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Ernährung und Flüssigkeit

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Ernährung und Flüssigkeit . Dr. Susanne Roller Palliativstation St. Johannes von Gott Krankenhaus Barmherzige Brüder München. Grundsätze zur Sterbebegleitung.

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Presentation Transcript
ern hrung und fl ssigkeit

Ernährung und Flüssigkeit

Dr. Susanne RollerPalliativstation St. Johannes von GottKrankenhaus Barmherzige Brüder München

Flüssigkeit und Ernährung

grunds tze zur sterbebegleitung
Grundsätze zur Sterbebegleitung

Basisbetreuung: Menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst.

Flüssigkeit und Ernährung

fallbeispiel teil 1
Fallbeispiel Teil 1
  • 60 j. Pat., Kolonkarzinom, bekannte Lebermetastasen, Ehefrau versorgt ihn zuhause.
  • Die Ehefrau klagt: „Er isst mir nichts mehr, dabei koche ich schon immer sein Leibgericht.“
  • Der Patient berichtet, dass er „kaum Hunger hat und gerne etwas essen würde.“

Flüssigkeit und Ernährung

ern hrung bei kranken
Ernährung bei Kranken
  • Steigerung der Lebensqualität
  • Aufrechterhalten der Körperfunktionen
  • Steigerung der Immunität
  • Verbesserung der Pflegemöglichkeiten
  • Verringern der Komplikationen

Flüssigkeit und Ernährung

verhungern und verdursten
„Verhungern“ und „Verdursten“
  • Hunger/Durst: subjektive Empfindungen
  • palliativmedizinische Erfahrung
    • in der Sterbephase i.d.R. kein Appetit, kein Hunger
    • Durst: korreliert nicht mit der Flüssigkeitszufuhr
    • Mundpflege, kein Sauerstoff

Flüssigkeit und Ernährung

rztliches handeln
Ärztliches Handeln
  • Aufgabe des Arztes ist es,
  • unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten
  • Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen
  • sowie Leiden zu lindern
  • und Sterbenden bis zum Tod beizustehen.

Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung

Flüssigkeit und Ernährung

therapiebegrenzung
Therapiebegrenzung

So gibt es Situationen, in denen sonst angemessene Diagnostik und Therapieverfahren nicht mehr angezeigt und Begrenzung geboten sein kann.

Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung

Flüssigkeit und Ernährung

verantwortung des arztes
Verantwortung des Arztes

Art und Ausmaß einer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten

Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung

Flüssigkeit und Ernährung

eapc richtlinien
EAPC-Richtlinien
  • Therapieziel definieren
  • Entscheidung Treffen
  • Regelmäßige Reevaluation des Patienten, der Entscheidung und der aktuellen Therapieindikation

Flüssigkeit und Ernährung

fragen zum essen
Fragen zum Essen
  • Hat der Mensch Hunger?
  • Welche Symptome sollen sich bessern?
  • Was ist das Ziel dieses Menschen?
  • Lebenserwartung?
  • Alternativen?

Flüssigkeit und Ernährung

liebe geht durch den magen
„Liebe geht durch den Magen“
  • Ängste der Angehörigen
    • „Wir können ihn doch nicht verhungern lassen“
  • Aufklären
    • Energiebedarf, Reserven, Getränke
  • Alternativen zeigen
    • Mundpflege, Massage, Vorlesen, ...

Flüssigkeit und Ernährung

essen ist kein muss
Essen ist kein „Muss“
  • Energiebedarf
  • Stoffwechselumstellung
  • Reserven
  • Getränke
  • Handlungsalternativen
  • Mundpflege

Flüssigkeit und Ernährung

alte ern hrungsweisheiten
Alte Ernährungsweisheiten
  • Was der Bauer nicht kennt, isst er nicht.
  • Ein guter Koch ist ein guter Arzt.
  • Besser eigenes Brot als fremder Braten.
  • Ein freundlich Angesicht ist das halbe Zugemüse.
  • Kumpane (cum pane – der das Brot mit mir teilt)

Flüssigkeit und Ernährung

ern hrungsberatung
Per os

Wunschkost

Kleine Portionen

Kühl, frisch, weich

Selbstgemacht

Getränke

In Gesellschaft

Symptomkontrolle

Erwartungen

Medikamentöse Appetitsteigerung

Kortison

Canabis

Ernährungsberatung

Flüssigkeit und Ernährung

fallbeispiel teil 2
Fallbeispiel Teil 2
  • Seit einigen Tagen kann der Pat. nichts mehr bei sich behalten, selbst Wasser wird erbrochen.
  • Stuhlgang war vor wenigen Tagen eine kleine Portion, seither keine Darmentleerung mehr.
  • Die Ehefrau hat Angst, dass ihr Mann jetzt verhungert.

