A gy k r ok elemz s a m szaki kivizsg l sokban orb n j zsef
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 25

A gyökér-ok elemzés a műszaki kivizsgálásokban Orbán József PowerPoint PPT Presentation


  • 65 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

A gyökér-ok elemzés a műszaki kivizsgálásokban Orbán József. BUDAPEST, 2011.03.29. A műszaki kivizsgálások jelentősége. Hasonlóan, mint a közlekedés biztonságával kapcsolatos események kivizsgálása során a cél:

Download Presentation

A gyökér-ok elemzés a műszaki kivizsgálásokban Orbán József

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


A gy k r ok elemz s a m szaki kivizsg l sokban orb n j zsef

A gyökér-ok elemzés a műszaki kivizsgálásokbanOrbán József

BUDAPEST, 2011.03.29.


A m szaki kivizsg l sok jelent s ge

A műszaki kivizsgálások jelentősége

  • Hasonlóan, mint a közlekedés biztonságával kapcsolatos események kivizsgálása során a cél:

  • Kideríteni, hogy mi volt az esemény valódi oka vagy okai, azaz eljutni a problémák gyökeréhez.

  • Tapasztalat gyűjtése, és az eredmények megosztása széles körben azzal a céllal, hogy elkerülhetővé tegyük hasonló események újbóli bekövetkezését. (Prevenció)

  • Szükség esetén módosító javaslatok kidolgozása, hogy ezzel növeljük az üzemeltetett rendszer megbízhatóságát. (Fejlesztés)

    A fenti célok eléréséhez a gyökér-ok elemzés módszertana is használható mint egy lehetséges eszköz. Jelen előadás ehhez szolgáltat ízelítőt a műszaki kivizsgálások példáin keresztül


A m szaki kivizsg l sok alapelvei

A műszaki kivizsgálások alapelvei

A kivizsgálásokkal kapcsolatban nem lehet:

  • egyértelmű utasítást adni,

  • vagy leírást készíteni, hogy lépésről lépésre mit kell tennie a kivizsgálónak.

    Nincs:

  • két egyforma eset,

  • két egyforma berendezés/rendszer.

    A kivizsgálási folyamat egy szakmai tapasztalatra és kreatív gondolkodásmódra épülő tevékenység, melynek fontos eleme a nyitottság és a pártatlanság. A módszertana segédeszköz ahhoz, hogy a problémák gyökeréhez akkor is el lehessen jutni, ha precedens, vagy pontos instrukciók nem állnak rendelkezésre.


A m szaki esem nyek dokument l sa

A műszaki események dokumentálása

A kivizsgálások dokumentációs struktúrája:


A m szaki esem nyek dokument l sa hc cnsi

A műszaki események dokumentálása (HC/CNSI)

  • Minden rendellenes műszaki eseményt az üzemeltető mérnök-műszaki személyzet a szolgálati naplókban rögzít és a lehetőségeknek megfelelően részletesen naplózza a tapasztaltakat, annak körülményeit, illetve minden befolyásoló tényezőt.

  • A vonatkozó belső szabályozás alapján minden eseményt rögzíteni kell az ECCAIRS rendszerben is. (European Coordination Centre forAccident and IncidentReporting System)

    • Jelentések:

      • HC Napi jelentés: azon műszaki események, amelyek érintették a légiforgalmi irányító szolgálatot. (Címzett: az érintett hatóságok, minisztériumok)

  • Műszaki napi jelentés: minden rendellenes működés rögzítésre kerül. (Címzett: HC-CNSI műszaki igazgató)


A m szaki kivizsg l sok hc cnsi l p sei 1 2

A műszaki kivizsgálások (HC/CNSI) lépései 1/2

  • Dokumentáció tanulmányozása (1), hibajelenség megértése, gyorselemzés:

  • Szolgálati napló,

  • ECCAIRS.

  • HungaroControl által üzemeltetett berendezés?

  • Jól ismert (visszatérő) műszaki esemény?

  • Interjúk lebonyolítása:

    • Érintett szolgálat

    • A szakterület vezetője

    • A telepítésben részt vevő személyzet(pl. fejlesztés)


A m szaki kivizsg l sok hc cnsi l p sei 2 2

A műszaki kivizsgálások (HC/CNSI) lépései 2/2

  • Dokumentáció tanulmányozása (2):

  • Berendezés kezelési dokumentumai,

  • a berendezés műszaki (gyártói) teljes dokumentációja,

  • műszaki napló fájlok (LOG, History) ellenőrzése (ha rendelkezésre áll).

  • Működési környezet megismerése, melynek célja minden befolyásoló tényező ismerete, illetve annak hatásai a kialakult rendellenes működésre, hogy a kivizsgáló „teljes képet” kaphasson.

    • „Visszajátszás”, esetleg esemény-rekonstrukció végrehajtása (amennyiben szükséges és megoldható).

    • Konzultáció a gyártóval (amennyiben ez indokolt).


