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Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

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Presentation Transcript

    1. Esta presentación se ha producido como parte de la iniciativa de mujeres para la acción positiva (Women for Positive Action), patrocinada por Abbott. Women for Positive Action tiene el objetivo de capacitar, educar y apoyar a las mujeres con VIH y a sus proveedores de atención médica Esta presentación fue producida originalmente por el grupo asesor europeo y canadiense de la iniciativa Mujeres Para la Acción Positiva. Luego, el grupo asesor latinoamericano para la iniciativa adaptó la presentación para utilizarla en esta región Las diapositivas revisan la importancia de planificar la posibilidad de un embarazo para todas las mujeres en edad fértil, VIH positivo o VIH negativo manteniendo una relación con una pareja VIH positivo Los módulos de diapositivas educativas de Women for Positive Action están destinados para ser utilizados por profesionales de la salud, representantes de la comunidad y pacientes que deseen crear o participar en oportunidades de aprendizaje relacionadas con la mejoría en la atención de las mujeres con VIH Si tiene alguna pregunta sobre WFPA y el patrocinio, envíe un correo electrónico al secretariado de WFPA: wfpa@litmus-mme.com Este kit contiene una presentación en PowerPoint y una guía de aprendizaje en formato Word para usar en cualquier entorno no comercial. Estos archivos son suministrados por la iniciativa Women for Positive Action, patrocinada por Abbott. Al solicitar estos materiales, está accediendo a usarlos tal como se los suministra. Sin embargo, si opta por adaptar o editar estas diapositivas de forma significativa, cambiar el significado o el contexto de la información, o utilizarlas para un propósito diferente al mencionado anteriormente, acepta la responsabilidad por el contenido de su presentación y accede a usar una plantilla diferente para sus diapositivas Exactitud de la Información y Exención de Responsabilidad Hacemos nuestro mayor esfuerzo para asegurar que toda la información y el material de las diapositivas sea exacto hasta el 2 de octubre de 2009, y si encuentra cualquier inexactitud, avísenos y la corregiremos tan pronto como sea posible Suministramos el uso de estos recursos sin cargo y lo hacemos sobre la base de no tener responsabilidad por su uso Esta presentación se ha producido como parte de la iniciativa de mujeres para la acción positiva (Women for Positive Action), patrocinada por Abbott. Women for Positive Action tiene el objetivo de capacitar, educar y apoyar a las mujeres con VIH y a sus proveedores de atención médica Esta presentación fue producida originalmente por el grupo asesor europeo y canadiense de la iniciativa Mujeres Para la Acción Positiva. Luego, el grupo asesor latinoamericano para la iniciativa adaptó la presentación para utilizarla en esta región Las diapositivas revisan la importancia de planificar la posibilidad de un embarazo para todas las mujeres en edad fértil, VIH positivo o VIH negativo manteniendo una relación con una pareja VIH positivo Los módulos de diapositivas educativas de Women for Positive Action están destinados para ser utilizados por profesionales de la salud, representantes de la comunidad y pacientes que deseen crear o participar en oportunidades de aprendizaje relacionadas con la mejoría en la atención de las mujeres con VIH Si tiene alguna pregunta sobre WFPA y el patrocinio, envíe un correo electrónico al secretariado de WFPA: wfpa@litmus-mme.com Este kit contiene una presentación en PowerPoint y una guía de aprendizaje en formato Word para usar en cualquier entorno no comercial. Estos archivos son suministrados por la iniciativa Women for Positive Action, patrocinada por Abbott. Al solicitar estos materiales, está accediendo a usarlos tal como se los suministra. Sin embargo, si opta por adaptar o editar estas diapositivas de forma significativa, cambiar el significado o el contexto de la información, o utilizarlas para un propósito diferente al mencionado anteriormente, acepta la responsabilidad por el contenido de su presentación y accede a usar una plantilla diferente para sus diapositivas Exactitud de la Información y Exención de ResponsabilidadHacemos nuestro mayor esfuerzo para asegurar que toda la información y el material de las diapositivas sea exacto hasta el 2 de octubre de 2009, y si encuentra cualquier inexactitud, avísenos y la corregiremos tan pronto como sea posible Suministramos el uso de estos recursos sin cargo y lo hacemos sobre la base de no tener responsabilidad por su uso

    2. Índice

    3. En Venezuela, la feminización de la epidemia, no está focalizada en el grupo trabajadores comerciales del sexo La mayor incidencia de la infección por VIH afecta a las amas de casa, jóvenes estudiantes que mantienen una vida de pareja. La gran mayoría infectadas en sus propias camas, en su hogar Vemos esto como un reflejo de las inequidades de género y los comportamientos patriarcales o machistas que exponen a las mujeres y jóvenes a ser dominadas por sus parejas y que no permiten que ellas decidan ni tengan control de protegerse en el momento en que sus parejas les exijan un contacto sexual En Venezuela, la feminización de la epidemia, no está focalizada en el grupo trabajadores comerciales del sexo La mayor incidencia de la infección por VIH afecta a las amas de casa, jóvenes estudiantes que mantienen una vida de pareja. La gran mayoría infectadas en sus propias camas, en su hogar Vemos esto como un reflejo de las inequidades de género y los comportamientos patriarcales o machistas que exponen a las mujeres y jóvenes a ser dominadas por sus parejas y que no permiten que ellas decidan ni tengan control de protegerse en el momento en que sus parejas les exijan un contacto sexual

    4. Las mujeres con VIH son un grupo importante pero no muy reconocido En 2007, se calcula que 33 millones de personas vivían con VIH La proporción de casos mundiales de VIH que son mujeres es de alrededor del 50% y las mujeres constituyen una mayor proporción de nuevos diagnósticos, lo que significa que la proporción de infecciones en mujeres va en aumento en varios países. La mayoría de las mujeres con VIH están en edad fértil En América Latina, donde se calcula que 550.000 mujeres viven con VIH, el modo de transmisión del VIH generalmente es heterosexual, a menudo entre trabajadoras sexuales La transmisión de madre a hijo es una de las principales causas de aparición de infección por VIH en niños. La mayoría de éstas ocurren en el África subsahariana (aprox. 410.000 por año). Otro término para esto es la transmisión vertical, que puede ser el término de preferencia ya que está menos cargado de culpa Referencia Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008. Agosto de 2008. Disponible en www.unaids.org En 2007, se calcula que 33 millones de personas vivían con VIH La proporción de casos mundiales de VIH que son mujeres es de alrededor del 50% y las mujeres constituyen una mayor proporción de nuevos diagnósticos, lo que significa que la proporción de infecciones en mujeres va en aumento en varios países. La mayoría de las mujeres con VIH están en edad fértil En América Latina, donde se calcula que 550.000 mujeres viven con VIH, el modo de transmisión del VIH generalmente es heterosexual, a menudo entre trabajadoras sexuales La transmisión de madre a hijo es una de las principales causas de aparición de infección por VIH en niños. La mayoría de éstas ocurren en el África subsahariana (aprox. 410.000 por año). Otro término para esto es la transmisión vertical, que puede ser el término de preferencia ya que está menos cargado de culpa Referencia Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008. Agosto de 2008. Disponible en www.unaids.org

