A gyökér-ok elemzés a műszaki kivizsgálásokban Orbán József

1. A gyökér-ok elemzés a műszaki kivizsgálásokbanOrbán József BUDAPEST, 2011.03.29.

2. A műszaki kivizsgálások jelentősége • Hasonlóan, mint a közlekedés biztonságával kapcsolatos események kivizsgálása során a cél: • Kideríteni, hogy mi volt az esemény valódi oka vagy okai, azaz eljutni a problémák gyökeréhez. • Tapasztalat gyűjtése, és az eredmények megosztása széles körben azzal a céllal, hogy elkerülhetővé tegyük hasonló események újbóli bekövetkezését. (Prevenció) • Szükség esetén módosító javaslatok kidolgozása, hogy ezzel növeljük az üzemeltetett rendszer megbízhatóságát. (Fejlesztés) A fenti célok eléréséhez a gyökér-ok elemzés módszertana is használható mint egy lehetséges eszköz. Jelen előadás ehhez szolgáltat ízelítőt a műszaki kivizsgálások példáin keresztül

3. A műszaki kivizsgálások alapelvei A kivizsgálásokkal kapcsolatban nem lehet: • egyértelmű utasítást adni, • vagy leírást készíteni, hogy lépésről lépésre mit kell tennie a kivizsgálónak. Nincs: • két egyforma eset, • két egyforma berendezés/rendszer. A kivizsgálási folyamat egy szakmai tapasztalatra és kreatív gondolkodásmódra épülő tevékenység, melynek fontos eleme a nyitottság és a pártatlanság. A módszertana segédeszköz ahhoz, hogy a problémák gyökeréhez akkor is el lehessen jutni, ha precedens, vagy pontos instrukciók nem állnak rendelkezésre.

4. A műszaki események dokumentálása A kivizsgálások dokumentációs struktúrája:

5. A műszaki események dokumentálása (HC/CNSI) • Minden rendellenes műszaki eseményt az üzemeltető mérnök-műszaki személyzet a szolgálati naplókban rögzít és a lehetőségeknek megfelelően részletesen naplózza a tapasztaltakat, annak körülményeit, illetve minden befolyásoló tényezőt. • A vonatkozó belső szabályozás alapján minden eseményt rögzíteni kell az ECCAIRS rendszerben is. (European Coordination Centre forAccident and IncidentReporting System) • Jelentések: • HC Napi jelentés: azon műszaki események, amelyek érintették a légiforgalmi irányító szolgálatot. (Címzett: az érintett hatóságok, minisztériumok) • Műszaki napi jelentés: minden rendellenes működés rögzítésre kerül. (Címzett: HC-CNSI műszaki igazgató)

6. A műszaki kivizsgálások (HC/CNSI) lépései 1/2 • Dokumentáció tanulmányozása (1), hibajelenség megértése, gyorselemzés: • Szolgálati napló, • ECCAIRS. • HungaroControl által üzemeltetett berendezés? • Jól ismert (visszatérő) műszaki esemény? • Interjúk lebonyolítása: • Érintett szolgálat • A szakterület vezetője • A telepítésben részt vevő személyzet(pl. fejlesztés)

7. A műszaki kivizsgálások (HC/CNSI) lépései 2/2 • Dokumentáció tanulmányozása (2): • Berendezés kezelési dokumentumai, • a berendezés műszaki (gyártói) teljes dokumentációja, • műszaki napló fájlok (LOG, History) ellenőrzése (ha rendelkezésre áll). • Működési környezet megismerése, melynek célja minden befolyásoló tényező ismerete, illetve annak hatásai a kialakult rendellenes működésre, hogy a kivizsgáló „teljes képet” kaphasson. • „Visszajátszás”, esetleg esemény-rekonstrukció végrehajtása (amennyiben szükséges és megoldható). • Konzultáció a gyártóval (amennyiben ez indokolt).