A m szaki kivizsg l sok c lja 1 2

A műszaki kivizsgálások célja 1/2

  • A műszaki kivizsgálások célja a tényfeltárás, a valódi okok kiderítése.(Bayes Analízis, Gyökér ok elemzés, FTA (Hibafa elemzés) FMEA , ITIL (Informatikai üzemeltetési , stb. segítségével)

  • A tények ismeretében a „láncolat” összerakása időrendben, ami a műszaki esemény kialakulásához vezetett. (Váza modell)

  • Soha sem cél a felelősség megállapítása, vagy felelős személyek keresése. (No blame culture)


A m szaki kivizsg l sok c lja 2 2

A műszaki kivizsgálások célja 2/2

Amennyiben a kivizsgálás olyan eredményt mutat, hogy a műszaki esemény kialakulásához vezető láncolatot meg lehet szakítani, azaz

  • A következő hasonló műszaki esemény bekövetkezésének valószínűségét csökkenteni lehet,

  • növelhető a repülésbiztonsági szint,

  • növelhető az adott berendezés megbízhatósága, rendelkezésre állási ideje.

    A kivizsgáló módosítási javaslatot terjeszt elő, amely a következő területekre terjedhet ki:

  • Hardver(HW)

  • Szoftver(SW)

  • Emberi(Human)

  • Eljárás(procedure)

  • Erőforrási (Resources)


A m szaki kivizsg l sok korl tai

A műszaki kivizsgálások korlátai

  • A kivizsgáló személy nem az üzemeltető személyzet tagja, ebből következik, hogy nem ismeri teljes mélységében az igen összetett és integrált rendszereket, nem találkozik a napi munkája során üzemeltetési kérdésekkel, problémákkal. Ebből fakadóan félreértelmezhet információkat, vagy tévesen megadott adatokból téves következtetéseket vonhat le.

  • A kivizsgáló személy nem tudja minden esetben teljes mértékben kizárni a szubjektivitását. Kapcsolódó, vagy éppen a vizsgált szakterületeken szerzett korábbi munka tapasztalatai befolyásolhatják.

  • Az objektív vélemény kialakításához minden esetben kivizsgáló csapatra lenne szükség, több résztvevővel. Erre nem mindig tudunk megfelelő erőforrásokat biztosítani, bár törekszünk rá.


A gy k r ok anal zis

A gyökér-ok analízis

  • Mi a gyökér-ok elemzés?

    • Módszertani eszköz-gyűjtemény az eseményt okozó vagy kiváltó tényelem megtalálásához

  • A gyökér-ok elemzés célja:

  • Azonosítani az esemény valódi kiváltó okát vagy okait

  • Megoldási javaslatot szolgáltatni a az esemény megismétlődésének elkerülésére

  • Amennyiben a elkerülhetetlen a alapok bekövetkezése:

    • hogyan lehet a nem kívánt hatást megelőzni,

    • Kockázatot csökkenteni,

    • A lehetséges kár nagyságát mérsékelni.


  • A gy k r ok anal zis1

    A gyökér-ok analízis

    • A gyökér-ok elemzés alapelvei:

      • Elsődleges cél azonosítani az esemény valódi kiváltó okát vagy okait

      • Hatékonyság növelése: Módszeres vizsgálat

      • Figyelembe venni, hogy több mint egy kiváltó tényelem egyidejűsége is lehet

    • Mi a gyökér-okelemzés időbelisége

      • Proaktív: időben előre mutató, eseményt akadályozó, kockázatfeltáró

      • Retroaktív (már bekövetkezett esemény kivizsgálása)

      • Bekövetkezett esemény okainak azonosítása

      • Diszpozíció: Következtetések összefoglalása

      • Javaslat: Esemény-ismétlődés elkerülésének módozatai


    A gy k r ok anal zis technik i

    A gyökér-ok analízis technikái

    A gyökér-okelemzés technikái

    • Klasszikus módszer

    • Az „Miért? – Mert …. ” elve

    • Gát elemzés (Mi az a küszöb, ami fölött az esemény bekövetkezik, azaz mi az ami még meggátolja a bekövetkezést.)

    • Ok-okozat fastruktúra elemzés – logikai módszertan

    • Ok-okozat folyamat elemzés - folyamatábra alapú

    • Gyökér-ok térképezés

    • Ishikawa módszer (Halszálka módszer)

  • Konvencionális Ishikawa módszer

  • Bővített Halszálka módszer

  • Dinamikusan fejlődő Halszálka módszer


  • A gy k r ok anal zis technik i1

    A gyökér-ok analízis technikái

    Klasszikus módszer

    Oksági filozófián alapul (Arisztotelész, Bunge, …)

    hátránya: könnyel elveszhet a kivizsgáló a részletekben.

    • Direkt kérdések:

  • Mi?

  • Mit?

  • Mikor ?

  • Miért?

  • Hol?

  • ………….

    Megjegyzés: Az oksági viszonyt el kell határolni a determinisztikus viszonytól , amely megfelel az y=f(x) függvénynek!


  • A gy k r ok anal zis technik i2

    A gyökér-ok analízis technikái

    A gyökér-okelemzés technikái :A „Miért? – Mert ….” elve (példával)

    • Hiányzó meteorológiai adatok miatt contingency eljárást kellett alkalmazni.