Flüssigkeit und Ernährung

ileus
Ileus
  • Diagnose Ileus
    • Magenausgangsstenose
    • Peritonealkarzinose
  • Therapieziel Symptomkontrolle?
  • „Tun Sie alles, damit dieses Erbrechen aufhört, ich möchte doch noch ein bisschen leben“

Flüssigkeit und Ernährung

symptome
Symptome
  • Erbrechen
    • Übelkeit
  • Schmerzen
    • Krampfartig
  • Exsiccose
    • Resorptionsstörung
therapieplanung
Operation

I.v.-Flüssigkeit

Magensonde

Ggf. Antibiose

Konservativ

Therapie der einzelnen Symptome

„Ruhigstellen“ des Darms

Therapieplanung

Flüssigkeit und Ernährung

pr valenz
Prävalenz
  • In Palliativstationen/Hospizen 15%
  • Tumorbezogen
    • Alle Tumorerkrankungen 5%
    • Ovarialkarzinom 5 – 45%
    • Kolo-Rektale Karzinome 5 – 25%
  • Lokalisation
    • Dünndarm 61%, Dickdarm 33%
    • Mehrere Lokalisationen 20%
symptome24
Symptome
  • Hauptsymptome
    • Übelkeit
    • Erbrechen
  • Nebensymptome
    • Diarrhoe
    • Obstipation
    • Kachexie
    • Singultus
    • Meteorismus
    • Anorexie
therapieentscheidung
OP indiziert

Magensonde

i.v. Flüssigkeit

Keine OP geplant

Symptomorientiert

Therapieentscheidung
symptomorientierte therapie
Symptomorientierte Therapie
  • Antiemese
  • Analgesie
  • Nahrung nach Wunsch
  • Trinken bzw. Eiswürfel
  • Mundpflege

Magensonde und i.v.Flüssigkeit nur selten nötig

ileus und nahrungsaufnahme
Ileus und Nahrungsaufnahme
  • Wunschkost zur Wunschzeit!
  • Leichte, flüssige Kost bevorzugt
  • Mundpflege (Kauen)
  • Parenterale Flüssigkeitsgabe bei Durst (Versuch mit 500 – 1000 ml)
  • Kein Nachweis einer Verbesserung der LQ oder Lebensverlängerung
antiemese
Antiemese
  • Haloperidol (Mittel der Wahl)
  • Dimenhydrinat
  • Dexamethason
  • MCP (Prokinetikum) nur, wenn inkomplette Obstruktion oder funktionelle Störung
parenterale gabe
Parenterale Gabe
  • Spritzenpumpe i.v. oder s.c.
    • Metamizol
    • Buscopan
    • Morphin
    • Haloperidol
    • Dimenhydrinat
    • MCP nur bei inkompletter Obstruktion

Flüssigkeit und Ernährung

parenterale gabe31
Parenterale Gabe
  • Spritzenpumpe i.v. oder s.c.
    • Metamizol 5 g
    • Buscopan bis 380 mg
    • Morphin 10 mg nach Klinik
    • Haloperidol 2,5 – 5 mg
    • Dimenhydrinat 100 – 200 mg

Flüssigkeit und Ernährung

slide32
PEG
  • Endoskopische Anlage zur Sekretableitung bei hohem Verschluss
  • Trinken möglich (LQ)
  • Relative Kontraindikation (Diaphanie)
    • Aszites
    • Peritonealkarzinose
    • Tumorinfitration in den Magen

Flüssigkeit und Ernährung

transkutane ablaufsonde
Transkutane Ablaufsonde
  • Schwerkranker Patient mit hohem GI-Verschluss
  • Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Retentionsmagen
  • Magensonde/Endoskopie nicht möglich
  • Symptomatische Therapie erfolglos

Hutchinson, Pall Med 2008

transdermaler magenablauf
Transdermaler Magenablauf

Vergleichbar einem suprapubischen Blasenkatheter

slide35
PEG
  • Das Legen einer Ernährungssonde ist in jedem Fall ein Eingriff, der die Zustimmung des Patienten (oder seines Vertreters) voraussetzt
  • Eine liegende PEG muss nicht zur Ernährung benutzt werden

