Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? Didier LEYS DES – Avril 2003

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? Didier LEYS DES – Avril 2003

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? • AVC: problème majeur de santé publique • Pré-requis • Rationnel du traitement en phase aiguë • Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë • Voies de recherche en phase aiguë • Prévention des AVC

Par million d’habitants, chaque année: 2400 AVC (75%: 1er AVC) 500 AIT A 1 an: Décès: 700 (29%) Survivants dépendants: 600 (25%) Survivants indépendants: 1100 (46%) Par million d’habitants: 12 000 patients avec AVC / AIT Chaque année: 800 (7%) récidives d’AVC ou 1er AVC après AIT 1ère cause de handicap 2ème cause de démence 2ème ou 3ème cause de décès AVC: quelques chiffres Hankey et Warlow, Lancet 1999

AVC: maladie hétérogène AVC ischémique

Diffusion Perfusion Progrès en physiopathologie et imagerie

Thérapeutique Rôle de la médecine de soins Service rendu à la population Prise en charge en phase aiguë  Réduire mortalité et handicap.  Améliorer la qualité de vie. Prévention secondaire Réduire le risque de survenue d’un nouvel événement vasculaire. Prévention primaire sélective.  Réduire le risque de premier événement vasculaire chez des sujets à haut risque. Prévention primaire de population.  Réduire le risque de d’événements vasculaires dans la population

Pré-requis Existe-t-il une urgence vitale immédiate ? simulant un AVC Hypoglycémie …  responsable de l’ischémie cérébrale Infarctus du myocarde Dissection aortique …  complication de l’ischémie cérébrale Inhalation Rhabdomyolyse …

Pré-requis Le patient a-t-il bien un AVC ?Tableau neurologique Déficitaire Focal D’emblée maximal Brutal

Hémorragie Ischémie Pré-requis Cet AVC est il bien ischémique ?

Pré-requis Quel est le pronostic ? Des prédicteurs de pronostic sont nécessaires pour aider les décisions médicales, médico-sociales et scientifiques Prédicteurs indépendant de mortalité et dépendance: . sévérité initiale du déficit . antécédents d’AVC . âge

Pré-requis Quelle est la cause la plus probable ? Athérome des gros vaisseaux  Cardiopathies emboligènes  Maladies des petits vaisseaux  Autres causes (dissections, angéites etc.) Les vaisseaux: Echodoppler cervical et transcrânien Le cœur: clinique, ECG, ETT. Le sang: hémogramme. 

Rationnel du traitement en phase aiguë Concept de pénombre ischémique

Rationnel du traitement en phase aiguë Autorégulation du débit sanguin cérébral

Rationnel du traitement en phase aiguë Cibles potentielles des traitements  Augmenter le débit sanguin cérébral.  Augmenter la tolérance à l’ischémie.  Prévenir les récidives précoces.  Prévenir les complications  Traiter les complications

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? • AVC: problème majeur de santé publique • Pré-requis • Rationnel du traitement en phase aiguë • Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë • Augmenter le débit sanguin cérébral local. • Augmenter la tolérance à l’ischémie. • Prévenir les récidives précoces. • Prévenir les complications • Traiter les complications • Voies de recherche en phase aiguë • Prévention des AVC

Cibles potentielles pour augmenter le débit sanguin cérébral local  Position allongée.  Respect de la PA.  Thrombolyse

Thrombolyse: méta-analyse Cochrane Wardlaw, Neurology 2001 N = 17 essais, 5216 patients < 6 heures < 3 heures

Facteurs de risque d’HIC sous rt-PA • Délai •  Age • Sévérité du déficit initial • Atténuation de densité ou effet de masse sur le scanner. • Probablement HTA (mais exclue des essais)

Facteurs de risque d’HIC sous rt-PA Fréquence des hémorragies cérébrales et mortalité après traitement par le rt-PA IV en fonction de l’expérience des centres (Buggle et al., 1999) Malades traités par centre 30 < 30 Hémorragie cérébrale (%) 11% 27% p < 0.05 Mortalité (%) 2.5% 11% p < 0.05

Etudes de cohortes • Les résultats des essais sont reproductibles en pratique, mais uniquement en unité neurovasculaire. • En dehors d’une UNV:excès mortalité par violation de protocole (délais et interprétation du scanner):  abstention > thrombolyse

Neuroprotection médicamenteuse • Pistes de recherche: multiples. • Chez l’animal: multiples traitements efficaces. • Chez l’Homme: à ce jour aucune efficacité prouvée. - Conditions d’administration différentes ? - critères de jugement différents ? - doses insuffisantes ? - Tolérance ?

