Neobvyklá příčina poruchy vědomí – jaké dg možnosti jsme nevyužili ? XVI. Minářův den 23.5.2014

1. Hluchý M., Židková A. Bosman R., Krutišová Z. ARK FN Plzeň Neobvyklá příčina poruchy vědomí – jaké dg možnosti jsme nevyužili ?XVI. Minářův den 23.5.2014

2. Pojem vědomí Vědomí • Zajišťováno kontinuální a dostatečnou interakcí mezi neurony mozkových hemisfér a aktivačním systémem retikulární formace Má dva základní parametry - Vigilita = bdělost (kvantitativní poruchy) - Lucidita = jasnost (kvalitativní poruchy) • Stav, kdy je jedinec schopen správně vnímat sebe i své okolí, adekvátně reaguje na podněty vnějšího i vnitřního prostředí

3. Vznik bezvědomí • Bezvědomí je příznakem selhání mozkové funkce a signálem bezprostředního ohrožení vitálních funkcí • Bezvědomí je obecný, nejistý a nepřesný pojem – lépe porucha vědomí s upřesněním stupně poruchy • Příčiny poruch vědomí - léze strukturální - léze anoxické - léze toxicko - metabolické

4. Bezvědomí – dif.dg. M malformace V vaskulární I inflamace I inflamace NneoplasmaNneoplasma T trauma D degenerace, deficit I intoxikace, idiopatická C kongenitální A autonehody (Accidens) A autoimunita, alergie E endokrinopatie T trauma I inflamace, intoxikace Eendokrinopatie,metabolismus O orgánové selhání U uremie (Undefined) R.DouglasCollins, Diferenciální diagostika prvního kontaktu

5. Bezvědomí – základní algoritmus vyšetření a léčby • Zhodnocení a zajištění základních životních funkcí (ABC) • Anamnestické údaje • Orientační fyzikální vyšetření • Orientační neurologické vyšetření Stav vědomí • Cca 150 schémat hodnotících hloubku poruch vědomí • GCS, FOUR skóre (FOundUnResponsive), • AVPU - A- alert = bdělý, V - verbal = somnolence P- pain = sopor, U – unresponsive = koma • Parametry vnitřního prostředí (glykemie, laktát) • Při podezření na intoxikaci – podání antidot • Tepelný komfort

6. Bezvědomí – rozšířený algoritmus vyšetření a léčby • Anamnéza • Klinické vyšetření • Komplexní vyšetření krve a moče (včetně toxikologie) • Zobrazovací metody (multimodální CT, mozková angiografie + perfúze, NMR) • Lumbální punkce • Vyšetření očního pozadí • EEG (susp. nekonvulzivní EP status), vyš. EP

7. Kazuistika • 24-letý muž • Nalezen otcem doma ve vaně s poruchou vědomí v 18,30 • Vana bez vody, nahý, otáčel hlavu za zvukem • Volána ZZS, zjišťuje poruchu vědomí, GCS 2-3-5, agresivita nemocného • Volána PČR, za použití pout nemocný dopraven na Emergency FN Plzeň v 19,30 • Na Emergency nasazeny fixační kurty pro výrazný neklid, sedacepropofolem

8. Kazuistika • OA: nelze odebrat • Dle otce výkonostnísportovec (házená) • Interní onemocnění 0 • Léky 0 • Abusus drog nepravděpodobný • Dodatečně sděleno – před týdnem infekt s teplotami, nemocný dál chodil do práce i sportoval

9. Kazuistika Vyšetření na Emergency: • Orientační fyzikální vyšetření: GCS 1-1-5, TK 140/100 torr, tep 120/min, Df 25/min., TT 35,9°C, 85kg/ 180 cm Hlava: zornice izokorické 4 mm, foto +/+, bloudivé pohyby bulbů, drobné exkoriace a otlaky vlevo F Krk: brání se pasivnímu předklonu, vzápětí hlavu sám předkloní • Orientační neurologické vyšetření: Hybnost všech končetin s velkou svalovou silou, bez zn. lateralizace

10. Kazuistika Vyšetření v rámci Emergency: CT vyšetřením nutné v CA s OTI • CT mozku: bez IC hemorrhagie, bez ložisek v parenchymu, středočarové struktury bez posunu, hematom v podkoží FT vlevo. Zastření VDN. • V lab.: mírná leukocytosa (12,90), glykemie 7,4 mmol/l, bez elevace CRP (4), pokles K (3,1), triagev moči neg., COHb 0,025, etanol neg. • Lumbální punkce: výrazná elevace mononukleárů (240), polynukleár (1), mírná elevace laktátu (3,5) a glukózy (4,4), elevace bílkoviny (0,83), dále likvor na virologii a bakteriologii (klíště?)

11. Kazuistika Dif. dg. příčiny poruchy vědomí • CT mozku: neg. • Triage, metanol + etanol neg. • Hladina COHb nízká od přijetí • Rozšířený panel toxikologie (Ústav soudního lékařství) neg. • LP s biochemickými zn. virové infekce • Bakteriální etiologie – markery systémové infekce nízké (leu 12,10, CRP 4, PCT 0,14), HK negativní, • Virologické vyšetření - neurotropní, herpetické v., klíšťová encefalitida

12. Kazuistika K další léčbě přijat na lůžka ARK: • Klinický stav - farmakologická sedace - umělá plicní ventilace - empiricky nasazen Ceftriaxon 2x2g i.v., Herpesin3x1000 mg i.v., kortikoterapie i.v.

13. Kazuistika • 2. den – Klinický stav- odtlumení, následně neklid a nespolupráce, opět tlumení - trvá porucha vědomí - na alg. podnět obranná reakce končetin, bez lateralizace - meningeální - divergentní strabismus • Diagnostika - MRI mozku včetně kontrastu - doplněno serologické vyš. CSF na Lyme - punkce VDN (materiál na virologii, bakteriologii, mykologii) - neurologické konzilium – závěr : susp. meningoencefalitis v.s. virová, dif.dg. Lyme (leptospiry, houby nejsou s ohledem k OA pravděpodobné) - infektologické konzilium – závěr : v.s. akutní asept. meningoencefalitis, v.s. herpetické etiologie ev. klíšť. meningoencef.

14. Kazuistika • 3. den – Klinický stav -při snaze snížit sedaci - motorický neklid - nelze navázat kontakt, oj. otevírá oči, nefixuje - umělá plicní ventilace - bez oběhové podpory • Diagnostika - EEG - bez EP aktivity - punkce VDN - neg. - virologie -neg. ( Herpesin - ex)

15. Kazuistika 4. den kontrolní LP – likvor s významným poklesem elementů, snaha o odtlumení 5. den se nemocný probírá k dobrému vědomí, extubace, odpovídá bez latence 6. den překlad na JIP Neurologické kliniky Závěr: • Susp. proběhlá aseptická meningitis • Výsledky LYME v době překladu neznámy, ATB ponechána do výsledků LYME

16. Kazuistika Neurologická klinika • Klinický stav - při vědomí, zpomalené PM tempo, orientovaný osobou, částečně místem a časem, snaží se spolupracovat, bez fatické poruchy, šíje vázne na 3 prsty, ost. neurolog. nález normální • Diagnostika - kontrolní EEG – bez EP GE - výsledky LP – mikrobiolog. vyš. včetně Lym. B. negativní – ukončena ATB - opakované lab. vyš. v normě Po 3 dnech propuštěn – zpomalené PM temp, orient. nejsou zn. poruchy mnestickýchfcí či jiné korové postižení, ostatní neurologický nález je normální.

17. Kazuistika Závěr : suspektně proběhlá aseptická meningitida