a gy k r ok elemz s a m szaki kivizsg l sokban orb n j zsef
Download
Skip this Video
Download Presentation
A gyökér-ok elemzés a műszaki kivizsgálásokban Orbán József

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 25

A gy k r-ok elemz s a muszaki kivizsg l sokban Orb n J zsef - PowerPoint PPT Presentation


  • 122 Views
  • Uploaded on

A gyökér-ok elemzés a műszaki kivizsgálásokban Orbán József. BUDAPEST, 2011.03.29. A műszaki kivizsgálások jelentősége. Hasonlóan, mint a közlekedés biztonságával kapcsolatos események kivizsgálása során a cél:

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'A gy k r-ok elemz s a muszaki kivizsg l sokban Orb n J zsef' - myrrh


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
a m szaki kivizsg l sok jelent s ge
A műszaki kivizsgálások jelentősége
  • Hasonlóan, mint a közlekedés biztonságával kapcsolatos események kivizsgálása során a cél:
  • Kideríteni, hogy mi volt az esemény valódi oka vagy okai, azaz eljutni a problémák gyökeréhez.
  • Tapasztalat gyűjtése, és az eredmények megosztása széles körben azzal a céllal, hogy elkerülhetővé tegyük hasonló események újbóli bekövetkezését. (Prevenció)
  • Szükség esetén módosító javaslatok kidolgozása, hogy ezzel növeljük az üzemeltetett rendszer megbízhatóságát. (Fejlesztés)

A fenti célok eléréséhez a gyökér-ok elemzés módszertana is használható mint egy lehetséges eszköz. Jelen előadás ehhez szolgáltat ízelítőt a műszaki kivizsgálások példáin keresztül

a m szaki kivizsg l sok alapelvei
A műszaki kivizsgálások alapelvei

A kivizsgálásokkal kapcsolatban nem lehet:

  • egyértelmű utasítást adni,
  • vagy leírást készíteni, hogy lépésről lépésre mit kell tennie a kivizsgálónak.

Nincs:

  • két egyforma eset,
  • két egyforma berendezés/rendszer.

A kivizsgálási folyamat egy szakmai tapasztalatra és kreatív gondolkodásmódra épülő tevékenység, melynek fontos eleme a nyitottság és a pártatlanság. A módszertana segédeszköz ahhoz, hogy a problémák gyökeréhez akkor is el lehessen jutni, ha precedens, vagy pontos instrukciók nem állnak rendelkezésre.

a m szaki esem nyek dokument l sa
A műszaki események dokumentálása

A kivizsgálások dokumentációs struktúrája:

a m szaki esem nyek dokument l sa hc cnsi
A műszaki események dokumentálása (HC/CNSI)
  • Minden rendellenes műszaki eseményt az üzemeltető mérnök-műszaki személyzet a szolgálati naplókban rögzít és a lehetőségeknek megfelelően részletesen naplózza a tapasztaltakat, annak körülményeit, illetve minden befolyásoló tényezőt.
  • A vonatkozó belső szabályozás alapján minden eseményt rögzíteni kell az ECCAIRS rendszerben is. (European Coordination Centre forAccident and IncidentReporting System)
    • Jelentések:
      • HC Napi jelentés: azon műszaki események, amelyek érintették a légiforgalmi irányító szolgálatot. (Címzett: az érintett hatóságok, minisztériumok)
  • Műszaki napi jelentés: minden rendellenes működés rögzítésre kerül. (Címzett: HC-CNSI műszaki igazgató)
a m szaki kivizsg l sok hc cnsi l p sei 1 2
A műszaki kivizsgálások (HC/CNSI) lépései 1/2
  • Dokumentáció tanulmányozása (1), hibajelenség megértése, gyorselemzés:
  • Szolgálati napló,
  • ECCAIRS.
  • HungaroControl által üzemeltetett berendezés?
  • Jól ismert (visszatérő) műszaki esemény?
  • Interjúk lebonyolítása:
    • Érintett szolgálat
    • A szakterület vezetője
    • A telepítésben részt vevő személyzet(pl. fejlesztés)
a m szaki kivizsg l sok hc cnsi l p sei 2 2
A műszaki kivizsgálások (HC/CNSI) lépései 2/2
  • Dokumentáció tanulmányozása (2):
  • Berendezés kezelési dokumentumai,
  • a berendezés műszaki (gyártói) teljes dokumentációja,
  • műszaki napló fájlok (LOG, History) ellenőrzése (ha rendelkezésre áll).
  • Működési környezet megismerése, melynek célja minden befolyásoló tényező ismerete, illetve annak hatásai a kialakult rendellenes működésre, hogy a kivizsgáló „teljes képet” kaphasson.
        • „Visszajátszás”, esetleg esemény-rekonstrukció végrehajtása (amennyiben szükséges és megoldható).
        • Konzultáció a gyártóval (amennyiben ez indokolt).
a m szaki kivizsg l sok c lja 1 2
A műszaki kivizsgálások célja 1/2
  • A műszaki kivizsgálások célja a tényfeltárás, a valódi okok kiderítése.(Bayes Analízis, Gyökér ok elemzés, FTA (Hibafa elemzés) FMEA , ITIL (Informatikai üzemeltetési , stb. segítségével)
  • A tények ismeretében a „láncolat” összerakása időrendben, ami a műszaki esemény kialakulásához vezetett. (Váza modell)
  • Soha sem cél a felelősség megállapítása, vagy felelős személyek keresése. (No blame culture)
a m szaki kivizsg l sok c lja 2 2
A műszaki kivizsgálások célja 2/2

