi maïch trong VM ÔÛ giai ñoaïn naøy toác ñoä tieán trieån ñeán VMTS trong voøng 1 naêm laø 32% , trong 3 naêm laø 58% vaø trong 5 naêm laø 68%

  28. C. Beänh voõng maïc taêng sinh(Proliferative Diabetic Retinopathy-PDR) ª PDR khoâng coù trieäu chöùng ôû gñ sôùm, nhöng caùc maïch maùu phaùt trieån vaø baùm vaøo bao sau dòch kính gaây nguy cô ñoái vôùi thò löïc taêng daàn leân. ª Toác ñoä phaùt trieån cuûa caùc maïch maùu môùi raát khaùc nhau, coù theå oån ñònh haøng naêm vaø thaäm chí coù theå thoaùi trieån ,trong khi 1 soá tröôøng hôïp tieán trieån nhanh vaø gaây nguy cô cao veà thò löïc

  29. Caùc toån thöông coù nguy cô cao: • Caùc mm môùi treân hoaëc trong phaïm vi 1 ñk gai thò maø bao phuû 1 dtích treân ¼ ñeán 1/3 cuûa gai thò • Caùc mm môùi treân hoaëc trong phaïm vi 1 ñk gai thò coù keát hôïp vôùi xuaát huyeát tieàn VM hoaëc dòch kính. • Nhöõng mm môùi caùch rôøi gai thò > 1 ñk gai thò vaø lôùn hôn nöûa dtích gai thò keát hôïp vôùi xuaát huyeát tieàn VM vaø dòch kính

  30. ÔÛ nhöõng maét ñaõ bò toån thöông naøy, toác ñoä toån haïi thò löïc tích luõy 1 naêm laø 10%, trong 3 naêm laø 35% vaø 5 naêm laø 50% • Cô cheá beänh sinh coøn nhieàu baøn caõi, song nhieàu yù kieán cho raèng do haäu quaû cuûa thieáu oxy toå chöùc vaø nhu caàu dinh döôõng cuûa moâ • PDR nhanh choùng ñe doïa ñeán thò löïc bôûi: - Caùc mm taân taïo luoân coù nguy cô chaûy maùu. - Söï taêng sinh caùc moâ xô co keùo laøm bong voõng maïc ª Glaucoma thöôøng laø haäu quaû cuûa beänh PDR. Caùc moâ xô baét nguoàn töø maïch taêng sinh coù theå bòt doøng chaûy cuûa thuûy dòch

  31. PHÖÔNG PHAÙP CHAÅN ÑOAÙN 1.Khaùm laâm saøng vaø chuïp ñaùy maét: • Khaùm LS qua ñoàng töû giaõn baèng söû duïng ñeøn soi ñaùy maét • Chuïp ñaùy maét ñoùng vai troø quan troïng khoâng chæ ñoái vôùi chaån ñoaùn maø coøn laø baèng chöùng tö lieäu cuûa toån thöông VM 2.Chuïp maïch huyønh quang: • Ñaùnh giaù möùc ñoä phuø hoaøng ñieåm • Ñoä lôùn cuûa nhöõng vuøng khoâng maïch maùu • Phaân bieät baát thöôøng vi maïch coù thoaùt quaûn vaø khoâng thoaùt quaûn.

  32. 3.Sieâu aâm: ñaëc bieät coù yù nghóa ôû nhöõng ngöôøi coù môø heä thoáng quang hoïc maét vaø beänh voõng maïc dòch kính(ñuïc TTT, xuaát huyeát dòch kính) 4.Chuïp caét lôùp gaén dính quang hoïc(Optical Coherence Tomography-OCT):Kyû thuaät laser khoâng xaâm nhaäp cho ra hình aûnh caét ngang cuûa VM theo 2 chieàu: • Phaùt hieän caùc maøng hyaloid phía sau vaø söï co keùo hoaøng ñieåm-dòch kính • Ñaùnh giaù vaø theo doõi ñoä daøy VM

