Szülésvezetés pszichés betegségek esetén

1. Szülésvezetés pszichés betegségek esetén Dr. Ádám Zsolt egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika (igazgató: Prof. Rigó János egyetemi tanár)

2. A szülészeti ténykedésünk „kiskorúsítása” (dr. Ugocsai 2008) • Egyetlen kérdés: • mikor végezzük el a császármetszést???

3. Lamaze elvek (1951) • a szülés természetes, normális és egészséges folyamat • a szülési élmény alapvetően befolyásolja a nő és családja életét • a nőt a szülés folyamán belső bölcsessége vezérli • a nő szülési képességét és magabiztosságát a segítő hozzáállása és a szülés helyszíne fokozhatja, illetve jelentősen gyengítheti • a nő alapvető joga a rutin orvosi beavatkozásoktól mentes szülési folyamat • a szülés otthoni vagy szülőházi körülmények között is biztonságos lehet • a szülésre felkészítő oktatás megerősíti a nő képességét a tájékozott beleegyezésre 

4. A gyermekáldás nem egyszerű technikai esemény, hanem mélységesen felemelő, megrázó, emocionálisan semmivel sem pótolható emberi élmény, amely elsősorban a család bensőséges magánügye, de ugyanakkor kiemelkedően fontos társadalmi esemény, melynek biztonságáért a szülész-nőgyógyász szakmai közösség a felelős (National Guidelines, Canada 1998).

5. A modern társadalom elvárásai a „modern” szülészettől • biztonságosság • fájdalommentesség • „egyszerűség” • császármetszés, mint egyre inkább elfogadott (és elvárt) „természetes” szülés

6. Társadalmi hozzáállás • csak a 100 %-os sikertörténetek elfogadása (maximális elvárás) • jogi interventiók, kényszerítő helyzetek • a modern szülészet elgépiesedésének vádja • a szélsőség szélsőséget szül • vissza a természetes szülés folyamatához: otthonszülés, alternatív szülészet • a szülészet megítélése, de maga a szakma is ellentmondásos • igény a természetes szülésre • igény a választható császármetszésre

7. A „természetes császármetszés” (Uganda)

8. Magascsászármetszés frekvencia: napjaink gondja? • „The excellence of an obstetrician should be gauged not by the number of cesareans which he performs, but rather by those, which he does not do.” • (Williams 1922)

9. A császármetszések javallati köre egyes országokban (2004)

10. A szülésvezetés módjának meghatározása pszichés betegségek esetén • Anyai javallat: • a beteg kérésére? • jogilag nem rendezett kérdés • tocophobia? • kooperáció lehetősége adott a szülés során? • Magzati javallat: • gyakoribb magzati szövődmények?

11. Schizophreniában és bipolaris rendellenességben szenvedő szülőnők esetében • a lepényi rendellenességek kockázata magasabb • abruptio placentae – schizophrenia esetén • placenta praevia – bipolaris zavar esetén • kis súlyú újszülöttek aránya magasabb • Jablensky et al. (2005) • koraszülés kockázata magasabb • preeclampsia kockázata alacsonyabb • Bennedsen et al. (1999) • az anamnézisben szereplő preeclampsia a schizophrenia kockázati tényezője lehet • Dalman et al. (1999)

12. Depressiós szülőnők esetében • epiduralis érzéstelenítés igénye magasabb • műtétes szülésbefejezés aránya magasabb • koraszülés gyakrabban fordul elő • IUGR gyakoribb • preeclampsia kockázata emelkedett • (Anderson et al. 2004)

13. Magas szintű neonatológiai ellátás (NIC) • gyakoribb intrauterin veszélyállapot • gyakoribb koraszülés • gyakoribb kis súlyú újszülött (IUGR, SGA) • gyakoribb császármetszés • wet lung • pszichiátriai gyógyszeres kezelés perinatalis hatásai (megvonásos tünetek, sedatio, légzészavarok) • gyakoribb alacsony Apgar score

14. „We have all regretted that we have not done a cesarean in certain cases, but I have yet to regret one that I have done” • (Humpstone 1920)

15. A szülés menete: Friedman görbe (1953)

16. Látens fázis • Definíció • Cervix dilatatio <4 cm • Rendszereződő, majd rendszeres contractiók • Élettani: • Primiparák esetében • Átlagosan: 6-8 óra! • Maximum: 20 óra • Multiparák esetében • Maximum: 14 óra • Ellátás • Hospitalizáció? • Folyadékbevitel növelése • Pihenés, supportív környezet • Sz.e. sedatívumok alkalmazása (dihydro-benzperidol) – false labor? • Aktív beavatkozás (amniotomia, EDA, oxytocin infusio) ellenjavallt!