Amennyiben a kivizsgálás olyan eredményt mutat, hogy a műszaki esemény kialakulásához vezető láncolatot meg lehet szakítani, azaz

  • A következő hasonló műszaki esemény bekövetkezésének valószínűségét csökkenteni lehet,
  • növelhető a repülésbiztonsági szint,
  • növelhető az adott berendezés megbízhatósága, rendelkezésre állási ideje.

A kivizsgáló módosítási javaslatot terjeszt elő, amely a következő területekre terjedhet ki:

  • Hardver (HW)
  • Szoftver (SW)
  • Emberi (Human)
  • Eljárás (procedure)
  • Erőforrási (Resources)
a m szaki kivizsg l sok korl tai
A műszaki kivizsgálások korlátai
  • A kivizsgáló személy nem az üzemeltető személyzet tagja, ebből következik, hogy nem ismeri teljes mélységében az igen összetett és integrált rendszereket, nem találkozik a napi munkája során üzemeltetési kérdésekkel, problémákkal. Ebből fakadóan félreértelmezhet információkat, vagy tévesen megadott adatokból téves következtetéseket vonhat le.
  • A kivizsgáló személy nem tudja minden esetben teljes mértékben kizárni a szubjektivitását. Kapcsolódó, vagy éppen a vizsgált szakterületeken szerzett korábbi munka tapasztalatai befolyásolhatják.
  • Az objektív vélemény kialakításához minden esetben kivizsgáló csapatra lenne szükség, több résztvevővel. Erre nem mindig tudunk megfelelő erőforrásokat biztosítani, bár törekszünk rá.
a gy k r ok anal zis
A gyökér-ok analízis
  • Mi a gyökér-ok elemzés?
      • Módszertani eszköz-gyűjtemény az eseményt okozó vagy kiváltó tényelem megtalálásához
  • A gyökér-ok elemzés célja:
  • Azonosítani az esemény valódi kiváltó okát vagy okait
  • Megoldási javaslatot szolgáltatni a az esemény megismétlődésének elkerülésére
  • Amennyiben a elkerülhetetlen a alapok bekövetkezése:
    • hogyan lehet a nem kívánt hatást megelőzni,
    • Kockázatot csökkenteni,
    • A lehetséges kár nagyságát mérsékelni.
a gy k r ok anal zis1
A gyökér-ok analízis
  • A gyökér-ok elemzés alapelvei:
    • Elsődleges cél azonosítani az esemény valódi kiváltó okát vagy okait
    • Hatékonyság növelése: Módszeres vizsgálat
    • Figyelembe venni, hogy több mint egy kiváltó tényelem egyidejűsége is lehet
  • Mi a gyökér-okelemzés időbelisége
    • Proaktív: időben előre mutató, eseményt akadályozó, kockázatfeltáró
    • Retroaktív (már bekövetkezett esemény kivizsgálása)
    • Bekövetkezett esemény okainak azonosítása
    • Diszpozíció: Következtetések összefoglalása
    • Javaslat: Esemény-ismétlődés elkerülésének módozatai
a gy k r ok anal zis technik i
A gyökér-ok analízis technikái

A gyökér-okelemzés technikái

    • Klasszikus módszer
    • Az „Miért? – Mert …. ” elve
    • Gát elemzés (Mi az a küszöb, ami fölött az esemény bekövetkezik, azaz mi az ami még meggátolja a bekövetkezést.)
    • Ok-okozat fastruktúra elemzés – logikai módszertan
    • Ok-okozat folyamat elemzés - folyamatábra alapú
    • Gyökér-ok térképezés
    • Ishikawa módszer (Halszálka módszer)
  • Konvencionális Ishikawa módszer
  • Bővített Halszálka módszer
  • Dinamikusan fejlődő Halszálka módszer
a gy k r ok anal zis technik i1
A gyökér-ok analízis technikái

Klasszikus módszer

Oksági filozófián alapul (Arisztotelész, Bunge, …)

hátránya: könnyel elveszhet a kivizsgáló a részletekben.

    • Direkt kérdések:
  • Mi?
  • Mit?
  • Mikor ?
  • Miért?
  • Hol?
  • ………….