    5. Prevalencia del VIH entre mujeres jóvenes en América Latina En 2007, el número aproximado de mujeres jóvenes de 15 a 24 años que vivían con VIH en América Latina era de 550.000 y la prevalencia aproximada del VIH en estas mujeres en edad fértil fue del 0,2%1 La prevalencia más elevada de VIH en mujeres jóvenes (15–24 años) se observó en Guyana (1,7%) seguida de Belice y Guatemala (1,5%) y la más baja se observó en Cuba, Nicaragua y Bolivia (0,1%)1 Entre las mujeres latinoamericanas, el trabajo sexual es una de las mayores vías de transmisión. La prevalencia del VIH en las trabajadoras sexuales de Guyana y Surinam es elevada, de 26,6% y 24,1%, respectivamente.1 En las otras regiones, se informó que la prevalencia de VIH en trabajadoras sexuales fue de 10% en Honduras, 4% en Guatemala y 3% en El Salvador.2 Sin embargo, hay evidencia reciente de una abrupta caída de prevalencia del VIH entre las trabajadoras sexuales de Honduras, en donde se aumentó la promoción del uso de preservativos en los últimos años3,4 La transmisión heterosexual también es una forma común de transmisión en esta región. Se ha informado de una epidemia de VIH entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres en varios países centroamericanos que incluyen a Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, México, Nicaragua y Panamá.2,5 Entre un cuarto y un tercio de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres en aquellos países (excepto en Panamá) también las tienen con mujeres, generalmente sin protección2 Referencias Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008. Agosto de 2008. Disponible en www.unaids.org Soto RJ, et al. Sentinel surveillance of sexually transmitted infection/HIV and risk behaviors in vulnerable populations in 5 Central American countries. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46(1):101–111 Secretaría de Salud de Honduras et al. Estudio Centroamericano de vigilancia de comportamiento sexual y prevalencia de VIH/ITS en poblaciones vulnerables: Trabajadoras Sexuales. Agosto 2007a; Tegucigalpa. Secretaría de Salud de Honduras et al. Estudio Centroamericano de vigilancia de comportamiento sexual y prevalencia de VIH/ITS en poblaciones vulnerables: Hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Julio 2007b; Tegucigalpa Magis C, et al. HIV prevalence and factors associated with the possession of condoms among male sex workers in two cities: Guadalajara and Mexico City, Mexico. XVI International AIDS Conference 2006, 13–18 August, Toronto, Ontario. Abstract CDC0336 En 2007, el número aproximado de mujeres jóvenes de 15 a 24 años que vivían con VIH en América Latina era de 550.000 y la prevalencia aproximada del VIH en estas mujeres en edad fértil fue del 0,2%1 La prevalencia más elevada de VIH en mujeres jóvenes (15–24 años) se observó en Guyana (1,7%) seguida de Belice y Guatemala (1,5%) y la más baja se observó en Cuba, Nicaragua y Bolivia (0,1%)1 Entre las mujeres latinoamericanas, el trabajo sexual es una de las mayores vías de transmisión. La prevalencia del VIH en las trabajadoras sexuales de Guyana y Surinam es elevada, de 26,6% y 24,1%, respectivamente.1 En las otras regiones, se informó que la prevalencia de VIH en trabajadoras sexuales fue de 10% en Honduras, 4% en Guatemala y 3% en El Salvador.2 Sin embargo, hay evidencia reciente de una abrupta caída de prevalencia del VIH entre las trabajadoras sexuales de Honduras, en donde se aumentó la promoción del uso de preservativos en los últimos años3,4 La transmisión heterosexual también es una forma común de transmisión en esta región. Se ha informado de una epidemia de VIH entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres en varios países centroamericanos que incluyen a Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, México, Nicaragua y Panamá.2,5 Entre un cuarto y un tercio de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres en aquellos países (excepto en Panamá) también las tienen con mujeres, generalmente sin protección2 Referencias Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008. Agosto de 2008. Disponible en www.unaids.org Soto RJ, et al. Sentinel surveillance of sexually transmitted infection/HIV and risk behaviors in vulnerable populations in 5 Central American countries. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46(1):101–111 Secretaría de Salud de Honduras et al. Estudio Centroamericano de vigilancia de comportamiento sexual y prevalencia de VIH/ITS en poblaciones vulnerables: Trabajadoras Sexuales. Agosto 2007a; Tegucigalpa. Secretaría de Salud de Honduras et al. Estudio Centroamericano de vigilancia de comportamiento sexual y prevalencia de VIH/ITS en poblaciones vulnerables: Hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Julio 2007b; Tegucigalpa Magis C, et al. HIV prevalence and factors associated with the possession of condoms among male sex workers in two cities: Guadalajara and Mexico City, Mexico. XVI International AIDS Conference 2006, 13–18 August, Toronto, Ontario. Abstract CDC0336

    6. Número estimado de mujeres embarazadas con VIH en América Latina El número estimativo más elevado de mujeres con VIH que están embarazadas se da en Brasil, Guatemala, México, Colombia y Venezuela Referencia UNICEF, ONUSIDA & OMS. Children & AIDS: Country Fact Sheets 2008. Disponible en http://www.childinfo.org/files/Stock3_Factsheets.pdfEl número estimativo más elevado de mujeres con VIH que están embarazadas se da en Brasil, Guatemala, México, Colombia y Venezuela Referencia UNICEF, ONUSIDA & OMS. Children & AIDS: Country Fact Sheets 2008. Disponible en http://www.childinfo.org/files/Stock3_Factsheets.pdf

    7. Embarazo - planificado y no planificado Un componente importante del cuidado es la preparación para la posibilidad de un embarazo, sea éste planificado o no Con acceso a un manejo óptimo es posible que la amplia mayoría de las mujeres en edad fértil den a luz a un bebé sano y VIH negativo Es posible que las mujeres con infección por VIH, como las otras mujeres, deseen planificar el embarazo para iniciar una familia, controlar el tamaño de su familia o evitar el embarazo Los profesionales de la salud deberían facilitar que las mujeres hagan elecciones con respecto a la reproducción brindándoles asesoramiento, educación y la provisión de métodos anticonceptivos en el momento del diagnóstico de VIH y durante el seguimiento Con acceso a un manejo óptimo es posible que la amplia mayoría de las mujeres en edad fértil puedan quedar embarazadas y dar a luz a un bebé sano y VIH negativo Es posible que las mujeres con infección por VIH, como las otras mujeres, deseen planificar el embarazo para iniciar una familia, controlar el tamaño de su familia o evitar el embarazo Los profesionales de la salud deberían facilitar que las mujeres hagan elecciones con respecto a la reproducción brindándoles asesoramiento, educación y la provisión de métodos anticonceptivos en el momento del diagnóstico de VIH y durante el seguimiento Con acceso a un manejo óptimo es posible que la amplia mayoría de las mujeres en edad fértil puedan quedar embarazadas y dar a luz a un bebé sano y VIH negativo

    8. Planificación del embarazo: Consideraciones Existen varios problemas y preocupaciones comunes que la paciente debe considerar cuando planifica un embarazoExisten varios problemas y preocupaciones comunes que la paciente debe considerar cuando planifica un embarazo

    9. EMBARAZO PLANIFICADO: Informarle a su medica tratante de su intención de tener hijos Su medica tratante debe estudiar su caso y estar enterada de la historia clínica de su pareja Remitirlos a un servicio de fertilización para evitar mayorres riesgos al futuro bebé y hacer seguimiento en conjunto con este especialista Explicarles el procedimiento de Prevención de Transmisión vertical y el riesgos que implica faltar a las recomendaciones médicas EMBARAZO NO PLANIFICADO: La mujer VIH no usa preservativos en sus relaciones sexuales ni usa ningún método de anticoncepción Por lo general muchas quieren abortar pero además de que es ilegal se enteran a partir de los 3 meses por descuido y desidia Deben ser evaluados sus niveles de CD4Y Carga y revisar su Terapia ARV para eviatr efectos secundarios y malformaciones del feto Debe tener un seguimiento especial por parte de la medica y consejera para asegurarse que sigue el tratamiento cabalmente y evitar que el futuro bebé nazca infectado EMBARAZO PLANIFICADO: Informarle a su médico de su intención de tener hijos El médico que la trata debe estudiar su caso y estar enterado de la historia clínica de su pareja Remitirlos a un servicio de fertilización para evitar mayores riesgos al futuro bebé y hacer seguimiento en conjunto con este especialista Explicarles el procedimiento de Prevención de Transmisión vertical y el riesgo que implica faltar a las recomendaciones médicas EMBARAZO NO PLANIFICADO: La mujer VIH no usa preservativos en sus relaciones sexuales ni usa ningún método de anticoncepción Por lo general muchas quieren abortar pero además de que es ilegal se enteran a partir de los 3 meses por descuido y desidia Deben ser evaluados sus niveles de CD4 y de carga viral y revisar su terapia ARV para evitar efectos secundarios y malformaciones del feto Debe tener un seguimiento especial por parte del médico y consejero para asegurarse que sigue el tratamiento cabalmente y evitar que el futuro bebé nazca infectado EMBARAZO PLANIFICADO: Informarle a su medica tratante de su intención de tener hijos Su medica tratante debe estudiar su caso y estar enterada de la historia clínica de su pareja Remitirlos a un servicio de fertilización para evitar mayorres riesgos al futuro bebé y hacer seguimiento en conjunto con este especialista Explicarles el procedimiento de Prevención de Transmisión vertical y el riesgos que implica faltar a las recomendaciones médicas EMBARAZO NO PLANIFICADO: La mujer VIH no usa preservativos en sus relaciones sexuales ni usa ningún método de anticoncepción Por lo general muchas quieren abortar pero además de que es ilegal se enteran a partir de los 3 meses por descuido y desidia Deben ser evaluados sus niveles de CD4Y Carga y revisar su Terapia ARV para eviatr efectos secundarios y malformaciones del feto Debe tener un seguimiento especial por parte de la medica y consejera para asegurarse que sigue el tratamiento cabalmente y evitar que el futuro bebé nazca infectado