Flüssigkeit und Ernährung

peg bei fortgeschrittener demenz finucane et al jama 1999 gillick nejm 2000
PEG bei fortgeschrittener Demenz(Finucane et al., JAMA 1999; GIllick, NEJM 2000)
  • Studien zeigen keinen Hinweis auf
    • Lebensverlängerung
    • Verbesserung des Ernährungsstatus
    • Verbesserung der Lebensqualität
    • Verbesserte Wundheilung bei Dekubitus
    • Verringerung der Aspirationsgefahr

Flüssigkeit und Ernährung

nebenwirkung der peg finucane et al jama 1999 gillick nejm 2000
Nebenwirkung der PEG(Finucane et al., JAMA 1999; GIllick, NEJM 2000)
  • Infektionen (lokal und systemisch)
  • Verlust der Freude am Essen
  • Verringerung der pflegerischen Zuwendung

Flüssigkeit und Ernährung

indikation f r peg
Indikation für PEG
  • Neurologische Erkrankungen mit Schluckstörung
  • Stenosen im Oesophagus
  • Ablauf-PEG (Ileus)

Flüssigkeit und Ernährung

keine indikation f r peg
Keine Indikation für PEG
  • Langsames Schlucken
  • Fehlender Hunger
  • Tumorkachexie
  • Rascher Progress einer fortschreitenden, zum Tode führenden Erkrankung

Flüssigkeit und Ernährung

kontraindikation f r peg
Kontraindikation für PEG
  • Fehlendes Einverständnis
  • Gerinnungsstörung
  • Peritonitis
  • Aszites
  • Magenkarzinom
  • Tumore im Epigastrium

Flüssigkeit und Ernährung

probleme
Probleme
  • Einlagern - Dekubitus
  • Anregen der gastrointestinalen Sekretion
  • Erbrechen, Diarrhoe
  • Volumenbelastung
  • DK notwendig
  • Hirndruck

Flüssigkeit und Ernährung

probleme42
Probleme
  • Weckt falsche Hoffnungen
  • Bindet Zeit, Aufmerksamkeit und Kosten
  • Ist Zeichen der Unfähigkeit, Sterben zu zulassen

Flüssigkeit und Ernährung

fallbeispiel teil 3
Fallbeispiel Teil 3
  • Der Patient ist nach mehreren Tagen inzwischen bettlägerig, klinisch Zeichen des Leberversagens mit Gelbsucht, Wasseransammlung im Bauch, Gewichtsabnahme und Schläfrigkeit.
  • Aus früheren Gesprächen ist bekannt, dass er zuhause sterben will.
  • Die Ehefrau begrüßt mit der Frage „Wird mein Mann jetzt verdursten?“

Flüssigkeit und Ernährung

geistige nahrung
Geistige Nahrung

Krankensalbung -

Nahrung für Körper, Seele und Geist

Flüssigkeit und Ernährung

wasser des lebens
Wasser des Lebens

Wenn er davon trinkt,

so wird er wieder gesund.

Flüssigkeit und Ernährung

durst bei sterbenden
Durst bei Sterbenden
  • Wenn einer alt wird und nicht mehr trinkt, soll man ihm das Grab schaufeln
  • Spanisches Sprichwort

Flüssigkeit und Ernährung

twycross 1988
Twycross 1988

„Der Patient ist sehr schwach, zumeist bettlägerig, schläfrig für lange Perioden mit stark limitierter Konzentrationszeit. Es besteht zunehmendes Desinteresse an Nahrung und an Flüssigkeit“.

Flüssigkeit und Ernährung

mich d rstet
„Mich dürstet“
  • Was will der sterbende Mensch?
    • „Mich dürstet“
  • Was braucht der sterbende Mensch?
    • Flüssigkeit
    • Schmerzmittel („Galle“)
    • Leid (mit) tragen (helfen)
    • Sedierung („Wein“)

Flüssigkeit und Ernährung

terminale fl ssigkeitsgabe
Terminale Flüssigkeitsgabe
  • Eine einmal begonnene Flüssigkeitsgabe/Ernährung kann und darf auch wieder beendet werden
  • Laborwerte helfen nicht weiter bei der Entscheidung

Flüssigkeit und Ernährung

ngste der angeh rigen
Ängste der Angehörigen
  • Wir können ihn doch nicht verhungern lassen
  • Aber der Doktor hat gesagt ...
  • Medien (Terry Schiavo)