8. A műszaki kivizsgálások célja 1/2 • A műszaki kivizsgálások célja a tényfeltárás, a valódi okok kiderítése.(Bayes Analízis, Gyökér ok elemzés, FTA (Hibafa elemzés) FMEA , ITIL (Informatikai üzemeltetési , stb. segítségével) • A tények ismeretében a „láncolat” összerakása időrendben, ami a műszaki esemény kialakulásához vezetett. (Váza modell) • Soha sem cél a felelősség megállapítása, vagy felelős személyek keresése. (No blame culture)

9. A műszaki kivizsgálások célja 2/2 Amennyiben a kivizsgálás olyan eredményt mutat, hogy a műszaki esemény kialakulásához vezető láncolatot meg lehet szakítani, azaz • A következő hasonló műszaki esemény bekövetkezésének valószínűségét csökkenteni lehet, • növelhető a repülésbiztonsági szint, • növelhető az adott berendezés megbízhatósága, rendelkezésre állási ideje. A kivizsgáló módosítási javaslatot terjeszt elő, amely a következő területekre terjedhet ki: • Hardver (HW) • Szoftver (SW) • Emberi (Human) • Eljárás (procedure) • Erőforrási (Resources)

10. A műszaki kivizsgálások korlátai • A kivizsgáló személy nem az üzemeltető személyzet tagja, ebből következik, hogy nem ismeri teljes mélységében az igen összetett és integrált rendszereket, nem találkozik a napi munkája során üzemeltetési kérdésekkel, problémákkal. Ebből fakadóan félreértelmezhet információkat, vagy tévesen megadott adatokból téves következtetéseket vonhat le. • A kivizsgáló személy nem tudja minden esetben teljes mértékben kizárni a szubjektivitását. Kapcsolódó, vagy éppen a vizsgált szakterületeken szerzett korábbi munka tapasztalatai befolyásolhatják. • Az objektív vélemény kialakításához minden esetben kivizsgáló csapatra lenne szükség, több résztvevővel. Erre nem mindig tudunk megfelelő erőforrásokat biztosítani, bár törekszünk rá.

11. A gyökér-ok analízis • Mi a gyökér-ok elemzés? • Módszertani eszköz-gyűjtemény az eseményt okozó vagy kiváltó tényelem megtalálásához • A gyökér-ok elemzés célja: • Azonosítani az esemény valódi kiváltó okát vagy okait • Megoldási javaslatot szolgáltatni a az esemény megismétlődésének elkerülésére • Amennyiben a elkerülhetetlen a alapok bekövetkezése: • hogyan lehet a nem kívánt hatást megelőzni, • Kockázatot csökkenteni, • A lehetséges kár nagyságát mérsékelni.

12. A gyökér-ok analízis • A gyökér-ok elemzés alapelvei: • Elsődleges cél azonosítani az esemény valódi kiváltó okát vagy okait • Hatékonyság növelése: Módszeres vizsgálat • Figyelembe venni, hogy több mint egy kiváltó tényelem egyidejűsége is lehet • Mi a gyökér-okelemzés időbelisége • Proaktív: időben előre mutató, eseményt akadályozó, kockázatfeltáró • Retroaktív (már bekövetkezett esemény kivizsgálása) • Bekövetkezett esemény okainak azonosítása • Diszpozíció: Következtetések összefoglalása • Javaslat: Esemény-ismétlődés elkerülésének módozatai

13. A gyökér-ok analízis technikái A gyökér-okelemzés technikái • Klasszikus módszer • Az „Miért? – Mert …. ” elve • Gát elemzés (Mi az a küszöb, ami fölött az esemény bekövetkezik, azaz mi az ami még meggátolja a bekövetkezést.) • Ok-okozat fastruktúra elemzés – logikai módszertan • Ok-okozat folyamat elemzés - folyamatábra alapú • Gyökér-ok térképezés • Ishikawa módszer (Halszálka módszer) • Konvencionális Ishikawa módszer • Bővített Halszálka módszer • Dinamikusan fejlődő Halszálka módszer

14. A gyökér-ok analízis technikái Klasszikus módszer Oksági filozófián alapul (Arisztotelész, Bunge, …) hátránya: könnyel elveszhet a kivizsgáló a részletekben. • Direkt kérdések: • Mi? • Mit? • Mikor ? • Miért? • Hol? • …………. Megjegyzés: Az oksági viszonyt el kell határolni a determinisztikus viszonytól , amely megfelel az y=f(x) függvénynek!