    10. Embarazo no planificado Hasta el 83% de los embarazos en mujeres VIH+ se informan como ‘no planificados’ Factores de riesgo del embarazo no planificado similares a los del VIH: abuso de sustancias (la mujer o su compañero) enfermedad mental violencia doméstica relaciones sexuales frecuentes e inestables y prácticas sexuales inseguras en adolescentes En una cohorte italiana de 325 mujeres que recibían ART, menos de la mitad (42,9%) informó que su embarazo actual era ‘planificado’1 Otros estudios han informado que sólo alrededor del 50% de los embarazos son planificados2 Se han informado proporciones de hasta el 83,3% de embarazos no planificados en mujeres jóvenes con VIH (13-21 años)3 Muchos de los factores de riesgo para el embarazo no planificado también exponen a las mujeres en un mayor riesgo de contraer VIH. Estos incluyen: Abuso de sustancias (la mujer o su compañero) Enfermedad mental Violencia doméstica Relaciones sexuales frecuentes e inestables y prácticas sexuales inseguras en adolescentes. En América Latina, la proporción de nacimientos durante la adolescencia es de alrededor del 18%4 Referencias Floridia M, et al. Diagnosis of HIV infection in pregnancy: data from a national cohort of pregnant women with HIV in Italy. Epidemiol Infect 2006; Oct;134(5):1120-7 Finer LB and Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States, 1994 and 2001. Perspect Sex Reprod Health 2006; 38(2):90-96 Koenig LJ, et al. Young, seropositive and pregnant: epidemiologic and psychosocial perspectives on pregnant adolescents with human immunodeficiency virus infection. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(3 Suppl):S123-31 Hoja Informativa 2008 OMS. Why is giving special attention to adolescents important for achieving Millennium Development Goal 5? Disponible en http://www.who.int/en/En una cohorte italiana de 325 mujeres que recibían ART, menos de la mitad (42,9%) informó que su embarazo actual era ‘planificado’1 Otros estudios han informado que sólo alrededor del 50% de los embarazos son planificados2 Se han informado proporciones de hasta el 83,3% de embarazos no planificados en mujeres jóvenes con VIH (13-21 años)3 Muchos de los factores de riesgo para el embarazo no planificado también exponen a las mujeres en un mayor riesgo de contraer VIH. Estos incluyen: Abuso de sustancias (la mujer o su compañero) Enfermedad mental Violencia doméstica Relaciones sexuales frecuentes e inestables y prácticas sexuales inseguras en adolescentes. En América Latina, la proporción de nacimientos durante la adolescencia es de alrededor del 18%4 Referencias Floridia M, et al. Diagnosis of HIV infection in pregnancy: data from a national cohort of pregnant women with HIV in Italy. Epidemiol Infect 2006; Oct;134(5):1120-7 Finer LB and Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States, 1994 and 2001. Perspect Sex Reprod Health 2006; 38(2):90-96 Koenig LJ, et al. Young, seropositive and pregnant: epidemiologic and psychosocial perspectives on pregnant adolescents with human immunodeficiency virus infection. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(3 Suppl):S123-31 Hoja Informativa 2008 OMS. Why is giving special attention to adolescents important for achieving Millennium Development Goal 5? Disponible en http://www.who.int/en/

    11. Planificación para embarazos no planificados Un embarazo no deseado o no planificado constituye un riesgo significativo para las mujeres con VIH. Aunque un manejo óptimo del VIH durante el embarazo generalmente conduce a resultados positivos tanto para la madre como para el bebé, los embarazos no planificados pueden afectar una situación que ya es compleja para las mujeres VIH+ y pueden constituir un desafío en ciertos casos y ciertas situaciones Como son muchos los embarazos no planificados, el hecho de estar en edad fértil en sí mismo debería ser un factor clave a la hora de elegir un régimen de ART Se deberá prever la posibilidad de embarazo y evitar los regímenes subóptimos dando preferencia a los regímenes más apropiados Es importante elegir un régimen de terapia efectiva que necesite de modificaciones mínimas si la paciente quedara embarazada Por ejemplo, el uso de LVP/r como Pl/r de elección En la mayoría de las pautas se recomienda evitar el uso de regímenes con EFZ y ddl+d4T así como los cambios innecesarios en los regímenes para evitar el riesgo de sufrir eventos adversos, que haya poca adherencia al tratamiento y el desarrollo de resistencia antirretroviral Se puede usar NVP en mujeres en edad fértil como alternativa al EFV, que no está recomendado durante el primer trimestre de embarazo debido al riesgo de anomalías1,2 Siempre consulte la publicación más reciente de las pautas de práctica local adecuadas para su área. Hasta la fecha, hay pautas específicas para el manejo de mujeres con VIH en América Latina disponibles en pocos países, excepto en México3, Brasil4, Argentina5 y Chile6. Cuando sea necesario, remítase a las pautas alternativas disponibles, tales como las de EE.UU.1 o las pautas europeas2 Referencias 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] 2. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Octubre 2008. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm [Acceso noviembre 2008] 3. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. Cuarta Edición 2008. (Pautas mexicanas). 4. Guía de Tratamento Clínico da Infeccão pelo HIV em Crianças – 2006. Programa Nacional de DST e AIDS, Ministério da Saúde, 2006. (Pautas brasileñas) 5. Recomendaciones en Tratamiento Antiretroviral y Profilaxis de las Infecciones Oportunistas y Otras Enfermedades Relacionadas en Pacientes con VIH. Sociedad Argentina de Infectología, 2008. (Pautas argentinas) 6. Ministerio de Salud. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. VIH/SIDA. 1era Ed. Santiago: Minsal, 2005 (Pautas chilenas) Un embarazo no deseado o no planificado constituye un riesgo significativo para las mujeres con VIH. Aunque un manejo óptimo del VIH durante el embarazo generalmente conduce a resultados positivos tanto para la madre como para el bebé, los embarazos no planificados pueden afectar una situación que ya es compleja para las mujeres VIH+ y pueden constituir un desafío en ciertos casos y ciertas situaciones Como son muchos los embarazos no planificados, el hecho de estar en edad fértil en sí mismo debería ser un factor clave a la hora de elegir un régimen de ART Se deberá prever la posibilidad de embarazo y evitar los regímenes subóptimos dando preferencia a los regímenes más apropiados Es importante elegir un régimen de terapia efectiva que necesite de modificaciones mínimas si la paciente quedara embarazada Por ejemplo, el uso de LVP/r como Pl/r de elección En la mayoría de las pautas se recomienda evitar el uso de regímenes con EFZ y ddl+d4T así como los cambios innecesarios en los regímenes para evitar el riesgo de sufrir eventos adversos, que haya poca adherencia al tratamiento y el desarrollo de resistencia antirretroviral Se puede usar NVP en mujeres en edad fértil como alternativa al EFV, que no está recomendado durante el primer trimestre de embarazo debido al riesgo de anomalías1,2 Siempre consulte la publicación más reciente de las pautas de práctica local adecuadas para su área. Hasta la fecha, hay pautas específicas para el manejo de mujeres con VIH en América Latina disponibles en pocos países, excepto en México3, Brasil4, Argentina5 y Chile6. Cuando sea necesario, remítase a las pautas alternativas disponibles, tales como las de EE.UU.1 o las pautas europeas2 Referencias 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] 2. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Octubre 2008. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm [Acceso noviembre 2008] 3. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. Cuarta Edición 2008. (Pautas mexicanas). 4. Guía de Tratamento Clínico da Infeccão pelo HIV em Crianças – 2006. Programa Nacional de DST e AIDS, Ministério da Saúde, 2006. (Pautas brasileñas) 5. Recomendaciones en Tratamiento Antiretroviral y Profilaxis de las Infecciones Oportunistas y Otras Enfermedades Relacionadas en Pacientes con VIH. Sociedad Argentina de Infectología, 2008. (Pautas argentinas) 6. Ministerio de Salud. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. VIH/SIDA. 1era Ed. Santiago: Minsal, 2005 (Pautas chilenas)