  • Miért (volt hiba az eljárásban)? Mert nem volt pálya menti széladat.

  • Miért (….) ? Mert ónos eső miatt mechanikusan gátolt volt (eljegesedett) szenzorok működése.

  • Miért (….)? Mert nem olvadt le a jég a szenzorról.

  • Miért (….)? Mert hiányzó vagy elégtelen szenzorfűtés.

  • Miért (….)? Mert az üzemeltetés nem kapott engedélyt a szélmérő oszlop megközelítésére, korrektív hibaelhárítás késlekedett.

  • Gyökér-ok: A vonatkozó szabályozás nem vette figyelembe a gyakorlati üzemeltetési problémákat

  • Javaslat: A vonatkozó szabályozás felülvizsgálata


  • A gy k r ok anal zis technik i3

    A gyökér-ok analízis technikái

    Gát elemzés

    Mi az a küszöb ami fölött az esemény bekövetkezik, azaz mi az ami még meggátolja a bekövetkezést.

    Hiányzó meteorológiai adatok miatt contingency eljárást kellett alkalmazni.

    • Mikor következhet be?

      • Ónos eső esett

      • A jég gátolta a működést

      • Szélcsendes idő volt, a szélerő nem törte meg a jeget

    • Mi gátolta volna meg az esemény bekövetkeztét?

      • Elégséges szenzor fűtés.

      • Ónos esőre érzéketlen szenzor.

      • Azonnali beavatkozást nem gátló szabályozás.

    • Gyökér-okok: Ónos esőt toleráló szenzor(1), szabályozási hiba (2)

    • Javaslat(ok): Megfelelő szenzor fűtés (1), vagy ónos esőre érzéketlen szenzor telepítése (2), szabályozás felülvizsgálata (3).


    A gy k r ok anal zis technik i4

    A gyökér-ok analízis technikái

    Ok-okozat fastruktúra elemzés – logikai módszertan

    • A vizsgálati módszertan követi a logikában használt döntési elemeket

    • És, vagy, kizáró vagy, negálás, döntési elágazás stb.


    A gy k r ok anal zis technik i5

    A gyökér-ok analízis technikái

    Egy megtörtént esemény gyökér-ok elemzése (2010.)


    A gy k r ok anal zis technik i6

    A gyökér-ok analízis technikái

    Az Ishikawa vagy halszálka diagram:

    • Segít abban, hogy az ok kiderítésekor nem vonja el a figyelmet a probléma kialakulásának története

    • Az okokra és nem a tünetekre fordítja a figyelmet,

    • Módszere:

      • A diagram elkészítése csoportos ötleteléssel kell előhívni a kérdéseket és válaszokat

      • A halszálka elkészítése: A fej a probléma, a szálkák az okok

      • Fő szálkák: ember (munkaerő), eljárás (módszer), eszközök, materiális anyagok, munkakörnyezet, menedzsment (3E+3M)

      • Kérdések: Mi okozhatja a problémát. A fő csoportok megjelölése: Újabb kérdések feltétele: Mi okozta ezt, vagy ezeket? Több lépcsőben lehet eljutni a végső okokig, amelyek kiderítése közelebb visz a megoldáshoz.


    A gy k r ok anal zis technik i ishikawa 1

    A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 1)

    Az Ishikawa, vagy halszálka diagram


    A gy k r ok anal zis technik i ishikawa 2

    A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 2)

    A módosított halszálka diagram: A halszálka diagram kiegészül az energia a kommunikáció vizsgálatának elemeivel


    A gy k r ok anal zis technik i ishikawa 3

    A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 3)

    Az módosított dinamikus halszálka diagram:

    • A halszálka diagram a probléma miben lététől függően kiegészül az energia a kommunikáció vizsgálatának elemeivel

    • Az oksági vizsgálat egyértelműen feltárta gyökér-okot?

    • Nemleges válasz esetén a vizsgálati szempontokat bővíteni kell.


    A gy k r ok anal zis technik i ishikawa 4

    A gyökér-ok analízis technikái (Ishikawa 4 )

    A módosított halszálka diagram a gyakorlatban (1999.)


    A gy k r ok anal zis sszefoglal s

    A gyökér-ok analízis összefoglalás

    Összefoglalás:

    A gyökér-ok analízis a műszaki kivizsgálásokban mint módszertani elemhasználható. Az eltérő módszerek eltérő gyökér-ok hangsúlyt adhatnak.

    • Előnye:

    • Strukturált probléma megközelítésre késztet,

    • Növeli az oksági viszony feltárásának találati pontosságát,

    • Jól dokumentálható,

    • Egységesített kivizsgálási folyamatok felé visz.

    • Javaslat:

    • Célszerű a gyakorlati vizsgálati módszertani elemek közé beilleszteni.

    • A célnak megfelelő elemzési módszer választandó.

    • Szükség szerinti elemzést kell alkalmazni.


    K sz n m a figyelmet

    Köszönöm a figyelmet!


  • Login