Megjegyzés: Az oksági viszonyt el kell határolni a determinisztikus viszonytól , amely megfelel az y=f(x) függvénynek!

a gy k r ok anal zis technik i2
A gyökér-ok analízis technikái

A gyökér-okelemzés technikái :A „Miért? – Mert ….” elve (példával)

      • Hiányzó meteorológiai adatok miatt contingency eljárást kellett alkalmazni.
    • Miért (volt hiba az eljárásban)? Mert nem volt pálya menti széladat.
    • Miért (….) ? Mert ónos eső miatt mechanikusan gátolt volt (eljegesedett) szenzorok működése.
    • Miért (….)? Mert nem olvadt le a jég a szenzorról.
    • Miért (….)? Mert hiányzó vagy elégtelen szenzorfűtés.
    • Miért (….)? Mert az üzemeltetés nem kapott engedélyt a szélmérő oszlop megközelítésére, korrektív hibaelhárítás késlekedett.
  • Gyökér-ok: A vonatkozó szabályozás nem vette figyelembe a gyakorlati üzemeltetési problémákat
  • Javaslat: A vonatkozó szabályozás felülvizsgálata
a gy k r ok anal zis technik i3
A gyökér-ok analízis technikái

Gát elemzés

Mi az a küszöb ami fölött az esemény bekövetkezik, azaz mi az ami még meggátolja a bekövetkezést.

Hiányzó meteorológiai adatok miatt contingency eljárást kellett alkalmazni.

  • Mikor következhet be?
    • Ónos eső esett
    • A jég gátolta a működést
    • Szélcsendes idő volt, a szélerő nem törte meg a jeget
  • Mi gátolta volna meg az esemény bekövetkeztét?
    • Elégséges szenzor fűtés.
    • Ónos esőre érzéketlen szenzor.
    • Azonnali beavatkozást nem gátló szabályozás.
  • Gyökér-okok: Ónos esőt toleráló szenzor(1), szabályozási hiba (2)
  • Javaslat(ok): Megfelelő szenzor fűtés (1), vagy ónos esőre érzéketlen szenzor telepítése (2), szabályozás felülvizsgálata (3).
a gy k r ok anal zis technik i4
A gyökér-ok analízis technikái

Ok-okozat fastruktúra elemzés – logikai módszertan

  • A vizsgálati módszertan követi a logikában használt döntési elemeket
  • És, vagy, kizáró vagy, negálás, döntési elágazás stb.
a gy k r ok anal zis technik i5
A gyökér-ok analízis technikái

Egy megtörtént esemény gyökér-ok elemzése (2010.)

a gy k r ok anal zis technik i6
A gyökér-ok analízis technikái

Az Ishikawa vagy halszálka diagram:

  • Segít abban, hogy az ok kiderítésekor nem vonja el a figyelmet a probléma kialakulásának története
  • Az okokra és nem a tünetekre fordítja a figyelmet,
  • Módszere:
    • A diagram elkészítése csoportos ötleteléssel kell előhívni a kérdéseket és válaszokat
    • A halszálka elkészítése: A fej a probléma, a szálkák az okok
    • Fő szálkák: ember (munkaerő), eljárás (módszer), eszközök, materiális anyagok, munkakörnyezet, menedzsment (3E+3M)
    • Kérdések: Mi okozhatja a problémát. A fő csoportok megjelölése: Újabb kérdések feltétele: Mi okozta ezt, vagy ezeket? Több lépcsőben lehet eljutni a végső okokig, amelyek kiderítése közelebb visz a megoldáshoz.
a gy k r ok anal zis technik i ishikawa 1
A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 1)

Az Ishikawa, vagy halszálka diagram

a gy k r ok anal zis technik i ishikawa 2
A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 2)

A módosított halszálka diagram: A halszálka diagram kiegészül az energia a kommunikáció vizsgálatának elemeivel

a gy k r ok anal zis technik i ishikawa 3
A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 3)

Az módosított dinamikus halszálka diagram:

  • A halszálka diagram a probléma miben lététől függően kiegészül az energia a kommunikáció vizsgálatának elemeivel
  • Az oksági vizsgálat egyértelműen feltárta gyökér-okot?
  • Nemleges válasz esetén a vizsgálati szempontokat bővíteni kell.
a gy k r ok anal zis technik i ishikawa 4
A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 4 )

A módosított halszálka diagram a gyakorlatban (1999.)

a gy k r ok anal zis sszefoglal s
A gyökér-ok analízis összefoglalás

Összefoglalás:

A gyökér-ok analízis a műszaki kivizsgálásokban mint módszertani elemhasználható. Az eltérő módszerek eltérő gyökér-ok hangsúlyt adhatnak.

  • Előnye:
  • Strukturált probléma megközelítésre késztet,
  • Növeli az oksági viszony feltárásának találati pontosságát,
  • Jól dokumentálható,
  • Egységesített kivizsgálási folyamatok felé visz.
  • Javaslat:
  • Célszerű a gyakorlati vizsgálati módszertani elemek közé beilleszteni.
  • A célnak megfelelő elemzési módszer választandó.
  • Szükség szerinti elemzést kell alkalmazni.
ad