    12. Es importante brindar asesoramiento reproductivo de rutina para mujeres con VIH En una encuesta de 700 mujeres con VIH, 22% quedaron embarazadas después del diagnóstico de VIH, pero 57% de éstas nunca analizaron el embarazo ni las opciones de tratamiento antes del embarazo 42% tenían un conocimiento limitado o nulo sobre las opciones de ART durante las primeras etapas del embarazo Entre las mujeres que pensaban en quedar embarazadas o que lo estaban al momento del diagnóstico de VIH, pero 41% no analizó el impacto del embarazo sobre la ART 29% no analizó los efectos adversos de la ART Una encuesta llamada ‘Women Living Positive’ (Mujeres que viven en positivo)1 de 700 mujeres VIH+ en EE.UU., descubrió que el 22% de las participantes en la encuesta quedó embarazada en algún momento después de haber sido diagnosticada con VIH y que de este grupo: 57% nunca analizó el embarazo ni las opciones de tratamiento durante el embarazo con su proveedor de atención médica para VIH antes de quedar embarazada 42% informó tener un conocimiento limitado o nulo de las opciones antirretrovirales adecuadas durante las primeras etapas del embarazo Entre las participantes de la encuesta que habían considerado el embarazo o que habían estado embarazadas previamente: 41% no había analizado el impacto del embarazo sobre su régimen antirretroviral 29% informó de que su proveedor de atención médica para VIH no le había explicado los efectos adversos de ciertos antirretrovirales sobre la salud materna y fetal   Referencia 1. Bridge DA, et al. Clinicians fail to routinely provide reproductive counselling to HIV-infected women in the United States. Programa y resúmenes de la 17ava. Conferencia Internacional del SIDA; agosto 3–8, 2008; Ciudad de México, México. Resumen TUPE0911 Una encuesta llamada ‘Women Living Positive’ (Mujeres que viven en positivo)1 de 700 mujeres VIH+ en EE.UU., descubrió que el 22% de las participantes en la encuesta quedó embarazada en algún momento después de haber sido diagnosticada con VIH y que de este grupo: 57% nunca analizó el embarazo ni las opciones de tratamiento durante el embarazo con su proveedor de atención médica para VIH antes de quedar embarazada 42% informó tener un conocimiento limitado o nulo de las opciones antirretrovirales adecuadas durante las primeras etapas del embarazo Entre las participantes de la encuesta que habían considerado el embarazo o que habían estado embarazadas previamente: 41% no había analizado el impacto del embarazo sobre su régimen antirretroviral 29% informó de que su proveedor de atención médica para VIH no le había explicado los efectos adversos de ciertos antirretrovirales sobre la salud materna y fetal   Referencia 1. Bridge DA, et al. Clinicians fail to routinely provide reproductive counselling to HIV-infected women in the United States. Programa y resúmenes de la 17ava. Conferencia Internacional del SIDA; agosto 3–8, 2008; Ciudad de México, México. Resumen TUPE0911

    13. ¿Qué es el asesoramiento reproductivo? Anticoncepción efectiva Problemas de salud reproductiva de la madre Concepción segura Impacto del VIH sobre el embarazo Impacto del embarazo sobre el VIH Problemas psicosociales, impacto posparto sobre la adherencia y las visitas ambulatorias Se debería considerar dar asesoramiento reproductivo a todas las mujeres en edad fértil como parte de la atención primaria Para las mujeres VIH+, la educación y el asesoramiento sobre embarazo y VIH se deberá realizar de manera temprana durante la atención por VIH, en lugar de demorarlo hasta el embarazo, de modo que se puedan tomar decisiones informadas y cuidadosamente consideradas sobre la anticoncepción Se deberán repetir las conversaciones sobre el embarazo esporádicamente durante la atención, especialmente: cuando haya un cambio en las circunstancias personales (por ej. un nuevo compañero sexual, posparto); cuando haya una falta de cumplimiento con una anticoncepción efectiva; cuando se considere realizar terapias que puedan tener efectos adversos sobre el embarazo o cuando la mujer exprese el deseo de quedar embarazada Se deberá adaptar el asesoramiento dependiendo de si la mujer forma parte de una pareja concordante, una pareja discordante o esté viviendo como mujer soltera. La participación de la pareja puede ser difícil en algunas regiones, por ej. en América Latina, sin embargo los Principios Orientadores de la OMS han resaltado la importancia de la participación de los hombres siempre que sea posible para la prevención de la transmisión de madre a hijo1 El asesoramiento reproductivo deberá incluir consejos y educación sobre las elecciones, los deseos y las opciones reproductivas, que incluyen: Una anticoncepción efectiva y segura El impacto del VIH en el embarazo y el impacto del embarazo en el avance del VIH Otros problemas reproductivos basados en factores maternos (por ej. uso de sustancias; edad materna avanzada; hipertensión, diabetes) Cuestiones generales previas a la concepción tales como el asesoramiento nutricional (por ej. ácido fólico) y la importancia de una atención prenatal temprana e intensa Salud de la madre a largo plazo y cuidado de los niños (problemas de custodia) Transmisión de madre a hijo y cómo prevenirla Uso de ART y otros medicamentos en el embarazo Problemas psicosociales, que incluyen la posibilidad de juzgamiento y estigmatización a manos de la familia y la comunidad. También problemas posparto y cómo éstos pueden provocar un impacto en la adherencia y las visitas clínicas Conocimiento de los riesgos de transmisión del VIH a parejas en distintas situaciones El asesoramiento reproductivo incluye un proceso interactivo bidireccional que explora la adaptación, la toma de decisiones, las reacciones emocionales y la planificación o los preparativos para éstos, por ej. lidiar con la depresión, la ansiedad y las preocupaciones, tomar decisiones sobre la divulgación, el modo de parto y la alimentación, adaptarse a la paternidad, prever la confusión emocional y los sentimientos También trata con los problemas o preocupaciones de la pareja y con los problemas económicos. Si fuera posible, se deberá incluir al compañero en el proceso de asesoramiento También se deberán tratar problemas culturales durante el asesoramiento reproductivo. Un estudio francés demostró que los factores que influenciaban el deseo de tener un hijo incluían el potencial reproductivo, el origen étnico y el estado frente al HIV del compañero.2 El deseo de tener hijos fue de 2 a 6 veces superior en mujeres nacidas en las regiones subsahariana y del norte de África en comparación con las mujeres nacidas en Europa y 4 veces superior en hombres de aquellas áreas. El estado de la relación también fue una cuestión importante. El estudio también indicó una gran necesidad de educación en cuestiones del embarazo: El 26% de las mujeres que percibieron un “riesgo muy elevado” de transmisión vertical sintieron el deseo de tener un hijo vs. el 46% con percepción de “muy poco riesgo” Referencias 1. WHO Guidance on global scale-up of the prevention of mother to child transmission of HIV: towards universal access for women, infants and young children and eliminating HIV and AIDS among children. Inter-Agency Task Team on Prevention of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and their Children, 2007 2. Heard I, et al. Reproductive choice in men and women living with HIV: evidence from a large representative sample of outpatients attending French hospitals (ANRS-EN12-VESPA Study). AIDS 2007; 21 (suppl 1): 77-82Se debería considerar dar asesoramiento reproductivo a todas las mujeres en edad fértil como parte de la atención primaria Para las mujeres VIH+, la educación y el asesoramiento sobre embarazo y VIH se deberá realizar de manera temprana durante la atención por VIH, en lugar de demorarlo hasta el embarazo, de modo que se puedan tomar decisiones informadas y cuidadosamente consideradas sobre la anticoncepción Se deberán repetir las conversaciones sobre el embarazo esporádicamente durante la atención, especialmente: cuando haya un cambio en las circunstancias personales (por ej. un nuevo compañero sexual, posparto); cuando haya una falta de cumplimiento con una anticoncepción efectiva; cuando se considere realizar terapias que puedan tener efectos adversos sobre el embarazo o cuando la mujer exprese el deseo de quedar embarazada Se deberá adaptar el asesoramiento dependiendo de si la mujer forma parte de una pareja concordante, una pareja discordante o esté viviendo como mujer soltera. La participación de la pareja puede ser difícil en algunas regiones, por ej. en América Latina, sin embargo los Principios Orientadores de la OMS han resaltado la importancia de la participación de los hombres siempre que sea posible para la prevención de la transmisión de madre a hijo1 El asesoramiento reproductivo deberá incluir consejos y educación sobre las elecciones, los deseos y las opciones reproductivas, que incluyen: Una anticoncepción efectiva y segura El impacto del VIH en el embarazo y el impacto del embarazo en el avance del VIH Otros problemas reproductivos basados en factores maternos (por ej. uso de sustancias; edad materna avanzada; hipertensión, diabetes) Cuestiones generales previas a la concepción tales como el asesoramiento nutricional (por ej. ácido fólico) y la importancia de una atención prenatal temprana e intensa Salud de la madre a largo plazo y cuidado de los niños (problemas de custodia) Transmisión de madre a hijo y cómo prevenirla Uso de ART y otros medicamentos en el embarazo Problemas psicosociales, que incluyen la posibilidad de juzgamiento y estigmatización a manos de la familia y la comunidad. También problemas posparto y cómo éstos pueden provocar un impacto en la adherencia y las visitas clínicas Conocimiento de los riesgos de transmisión del VIH a parejas en distintas situaciones El asesoramiento reproductivo incluye un proceso interactivo bidireccional que explora la adaptación, la toma de decisiones, las reacciones emocionales y la planificación o los preparativos para éstos, por ej. lidiar con la depresión, la ansiedad y las preocupaciones, tomar decisiones sobre la divulgación, el modo de parto y la alimentación, adaptarse a la paternidad, prever la confusión emocional y los sentimientos También trata con los problemas o preocupaciones de la pareja y con los problemas económicos. Si fuera posible, se deberá incluir al compañero en el proceso de asesoramiento También se deberán tratar problemas culturales durante el asesoramiento reproductivo. Un estudio francés demostró que los factores que influenciaban el deseo de tener un hijo incluían el potencial reproductivo, el origen étnico y el estado frente al HIV del compañero.2 El deseo de tener hijos fue de 2 a 6 veces superior en mujeres nacidas en las regiones subsahariana y del norte de África en comparación con las mujeres nacidas en Europa y 4 veces superior en hombres de aquellas áreas. El estado de la relación también fue una cuestión importante. El estudio también indicó una gran necesidad de educación en cuestiones del embarazo: El 26% de las mujeres que percibieron un “riesgo muy elevado” de transmisión vertical sintieron el deseo de tener un hijo vs. el 46% con percepción de “muy poco riesgo” Referencias 1. WHO Guidance on global scale-up of the prevention of mother to child transmission of HIV: towards universal access for women, infants and young children and eliminating HIV and AIDS among children. Inter-Agency Task Team on Prevention of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and their Children, 2007 2. Heard I, et al. Reproductive choice in men and women living with HIV: evidence from a large representative sample of outpatients attending French hospitals (ANRS-EN12-VESPA Study). AIDS 2007; 21 (suppl 1): 77-82