Neuroprotection non médicamenteuse • Toute hyperthermie > 37°5 doit être traitée +++ • Toute variation des paramètres biologiques sauf PA

Antithrombotiques Aspirine: diminue la mortalité à 1 mois (prévention des récidives précoces). IST, CAST, HAEST, MAST-I Héparine:pas d’efficacité prouvée même dans la fibrillation auriculaire. IST, HAEST

P < 0.05 4.0 % 3.5 % Récidives à un mois Placebo Héparine Aspirine Antithrombotiques Métaanalyse des essais en phase aiguë • Pas de différence de mortalité à 15 jours entre groupes héparine et placebo (8.5 % vs. 8.7%) • Même taux de récidives d’AVC à 15 jours (4.1%)

Prévention des complications  dénutrition  inhalation  escarres  thromboses veineuses profondes

Prévention des complications UNV: méta-analyse Cochrane des essais randomisés • Comparaison entre patients traités en UNV et patients traités en services conventionnels (19 essais). • Définition des UNV: • Approche multidisciplinaire • Equipe spécialisée • Programme de formation (médical et paramédical). Langhorne & Dennis 1999

Unités Neuro-Vasculaires (Stroke Units) Langhorne et Dennis, BMJ books, 1998 Diff. = différence absolue pour 100 patients traités NST = nombre de patients à traiter pour éviter un événement

Unités Neuro-Vasculaires (Stroke Units) UNV: méta-analyse Cochrane des essais randomisés L’effet indépendant d’un traitement spécifique (Langhorne et al., 1997) Mécanisme de réduction de mortalité et dépendance: Réduction entre la 1° et la 3° semaine. Réduction des complications.(Langhorne et al., 1997) Résultats amplifiés dans les essais postérieurs à la méta-analyse. (Indredavick et al., 1997; 2000). Pas d’augmentation des récidives à 5 ans(Indredavick et al., 1997; 1999). Persistance du bénéfice à 10 ans(Indredavick et al., 1999).

Traiter les complications Traitements médicaux dénutrition inhalation escarres thromboses veineuses profondes crises épileptiques confusion mentale HTIC Traitements chirurgicaux infarctus du cervelet infarctus hémisphériques malins

Thrombolyse IA ? Contre: - peu d’équipes de radiologie interventionnelle - augmente le délai Pour: - visualisation de l’occlusion. - contrôle de la lyse du caillot. - effet mécanique - fenêtre plus large (3-6 h) - résultatsde PROACT II (pro-urokinase)

N = 180 patients Occlusion ACM M1, M2 < 6 heures (m = 5,3 h) Age moyen = 64 ans Score NIH median = 17 Recanalisation r-proUK = 66% Groupe contrôle = 18% Thrombolyse intra-artérielle: PROACT II Furlan et al, JAMA 1999 P = 0,04

Thrombolyse après IRM Perfusion Diffusion TOF T2 Ischémie cérébrale < 2 heures

Hypothermie

Population: 1 million habitants (2 400 AVC / an). Critère de jugement: décès ou dépendance. Evènements NTT Population Evènements évités pour éviter cible évités / an (1 000 pts 1 évènement (%) (1 million) traités) Aspirine 12 83 80% 23 (1.0%) rt-PA <3h 143 7 10 % 34(1.4%) UNV 50 20 100% 120 (5.0%) Hankey & Warlow 1999 Synthèse: phase aiguë

Synthèse: phase aiguë • S’assurer par une IRM en urgence (ou un scanner si IRM non réalisable immédiatement) qu’il s’agisse bien d’une ischémie cérébrale. • Prévenir, détecter et / ou traiter: • Les complications • Les affections associées menaçantes • Toute modification des paramètres physiologiques sauf PA • Faire admettre le patient en UNV • Si éligible: traiter par rt-PA • Sinon: donner en urgence de l’aspirine (300 mg).

Prévention secondaire • Correction des facteurs de risque artériel • Médicaments antithrombotiques • Chirurgie / Angioplastie

Pression artérielle +++ < 135 / 85 m Hg Cholestérol CT < 2 g/L (5,18 mmol/L) LDL < 100 mg/dl (2,59 mmol/L) Diabète < 1,26 g/L (6,99 mmol/L) Poids  120% poids idéal Arrêt du tabac Alcool <= 2 verres par jour Activité physique 30-60 mn >= 3 fois par semaine Prévention secondaire: facteurs de risque Wolf al. Stroke 1999

AVC / AIT dans les 5 dernières années Pas de critères sur la pression artérielle HTA >= 160/90 : 48% Perindopril (4mg) +/- indapamide (2,5mg)ou placebo(s) apparié(s) Surajoutés au traitements habituels, y compris d'autres antihypertenseurs N = 6105 Suivi = 3,9 ans PROGRESS Lancet 2001

PROGRESS RRR = 24% RRR = 28% RRR = 50% • Bithérapie • 1 AVC évité pour 17 patients traités • 1 événement majeur évité pour 13 patients traités

Prévention secondaire • Correction des facteurs de risque artériel • Médicaments antithrombotiques • Chirurgie / Angioplastie

Prévention secondaire: antiplaquettaires Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002 Antécédent d’AVC ou d’AIT % m = 3 ans NEE / 1000 6 (2) 25 (5) 7 (4) 15 (5) P 0.0009 <0.0001 0.04 0.002 Réduction OR 31% 25% 11% 14%

CAPRIE • N = 19 000 patients avec AVC, IM ou AMI • Suivi = 1,9 ans • Aspirine (325 mg) • Clopidogrel (75 mg) Taux d’événements / 1000 patients / an Taux d’événement / an 160 Placebo 7,7 % Aspirine 5,8 % Plavix 5,3 % 120 77 19 80 24 58 53 40 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Temps de suivi (mois)

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? Didier LEYS DES – Avril 2003