17. Aktív fázis • Definíció • Cervix dilatatio > 4 cm • Rendszeres contractiók • Élettani: • Primiparák esetében • Cervix dilatatio : >1.2 cm/óra • A magzat descensusa: >1 cm/óra • Multiparák esetében • Cervix dilatatio : >1.5 cm/óra • A magzat descensusa : >2 cm/óra • Ellátás • Burokrepesztés, oxytocinos fájástámogatás (aktív szülésvezetés) mérlegelése • Szülési fájdalomcsillapítás alkalmazása

18. Aktív szülésvezetés • Az aktív szülésvezetés mindazon ténykedéseket foglalja magába, melyek révén a szülés progresszíven zajlik, a tágulási és kitolási szak lerövidül, a fájdalomérzet csökken, a szülés késői potenciális károsító hatásai minimalizálhatók. Ide tartozik a megindult szülés szigorú kritériumrendszere, a korai burokrepesztés, oxytocin infúzióval fájáskeltés vagy erősítés, episiotomia, az elhúzódó kitolási szak lerövidítése, valamint a folyamatos monitorizálás, szakértő felügyelet.

19. Szülési fájdalomcsillapítás: • pszichoprofilaxis • szülésfelkészítő tanfolyamok • terhestorna, légzőgyakorlatok • inhalációs fájdalomcsillapítás • nitrogén-oxidul maszk • parenterális készítmények • kábító fájdalomcsillapítók im. • regionalis anaesthesia • epiduralis érzéstelenítés

20. Szülésvezetés – műtétes szülés befejezés (vacuum extractio / császármetszés) (indicatiós körök) • Magzati javallat • intrauterin veszélyállapot (fenyegető asphyxia) • fekvési rendellenesség (medencevégű fekvés) • koraszülés • Anyai javallat • fennálló alapbetegség • hüvelyi szülést lehetetlenné tevő (medence deformitások) • állapotromlás lehetősége (cardiológiai betegségek) • terhességi kórállapot anyai szövődményei (preeclampsia) • Összetett javallat • súlyos praeeclampsia • harántfekvés • placenta praevia, abruptio placentae

21. Intenzív magzatészlelés • Prentice, A. and T. Lind.: "Fetal heart rate monitoring during labour - too frequent intervention, too little benefit?" • Lancet (1987) • Vintzileos, A. M. et al.: "A randomized trial of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation" • Obstetrics & Gynecology (1993)

22. Intenzív magzati észlelés: tündöklés és bukás??? • Elterjedése az 50-es évek végétől • elvárások: • magzati hypoxia diagnosztikája • perinatalis agykárosodások kivédése • 70-es évek vége: szkepticizmus • elvárások nem teljesültek • nem diagnosztikus, szűrő módszer! • perinatalis agykárosodások incidenciája nem változott • műtétes szülésbefejezések aránya emelkedett • költségek! • 2006 – COCHRANE DATABASE • a folyamatos magzatészlelés szülés során • nem csökkenti a perinatalis mortalitást • perinatalis agykárosodások incidenciája változatlan • alacsony 1 perces APGAR érték gyakorisága változatlan • újszülött intenzív ellátásának szükségessége nem csökkent

23. A jövő… (jelen?) • gyermekvállalási kedv csökken – primiparitás aránya emelkedik • szülőnők átlagéletkora emelkedik • lelki betegségek gyakorisága emelkedik • a pszichiátriai betegek terhességeinek száma emelkedik • biztonságosabb therapia • praenatalis diagnosztika színvonala emelkedett • intenzív magzatészlelés teljes elterjedése • IVF technikák elterjedése • „értékes” terhességek • ikerterhességek aránya emelkedik • szülésindítások aránya emelkedik • terminustúllépés aktív kezelése • anyai/magzati ok miatti szülésindítások • obesitas gyakoriságának növekedése • medencevégű fekvésben lévő magzatok világra segítése – császármetszés • méhen végzett műtétek aránya emelkedik (myoma enucleatio, metroplastica, SC) • műhiba perek jelentősége

24. Köszönöm a figyelmüket!