    14. Asesoramiento antes de la concepción: una estrategia de reducción de riesgos Todas las parejas que deseen quedar embarazadas deberán recibir asesoramiento previo a la concepción que incluya el análisis de: Optimización del manejo del VIH: Se recomienda que las mujeres con resultado VIH+ en terapia antirretroviral (ART) que deseen quedar embarazadas alcancen una carga viral estable con supresión máxima antes de la concepción. La ART puede dar como resultado cargas virales indetectables y la restauración del sistema inmune. Los estudios clínicos sugieren que el tratamiento del VIH con ART reduce el riesgo de transmisión del VIH durante el sexo sin protección.1 Sin embargo, se debe aclarar que el riesgo se reduce pero no se elimina El control de la infección por VIH también puede incrementar la probabilidad de embarazo para una mujer con resultado VIH+ Elección personalizada de la ART: Es importante elegir un régimen de terapia que sea efectivo y que no se deba cambiar si la paciente queda embarazada Se recomienda evitar el uso de regímenes con EFZ y ddl+d4T así como los cambios innecesarios en los regímenes para evitar el riesgo de sufrir eventos adversos, que haya poca adherencia al tratamiento y el desarrollo de resistencia antirretroviral El inicio de nevirapina también está contraindicado durante el embarazo si los recuentos de células CD4 de inicio superan las 250 células/mm3, aunque se puede continuar si forma parte de un régimen previo estable y tolerado Detección y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual Información para permitirles tomar una decisión informada sobre sus opciones reproductivas, los riesgos inherentes y el costo de cada tratamiento y las probabilidades de éxito Aconsejar a las parejas que tengan relaciones sexuales sólo cuanto tengan la certeza de que la mujer está en el período fértil de su ciclo. El uso de un kit indicador de la ovulación puede ayudar a precisar este momento Aconsejar a las parejas que suspendan las relaciones sexuales sin protección tan pronto como ocurra el embarazo Aconsejar a las parejas que eviten el uso de productos tales como las duchas o las hierbas que puedan irritar el tracto genital. También se deberán evitar prácticas como el sexo seco La posibilidad de fracaso del tratamiento y cómo se las arreglarán si uno o ambos padres se enfermara gravemente o se muriera Se recomienda una derivación para evaluación de la fertilidad si las parejas no han tenido éxito para lograr el embarazo después de 6-12 meses (o antes si la mujer tiene más de 35 años) Referencia McClelland RS, Baeten JM. Reducing HIV-1 transmission through prevention strategies targeting HIV-1-seropositive individuals. J Antimicrob Chemother 2006; Feb;57(2):163-6. [Epub 2005 Dic 6] Todas las parejas que deseen quedar embarazadas deberán recibir asesoramiento previo a la concepción que incluya el análisis de: Optimización del manejo del VIH: Se recomienda que las mujeres con resultado VIH+ en terapia antirretroviral (ART) que deseen quedar embarazadas alcancen una carga viral estable con supresión máxima antes de la concepción. La ART puede dar como resultado cargas virales indetectables y la restauración del sistema inmune. Los estudios clínicos sugieren que el tratamiento del VIH con ART reduce el riesgo de transmisión del VIH durante el sexo sin protección.1 Sin embargo, se debe aclarar que el riesgo se reduce pero no se elimina El control de la infección por VIH también puede incrementar la probabilidad de embarazo para una mujer con resultado VIH+ Elección personalizada de la ART: Es importante elegir un régimen de terapia que sea efectivo y que no se deba cambiar si la paciente queda embarazada Se recomienda evitar el uso de regímenes con EFZ y ddl+d4T así como los cambios innecesarios en los regímenes para evitar el riesgo de sufrir eventos adversos, que haya poca adherencia al tratamiento y el desarrollo de resistencia antirretroviral El inicio de nevirapina también está contraindicado durante el embarazo si los recuentos de células CD4 de inicio superan las 250 células/mm3, aunque se puede continuar si forma parte de un régimen previo estable y tolerado Detección y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual Información para permitirles tomar una decisión informada sobre sus opciones reproductivas, los riesgos inherentes y el costo de cada tratamiento y las probabilidades de éxito Aconsejar a las parejas que tengan relaciones sexuales sólo cuanto tengan la certeza de que la mujer está en el período fértil de su ciclo. El uso de un kit indicador de la ovulación puede ayudar a precisar este momento Aconsejar a las parejas que suspendan las relaciones sexuales sin protección tan pronto como ocurra el embarazo Aconsejar a las parejas que eviten el uso de productos tales como las duchas o las hierbas que puedan irritar el tracto genital. También se deberán evitar prácticas como el sexo seco La posibilidad de fracaso del tratamiento y cómo se las arreglarán si uno o ambos padres se enfermara gravemente o se muriera Se recomienda una derivación para evaluación de la fertilidad si las parejas no han tenido éxito para lograr el embarazo después de 6-12 meses (o antes si la mujer tiene más de 35 años) Referencia McClelland RS, Baeten JM. Reducing HIV-1 transmission through prevention strategies targeting HIV-1-seropositive individuals. J Antimicrob Chemother 2006; Feb;57(2):163-6. [Epub 2005 Dic 6]