„Das Gegenteil von gut ist gut gemeint“

Flüssigkeit und Ernährung

terminale dehydration
Terminale Dehydration
  • Durst und Mundtrockenheit dürfen nicht gleichgesetzt werden
  • Mundpflege kann den Durst lindern
  • Die meisten Sterbenden können schluckweise trinken
  • Aufklärung nimmt die Angst vor dem „Verdursten“

Flüssigkeit und Ernährung

das gespr ch mit den angeh rigen
Das Gespräch mit den Angehörigen
  • Aufklären
    • Energiebedarf
      • In Ruhe ca. 300 – 400 kcal
    • Flüssigkeitsbedarf
      • Meist 500 ml ausreichend
    • Trinken ist auch Nahrung
      • Bier, Saft, Milch, süßen Tee
    • Reserven

Flüssigkeit und Ernährung

terminale dehydration54
Haut

Niere

Magendarmtrakt

Körperflüssigkeiten

Elektrolyte

Psyche

Weniger Ödeme

Weniger Ausscheidung

Weniger Ergüsse

Weniger Schmerz-wahrnehmung

Mehr Obstipation

Terminale Dehydration

Flüssigkeit und Ernährung

terminale fl ssigkeitsgabe56
Terminale Flüssigkeitsgabe
  • Versuch über 3-5 Tage
  • 500 ml NaCl
  • Subkutan
  • Symptomorientiert

Flüssigkeit und Ernährung

therapieziel palliativmedizin
Therapieziel Palliativmedizin

Optimal

statt

maximal

Flüssigkeit und Ernährung

terminale fl ssigkeitsgabe59
Terminale Flüssigkeitsgabe
  • Oral
  • Sonden (nasal, oral, PEG)
  • Katheter (peripher, zentral)
  • Subkutan
  • Rektal

Flüssigkeit und Ernährung

das gespr ch mit den angeh rigen60
Das Gespräch mit den Angehörigen
  • Alternativen zeigen
    • Mundpflege
      • Liebe geht durch den Magen
    • Hautpflege
      • Berühren
    • Seelenpflege
      • An-gehören

Flüssigkeit und Ernährung

mundpflegemittel
Mundpflegemittel
  • Sekt, Bier, Wein, Tee, Kaffee, Saft, Cola
  • Ananas, Pfirsich, Mango, Papaya
  • Speck, Butter, Mandelöl, Sahne
  • Gummibären, Geleefrüchte
  • Sahneeis, Safteiswürfel

Alles, was der Patient mag

Angehörige einbeziehen

Flüssigkeit und Ernährung

ungeeignete mundpflegemittel
Ungeeignete Mundpflegemittel
  • Glycerin
  • Salbei
  • Pfefferminze
  • Infusionen
  • Parenterale Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung

alternativen
Alternativen
  • Dasein und Zuhören
  • Vorlesen, Musik
  • Massage (Aromatherapie)
  • Haut-und Körperpflege
  • Gespräche über den Sinn des Lebens

Flüssigkeit und Ernährung

vorausschauend kl ren
Vorausschauend Klären
  • Erwartungen an das verbleibende Leben
  • Wünsche des Patienten bei Bewusstlosigkeit
  • Aufhören ist schwerer als gar nicht erst anfangen

Flüssigkeit und Ernährung

palliativ handeln
Palliativ Handeln
  • Absetzen
    • Medikamente, Infusionen, Kontrollen, Prophylaxen
  • Umsetzen
    • Subkutane Gabe, 24-Stunden-Gabe
  • Sichern und Planen
    • Bedarfsmedikamente, Notfallplan

Flüssigkeit und Ernährung

terminale dehydration67
Terminale Dehydration
  • Geschehen (zu)-lassen
  • Den nahen Tod akzeptieren
  • Leiden lindern
  • Komplikationen mindern
  • Nicht Anbinden
  • Zeit und Ressourcen „sinnvoll“ nützen

Flüssigkeit und Ernährung

apokryphen jesus sirach 41 1 4
ApokryphenJesus Sirach 41, 1 - 4

(1) Oh Tod, wie bitter bist du, wenn an dich gedenket ein Mensch, der gute Tage und genug hat, und ohne Sorge lebt (2) und dem es wohl geht in allen Dingen und der noch essen mag!

(3) Oh Tod, wie wohl tust du dem Dürftigen, (4) der da schwach und alt ist, der in allen Sorgen steckt und nichts Bessres zu hoffen noch zu erwarten hat!

Flüssigkeit und Ernährung

ad