15. A gyökér-ok analízis technikái A gyökér-okelemzés technikái :A „Miért? – Mert ….” elve (példával) • Hiányzó meteorológiai adatok miatt contingency eljárást kellett alkalmazni. • Miért (volt hiba az eljárásban)? Mert nem volt pálya menti széladat. • Miért (….) ? Mert ónos eső miatt mechanikusan gátolt volt (eljegesedett) szenzorok működése. • Miért (….)? Mert nem olvadt le a jég a szenzorról. • Miért (….)? Mert hiányzó vagy elégtelen szenzorfűtés. • Miért (….)? Mert az üzemeltetés nem kapott engedélyt a szélmérő oszlop megközelítésére, korrektív hibaelhárítás késlekedett. • Gyökér-ok: A vonatkozó szabályozás nem vette figyelembe a gyakorlati üzemeltetési problémákat • Javaslat: A vonatkozó szabályozás felülvizsgálata

16. A gyökér-ok analízis technikái Gát elemzés Mi az a küszöb ami fölött az esemény bekövetkezik, azaz mi az ami még meggátolja a bekövetkezést. Hiányzó meteorológiai adatok miatt contingency eljárást kellett alkalmazni. • Mikor következhet be? • Ónos eső esett • A jég gátolta a működést • Szélcsendes idő volt, a szélerő nem törte meg a jeget • Mi gátolta volna meg az esemény bekövetkeztét? • Elégséges szenzor fűtés. • Ónos esőre érzéketlen szenzor. • Azonnali beavatkozást nem gátló szabályozás. • Gyökér-okok: Ónos esőt toleráló szenzor(1), szabályozási hiba (2) • Javaslat(ok): Megfelelő szenzor fűtés (1), vagy ónos esőre érzéketlen szenzor telepítése (2), szabályozás felülvizsgálata (3).

17. A gyökér-ok analízis technikái Ok-okozat fastruktúra elemzés – logikai módszertan • A vizsgálati módszertan követi a logikában használt döntési elemeket • És, vagy, kizáró vagy, negálás, döntési elágazás stb.

18. A gyökér-ok analízis technikái Egy megtörtént esemény gyökér-ok elemzése (2010.)

19. A gyökér-ok analízis technikái Az Ishikawa vagy halszálka diagram: • Segít abban, hogy az ok kiderítésekor nem vonja el a figyelmet a probléma kialakulásának története • Az okokra és nem a tünetekre fordítja a figyelmet, • Módszere: • A diagram elkészítése csoportos ötleteléssel kell előhívni a kérdéseket és válaszokat • A halszálka elkészítése: A fej a probléma, a szálkák az okok • Fő szálkák: ember (munkaerő), eljárás (módszer), eszközök, materiális anyagok, munkakörnyezet, menedzsment (3E+3M) • Kérdések: Mi okozhatja a problémát. A fő csoportok megjelölése: Újabb kérdések feltétele: Mi okozta ezt, vagy ezeket? Több lépcsőben lehet eljutni a végső okokig, amelyek kiderítése közelebb visz a megoldáshoz.

20. A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 1) Az Ishikawa, vagy halszálka diagram

21. A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 2) A módosított halszálka diagram: A halszálka diagram kiegészül az energia a kommunikáció vizsgálatának elemeivel

22. A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 3) Az módosított dinamikus halszálka diagram: • A halszálka diagram a probléma miben lététől függően kiegészül az energia a kommunikáció vizsgálatának elemeivel • Az oksági vizsgálat egyértelműen feltárta gyökér-okot? • Nemleges válasz esetén a vizsgálati szempontokat bővíteni kell.

23. A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 4 ) A módosított halszálka diagram a gyakorlatban (1999.)

24. A gyökér-ok analízis összefoglalás Összefoglalás: A gyökér-ok analízis a műszaki kivizsgálásokban mint módszertani elemhasználható. Az eltérő módszerek eltérő gyökér-ok hangsúlyt adhatnak. • Előnye: • Strukturált probléma megközelítésre késztet, • Növeli az oksági viszony feltárásának találati pontosságát, • Jól dokumentálható, • Egységesített kivizsgálási folyamatok felé visz. • Javaslat: • Célszerű a gyakorlati vizsgálati módszertani elemek közé beilleszteni. • A célnak megfelelő elemzési módszer választandó. • Szükség szerinti elemzést kell alkalmazni.

25. Köszönöm a figyelmet!