    15. Opciones reproductivas Hombre VIH+ y mujer VIH- Las parejas con VIH discordante (en las que el hombre es VIH positivo) que deseen eliminar o reducir significativamente el riesgo de transmisión del VIH a su pareja VIH negativo se limitan a las opciones que se enumeran a continuación. Sin embargo, se deberán analizar con la pareja todas las opciones disponibles y se les deberá asistir para que encuentren la mejor opción para su situación personal Inseminación con esperma donado: esto remueve de forma efectiva el riesgo de transmisión viral porque a los donantes de esperma se les hacen pruebas de detección del VIH y otros virus de transmisión sanguínea. Sin embargo, también quita la opción de paternidad genética del hombre VIH positivo Lavado espermático: se insemina a la mujer con el esperma del compañero infectado, centrifugado primero para separar los espermatozoides del líquido seminal y de las células no espermáticas asociadas. Esta opción es costosa, no es 100% segura en relación a la transmisión y no está disponible en todos los países Adopción: esta es una opción más difícil para las parejas porque las pautas actuales de adopción consideran que el VIH en uno o los dos integrantes de la pareja es un factor significativamente indeseable cuando se evalúa la aptitud de los padres que solicitan adoptar. No obstante, este es un enfoque que ha resultado exitoso para algunas parejas serodiscordantes Mujer VIH+ y hombre VIH- Autoinseminación con esperma del compañero: Se deberá aconsejar a las mujeres que no reciben ART que eviten tener relaciones sexuales sin protección y se las deberá instruir sobre cómo llevar a cabo una autoinseminación con el esperma de su compañero en el momento de la ovulación para minimizar el riesgo de transmisión viral a través del sexo sin protección Concepción natural: También se les deberá dar instrucciones sobre autoinseminación a las mujeres con supresión viral efectiva por el uso de ART de largo plazo, pero también se las deberá asesorar sobre las evidencias actuales con respecto al riesgo bajo, pero posible, de transmisión viral a su compañero no infectado si intentan concebir de forma natural. Si eligieran intentar la concepción natural, la pareja deberá hacerse chequeos regulares en busca de ETS y se les aconsejará que limiten las relaciones sexuales a la fecha de la ovulación; también se les deberá advertir a las mujeres sobre la importancia de la adherencia al medicamento y a la revisión periódica de la carga viral en plasma Pareja concordante En los casos en que ambos integrantes de la pareja sean VIH positivos, también se podrá considerar el procesamiento de semen o la inseminación por donante para evitar el riesgo de sobreinfección, reinfección o resistencia por VIH. Sin embargo, en algunos países el riesgo de sobreinfección o reinfección es tan bajo que la necesidad de una técnica asistida no se considera necesaria, excepto en casos de trastornos de la fertilidad Referencias Barreiro P, del Romero J, Leal M et al. Natural pregnancies in HIV-serodiscordant couples receiving successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:324-6 Thornton AC, Romanelli F, Collins JD. Reproduction decision making for couples affected by HIV: a review of the literature. Top HIV Med 2004; 12: 61-6 Kanniappan S, Jeyapaul MJ, Kalyanwala S. Desire for motherhood: exploring HIV-positive women's desires, intentions and decision-making in attaining motherhood. AIDS Care 2008; Jul;20(6):625-30 Fiore S, Heard I, Thorne C, et al. Reproductive experience of HIV-infected women living in Europe. Hum Reprod 2008; Sep;23(9):2140-4 Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, et al. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. Schweizerische Ärztezeitung 2008; 89:5, 165-169 Hombre VIH+ y mujer VIH- Las parejas con VIH discordante (en las que el hombre es VIH positivo) que deseen eliminar o reducir significativamente el riesgo de transmisión del VIH a su pareja VIH negativo se limitan a las opciones que se enumeran a continuación. Sin embargo, se deberán analizar con la pareja todas las opciones disponibles y se les deberá asistir para que encuentren la mejor opción para su situación personal Inseminación con esperma donado: esto remueve de forma efectiva el riesgo de transmisión viral porque a los donantes de esperma se les hacen pruebas de detección del VIH y otros virus de transmisión sanguínea. Sin embargo, también quita la opción de paternidad genética del hombre VIH positivo Lavado espermático: se insemina a la mujer con el esperma del compañero infectado, centrifugado primero para separar los espermatozoides del líquido seminal y de las células no espermáticas asociadas. Esta opción es costosa, no es 100% segura en relación a la transmisión y no está disponible en todos los países Adopción: esta es una opción más difícil para las parejas porque las pautas actuales de adopción consideran que el VIH en uno o los dos integrantes de la pareja es un factor significativamente indeseable cuando se evalúa la aptitud de los padres que solicitan adoptar. No obstante, este es un enfoque que ha resultado exitoso para algunas parejas serodiscordantes Mujer VIH+ y hombre VIH- Autoinseminación con esperma del compañero: Se deberá aconsejar a las mujeres que no reciben ART que eviten tener relaciones sexuales sin protección y se las deberá instruir sobre cómo llevar a cabo una autoinseminación con el esperma de su compañero en el momento de la ovulación para minimizar el riesgo de transmisión viral a través del sexo sin protección Concepción natural: También se les deberá dar instrucciones sobre autoinseminación a las mujeres con supresión viral efectiva por el uso de ART de largo plazo, pero también se las deberá asesorar sobre las evidencias actuales con respecto al riesgo bajo, pero posible, de transmisión viral a su compañero no infectado si intentan concebir de forma natural. Si eligieran intentar la concepción natural, la pareja deberá hacerse chequeos regulares en busca de ETS y se les aconsejará que limiten las relaciones sexuales a la fecha de la ovulación; también se les deberá advertir a las mujeres sobre la importancia de la adherencia al medicamento y a la revisión periódica de la carga viral en plasma Pareja concordante En los casos en que ambos integrantes de la pareja sean VIH positivos, también se podrá considerar el procesamiento de semen o la inseminación por donante para evitar el riesgo de sobreinfección, reinfección o resistencia por VIH. Sin embargo, en algunos países el riesgo de sobreinfección o reinfección es tan bajo que la necesidad de una técnica asistida no se considera necesaria, excepto en casos de trastornos de la fertilidad Referencias Barreiro P, del Romero J, Leal M et al. Natural pregnancies in HIV-serodiscordant couples receiving successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:324-6 Thornton AC, Romanelli F, Collins JD. Reproduction decision making for couples affected by HIV: a review of the literature. Top HIV Med 2004; 12: 61-6 Kanniappan S, Jeyapaul MJ, Kalyanwala S. Desire for motherhood: exploring HIV-positive women's desires, intentions and decision-making in attaining motherhood. AIDS Care 2008; Jul;20(6):625-30 Fiore S, Heard I, Thorne C, et al. Reproductive experience of HIV-infected women living in Europe. Hum Reprod 2008; Sep;23(9):2140-4 Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, et al. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. Schweizerische Ärztezeitung 2008; 89:5, 165-169