  33. OCT

  34. ÑIEÀU TRÒ • Nguyeân taéc: • Coù söï phoái hôïp giöõa chuyeân khoa maét vaø chuyeân khoa noäi tieát. • Tuøy thuoäc vaøo toån thöông ñeå coù phöông phaùp phuø hôïp. • Caùc höôùng daãn ñieàu trò beänh VM thöôøng döïa vaøo keát quaû vaø kinh nghieäm ruùt ra töø 3 thöû nghieäm LS coù ñoái chöùng : + NC DRS naêm 1971-1978 + ETDRS + NC phaåu thuaät caét boû dòch kính naêm 1976-1983

  35. 1.Phöông phaùp quang ñoâng: * Chæ ñònh tuyeät ñoái: • Xuaát huyeát dòch kính hoaëc tieàn VM, thaäm chí thò löïc vaãn BT • Maïch maùu taân taïo xaâm laán > 1/3 gai thò • Phuø hoaøng ñieåm • *Quang ñoâng toaøn boä VM söû duïng tia laser Argon hoaëc Xenon chæ ñònh trong PDR • *Quang ñoâng töøng oå:Phuø HÑ,vi phình maïch, caùc ñieåm chaûy maùu sau khi phaùt hieän ñöôïc baèng chuïp maïch huyønh quang • *Quang ñoâng giuùp giaûm ít nhaát 50% tyû leä maát thò löïc naëng

  36. 2. Ñieàu trò noäi khoa • Kieåm soaùt ñöôøng huyeát toái öu • Giöõ HA bình thöôøng laø ñieàu toái quan troïng • Ñieàu trò döï phoøng khaùc goàm: + Thuoác choáng ñoâng: Aspirin + Caùc thuoác laøm ngaên caûn beänh lyù VM : ÖÙc cheá enzym aldose reductase vaø protein kinase C coøn ñang ñöôïc nghieân cöùu. + Tieâm steroid noäi dòch kính trong phuø HÑ lan toûa ñang ñöôïc NC

  37. 3.Vi phaåu thuaät: Trong caùc tröôøng hôïp • Thaùo dòch , maùu öù laøm ngaäp TTT • Caét boû beø xô, haï nhaõn aùp • Caét maøng xô treân beà maët voõng maïc • Caét boû dòch kính ñoái vôùi phuø HÑ:chaát hyaloid baùm caêng vaø keát ñaëc phía sau coù theå laøm keùo caêng vaø laøm naëng phuø HÑ lan toûa • Caét boû dòch kính trong PDR: +ÔÛ 1 soá ngöôøi sau khi quang ñoâng caùc mm môùi vaø caùc phöùc hôïp xô-maïch vaãn tieáp tuïc phaùt trieån +Xuaát huyeát dòch kính vaø bong VM co keùo

  38. PHOØNG BEÄNH 1.Saøng loïc phaùt hieän sôùm : • ÔÛ thôøi ñieåm phaùt hieän ÑTÑ nhöõng toån thöông maïch maùu VM naëng ñaõ coù maø khoâng coù trieäu chöùng.Khi giaûm thò löïc thì toån thöông ñaõ tieán trieån xa nhö xuaát huyeát DK hoaëc HÑ • Keát quaû tình traïng thò giaùc phuï thuoäc vaøo keát quaû cuûa ñieàu trò quang ñoâng ñuùng thôøi ñieåm lyù töôûng, luùc chöa aûnh höôûng chöùc naêng thò giaùc • Ñeå phaùt hieän ñuùng thôøi ñieåm, phaûi thöôøng xuyeân khaùm ñaùy maét vaø caàn thöïc hieän baét buoäc cho taát caû bn • Test saøng loïc ñaùng tin caäy nhaát hieän nay laø chuïp VM coù giaõn ñoàng töû

More Related