    16. VIH y fertilidad Evidencia de que las mujeres con VIH tienen una mayor incidencia de trastornos de la fertilidad La asistencia para la fertilidad tiene implicaciones éticas y prácticas importantes para pacientes y profesionales Opciones de tratamiento para la fertilidad IUI (+/- lavado espermático) ~ IVF Inseminación por donante ~ ICSI Datos limitados sobre el éxito de IVF/ICSI El índice de embarazos es sustancialmente inferior en mujeres VIH+ La concepción, o quedar embarazada, es de particular preocupación para parejas serodiscordantes (aquellas en las que sólo un integrante es VIH positivo) El asesoramiento previo a la concepción y la asistencia reproductiva tienen implicaciones éticas y prácticas significativas para la pareja y los que la atienden Las parejas VIH positivo pueden disfrutar de una vida normal y saludable y deberían tener acceso a la misma atención y los mismos servicios y oportunidades que las personas VIH negativo Se recomienda practicar un sexo más seguro. Sin embargo, las tecnologías reproductivas asistidas pueden ayudar a las parejas serodiscordantes a lograr un embarazo y al mismo tiempo minimizar el riesgo de transmisión del VIH al compañero no infectado Existe evidencia de que las mujeres con VIH muestran una mayor incidencia de trastornos de la fertilidad y esto indica una mayor demanda de tratamientos para la reproducción Las mujeres con VIH tienen un índice más bajo de embarazos y mayores índices de abortos planificados y espontáneos EL VIH/SIDA puede disminuir la fertilidad masculina y/o femenina1 debido a: riesgo incrementado de esterilidad femenina (asociado a infección concomitante con otras ETS)2 disminución de la producción y la motilidad de los espermatozoides3 (hombre) aumento de la mortalidad fetal (niño) y a veces disminuye la frecuencia de la relación sexual (hombre y mujer) Los datos sobre el índice de éxito de los procedimientos de IVF/ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoides) en mujeres VIH positivo siguen siendo poco claros, ya que la cantidad de casos actuales es demasiado baja para calcular índices exactos. Sólo se han publicado datos sobre 205 ciclos en 127 mujeres VIH positivo.2 El índice de embarazo en mujeres VIH positivo (17% por embrión) fue sustancialmente más bajo que el índice en la población femenina general (26% por embrión) Referencias Lewis JJC, Ronsmans C, Ezeh A, et al. The population impact of HIV on fertility in sub-Saharan Africa. AIDS 2004; 18(suppl 2):S35-S43 van Leeuwen E, Prins JM, Jurriaans S, et al. Reproduction and fertility in human immunodeficiency virus type-1 infection. Hum Reprod Update 2007; 13(2):197-206 Bujan L, Sergerie M, Moinard N, et al. Decreased semen volume and spermatozoa motility in HIV-1 infected patients under antiretroviral treatment. J Androl 2007; 28(3):444-452 La concepción, o quedar embarazada, es de particular preocupación para parejas serodiscordantes (aquellas en las que sólo un integrante es VIH positivo) El asesoramiento previo a la concepción y la asistencia reproductiva tienen implicaciones éticas y prácticas significativas para la pareja y los que la atienden Las parejas VIH positivo pueden disfrutar de una vida normal y saludable y deberían tener acceso a la misma atención y los mismos servicios y oportunidades que las personas VIH negativo Se recomienda practicar un sexo más seguro. Sin embargo, las tecnologías reproductivas asistidas pueden ayudar a las parejas serodiscordantes a lograr un embarazo y al mismo tiempo minimizar el riesgo de transmisión del VIH al compañero no infectado Existe evidencia de que las mujeres con VIH muestran una mayor incidencia de trastornos de la fertilidad y esto indica una mayor demanda de tratamientos para la reproducción Las mujeres con VIH tienen un índice más bajo de embarazos y mayores índices de abortos planificados y espontáneos EL VIH/SIDA puede disminuir la fertilidad masculina y/o femenina1 debido a: riesgo incrementado de esterilidad femenina (asociado a infección concomitante con otras ETS)2 disminución de la producción y la motilidad de los espermatozoides3 (hombre) aumento de la mortalidad fetal (niño) y a veces disminuye la frecuencia de la relación sexual (hombre y mujer) Los datos sobre el índice de éxito de los procedimientos de IVF/ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoides) en mujeres VIH positivo siguen siendo poco claros, ya que la cantidad de casos actuales es demasiado baja para calcular índices exactos. Sólo se han publicado datos sobre 205 ciclos en 127 mujeres VIH positivo.2 El índice de embarazo en mujeres VIH positivo (17% por embrión) fue sustancialmente más bajo que el índice en la población femenina general (26% por embrión) Referencias Lewis JJC, Ronsmans C, Ezeh A, et al. The population impact of HIV on fertility in sub-Saharan Africa. AIDS 2004; 18(suppl 2):S35-S43 van Leeuwen E, Prins JM, Jurriaans S, et al. Reproduction and fertility in human immunodeficiency virus type-1 infection. Hum Reprod Update 2007; 13(2):197-206 Bujan L, Sergerie M, Moinard N, et al. Decreased semen volume and spermatozoa motility in HIV-1 infected patients under antiretroviral treatment. J Androl 2007; 28(3):444-452

    17. El anticonceptivo ideal Confiable Seguro Conveniente Reversible Que evite la transmisión del VIH Que no interfiera con la HAART Asequible El anticonceptivo ideal para una mujer VIH positivo sería: Confiable Seguro (por ej. sin incremento del riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria) Conveniente, para que se adapte al estilo de vida de la mujer y asegure el cumplimiento Reversible, si se planifica un embarazo futuro Evitaría la transmisión del VIH a un compañero negativo No interferiría con la HAART Asequible Comúnmente, la anticoncepción ideal debe incluir preservativos El anticonceptivo ideal para una mujer VIH positivo sería: Confiable Seguro (por ej. sin incremento del riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria) Conveniente, para que se adapte al estilo de vida de la mujer y asegure el cumplimiento Reversible, si se planifica un embarazo futuro Evitaría la transmisión del VIH a un compañero negativo No interferiría con la HAART Asequible Comúnmente, la anticoncepción ideal debe incluir preservativos

    18. Existe una serie de opciones anticonceptivas disponibles para mujeres VIH positivo o que tengan una relación con un compañero VIH positivo. Es necesario hacer elecciones anticonceptivas de forma individual, sabiendo que los preservativos por sí solos pueden brindar protección insuficiente contra embarazos. De las alternativas: Debido a las potenciales interacciones entre la terapia antirretroviral (ART) y la píldora anticonceptiva oral combinada (COC), los parches ORTHO EVRA, la píldora que sólo contiene progesterona (POP) y los implantes, tal vez será mejor evitar estos métodos para las mujeres en HAART o que reciben otros fármacos inductores de enzimas hepáticas No hay ninguna interacción adversa conocida entre la HAART y el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), el sistema intrauterino con levonorgestrel (SIU-LNG) y los dispositivos intrauterinos (DIU) Referencias Mostad SB, Overbaugh J, DeVange DM, et al. Hormonal contraception, vitamin A deficiency, and other risk factors for shedding of HIV-1 infected cells from the cervix and vagina. Lancet 1997; Sep 27;350(9082):922-7 Wang CC, McClelland RS, Overbaugh J, et al. The effect of hormonal contraception on genital tract shedding of HIV-1. AIDS 2004; 18(2):205-9 Existe una serie de opciones anticonceptivas disponibles para mujeres VIH positivo o que tengan una relación con un compañero VIH positivo. Es necesario hacer elecciones anticonceptivas de forma individual, sabiendo que los preservativos por sí solos pueden brindar protección insuficiente contra embarazos. De las alternativas: Debido a las potenciales interacciones entre la terapia antirretroviral (ART) y la píldora anticonceptiva oral combinada (COC), los parches ORTHO EVRA, la píldora que sólo contiene progesterona (POP) y los implantes, tal vez será mejor evitar estos métodos para las mujeres en HAART o que reciben otros fármacos inductores de enzimas hepáticas No hay ninguna interacción adversa conocida entre la HAART y el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), el sistema intrauterino con levonorgestrel (SIU-LNG) y los dispositivos intrauterinos (DIU) Referencias Mostad SB, Overbaugh J, DeVange DM, et al. Hormonal contraception, vitamin A deficiency, and other risk factors for shedding of HIV-1 infected cells from the cervix and vagina. Lancet 1997; Sep 27;350(9082):922-7 Wang CC, McClelland RS, Overbaugh J, et al. The effect of hormonal contraception on genital tract shedding of HIV-1. AIDS 2004; 18(2):205-9

    19. Las pautas de tratamiento antiretroviral para embarazadas con VIH avaladas por la OPS/OMS han sido de gran efectividad en Venezuela, ya que el Ministerio de Salud proporciona el acceso a las pruebas de laboratorio, terapia TARGA, acceso al parto vía cesárea y también puede ser parto natural con control, dotación de los sucedáneos de la leche maternizada y seguimiento y control de los bebés Esto ha dado como resultado que la infección por transmisión vertical controlada sea del 0% Sin embargo, en Venezuela sigue en aumento los casos de transmisión del VIH de madre a hijo, ya que la mayoría de mujeres que dan a luz, en su gran mayoría son jóvenes que no se controlan el embarazo, ni se hacen ningún tipo de exámenes de VIH y otras ETSs, ni hematología completa Ellas van directamente a dar a luz y por esta causa siguen naciendo cada vez más niños infectados con VIH Se necesita hacer un Programa de Prevención más eficaz que tenga como objetivo a las poblaciones de mujeres más vulnerables, de bajo nivel educativo y pobres, que son la mayoría que incurren en este riesgo Las pautas de tratamiento antiretroviral para embarazadas con VIH avaladas por la OPS/OMS han sido de gran efectividad en Venezuela, ya que el Ministerio de Salud proporciona el acceso a las pruebas de laboratorio, terapia TARGA, acceso al parto vía cesárea y también puede ser parto natural con control, dotación de los sucedáneos de la leche maternizada y seguimiento y control de los bebés Esto ha dado como resultado que la infección por transmisión vertical controlada sea del 0% Sin embargo, en Venezuela sigue en aumento los casos de transmisión del VIH de madre a hijo, ya que la mayoría de mujeres que dan a luz, en su gran mayoría son jóvenes que no se controlan el embarazo, ni se hacen ningún tipo de exámenes de VIH y otras ETSs, ni hematología completa Ellas van directamente a dar a luz y por esta causa siguen naciendo cada vez más niños infectados con VIH Se necesita hacer un Programa de Prevención más eficaz que tenga como objetivo a las poblaciones de mujeres más vulnerables, de bajo nivel educativo y pobres, que son la mayoría que incurren en este riesgo

    20. Transmisión de madre a hijo (TMH) El VIH se puede transmitir de madre a hijo (transmisión vertical) en varias etapas del embarazo y la maternidad: La transmisión de madre a hijo puede ocurrir en varias etapas del embarazo y la maternidad: Durante la gestación en el vientre (el período desde la concepción hasta el nacimiento), aproximadamente el 7% Durante el nacimiento en sí (trabajo de parto/parto), alrededor del 18% Durante la lactancia, alrededor del 15% Referencias Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331:1173-80 Kind C, Rudin C, Siegrist CA, et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective caesarean section and zidovudine prophylaxis. Swiss Neonatal HIV Study Group. AIDS 1998; 12 (2):205-10 The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1999; 340:977-87 The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. Lancet 1999; 353:1035-9 Shapiro D, Tuomala R, Samelson R, et al. Mother-to-child HIV transmission according to antiretroviral therapy, mode of delivery and viral load (PACTG 367). 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, 24-28 February 2002. Abstract 114 Dunn DT, Newell ML, Ades AE, et al. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-8 Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, et al. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. JAMA 2000; Mar 1; 283(9):1167-74 Coutsoudis A, Dabis F, Fawzi W, et al. Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group. J Infect Dis 2004; Jun 15; 189(12):2154-66 Coutsoudis A, Pillay K, Spooner E, et al. Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: a prospective cohort study. South African Vitamin A Study Group. Lancet 1999; Aug 7; 354(9177):471-6La transmisión de madre a hijo puede ocurrir en varias etapas del embarazo y la maternidad: Durante la gestación en el vientre (el período desde la concepción hasta el nacimiento), aproximadamente el 7% Durante el nacimiento en sí (trabajo de parto/parto), alrededor del 18% Durante la lactancia, alrededor del 15% Referencias Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331:1173-80 Kind C, Rudin C, Siegrist CA, et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective caesarean section and zidovudine prophylaxis. Swiss Neonatal HIV Study Group. AIDS 1998; 12 (2):205-10 The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1999; 340:977-87 The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. Lancet 1999; 353:1035-9 Shapiro D, Tuomala R, Samelson R, et al. Mother-to-child HIV transmission according to antiretroviral therapy, mode of delivery and viral load (PACTG 367). 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, 24-28 February 2002. Abstract 114 Dunn DT, Newell ML, Ades AE, et al. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-8 Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, et al. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. JAMA 2000; Mar 1; 283(9):1167-74 Coutsoudis A, Dabis F, Fawzi W, et al. Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group. J Infect Dis 2004; Jun 15; 189(12):2154-66 Coutsoudis A, Pillay K, Spooner E, et al. Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: a prospective cohort study. South African Vitamin A Study Group. Lancet 1999; Aug 7; 354(9177):471-6

    21. Minimizar el riesgo de TMH Si no hay ninguna intervención, el riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo es de alrededor del 15% al 30% si la madre no amamanta al niño. Con una lactancia prolongada, la probabilidad de infección puede ser de hasta el 45%1,2 La TMH es casi completamente evitable, donde hay servicios disponibles Los fármacos antirretrovirales pueden reducir la transmisión de VIH de madre a hijo en una o más de las siguientes formas2: reducen la replicación viral y, de ese modo, disminuyen la carga viral en plasma en mujeres embarazadas mediante una profilaxis previa a la exposición de los bebés atravesando la placenta mediante una profilaxis posterior a la exposición de los bebés después del parto En los países desarrollados, la terapia antirretroviral altamente activa (HAART, en inglés) ha reducido los índices de transmisión vertical hasta 1-2% pero la HAART aún no está disponible para todos en los países de medianos y bajos ingresos. En estos países, se les han ofrecido varios regímenes de ART más simples y menos costosos a las mujeres embarazadas y/o a sus bebés recién nacidos2 Referencias De Cock K, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA 2000; 283:1175–82 Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008. Agosto de 2008. Disponible en www.unaids.org Si no hay ninguna intervención, el riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo es de alrededor del 15% al 30% si la madre no amamanta al niño. Con una lactancia prolongada, la probabilidad de infección puede ser de hasta el 45%1,2 La TMH es casi completamente evitable, donde hay servicios disponibles Los fármacos antirretrovirales pueden reducir la transmisión de VIH de madre a hijo en una o más de las siguientes formas2: reducen la replicación viral y, de ese modo, disminuyen la carga viral en plasma en mujeres embarazadas mediante una profilaxis previa a la exposición de los bebés atravesando la placenta mediante una profilaxis posterior a la exposición de los bebés después del parto En los países desarrollados, la terapia antirretroviral altamente activa (HAART, en inglés) ha reducido los índices de transmisión vertical hasta 1-2% pero la HAART aún no está disponible para todos en los países de medianos y bajos ingresos. En estos países, se les han ofrecido varios regímenes de ART más simples y menos costosos a las mujeres embarazadas y/o a sus bebés recién nacidos2 Referencias De Cock K, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA 2000; 283:1175–82 Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008. Agosto de 2008. Disponible en www.unaids.org

    22. Factores que influyen en la transmisión perinatal de madre a hijo Se han identificado varios factores que influyen en el riesgo de la transmisión de madre a hijo: Factores maternos El principal factor de riesgo, que también constituye una barrera para la prevención de la transmisión perinatal del VIH, es el desconocimiento de las mujeres embarazadas sobre su estado frente al VIH. Otros factores maternos correlacionados con un riesgo aumentado de TMH incluyen: Carga viral, recuentos de CD4 y etapa clínica de la enfermedad El sexo frecuente y sin protección con varios compañeros (que posiblemente lleve a un aumento del riesgo de ETS, otros procesos inflamatorios) Tabaquismo y uso de sustancias Falta de profilaxis con ART durante el embarazo Factores obstétricos Duración de ROM (ruptura de bolsa): Los primeros estudios, antes del uso generalizado de ZDV, informaron un índice incrementado en la transmisión de 14% a 25% entre madres con ROM de menos de 4 horas antes del parto Corioamnionitis: varios estudios informaron de que las mujeres con corioamnionitis clínica presentaron un riesgo aumentado de transmisión Parto vaginal: El beneficio de la cesárea no es sustancial cuando la carga viral materna es indetectable Los procedimientos invasivos como la amniocentesis o los electrodos fetales capilares no se deberán usar en mujeres con infección con VIH Otros factores que pueden incrementar la probabilidad de parto prematuro y, por lo tanto, el riesgo de transmisión, incluye contracciones prematuras y embarazos con múltiples bebés Factores infantiles Parto antes de las 34 semanas de gestación Algunos estudios han mostrado diferencias en los índices de transmisión dependiendo del sexo del niño, pero esta evidencia no hay sido bien establecida Ver las referencias para obtener más información sobre este tema: HIV and Infant Feeding. Guidance from the UK Chief Medical Officers’ Expert Advisory Group on AIDS. Revisado septiembre 2004. Department of Health Cohan D, Feakins C, Wara D, et al. Perinatal transmission of multidrug-resistant HIV-1 despite viral suppression on an enfuvirtide-based treatment regimen. AIDS 2005; 19 (9):989-90 Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet 2002; 360:1489-97 Wen SW, Smith G, Yang Q, et al. Epidemiology of preterm birth and neonatal outcome. Semin Fetal Neonatal Med 2004; 9 (6):429-35 Steer P. The epidemiology of preterm labour. Br J Obstet Gynaecol 2005; 112 Suppl 1:1-3 Ellis J, Williams H, Graves W, et al. Human immunodeficiency virus infection is a risk factor for adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:903-6 Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:836-48 European Collaborative Study. Vertical transmission of HIV-1: maternal immune status and obstetric factors. AIDS 1996; 10:1675-81 Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects: Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study and the Swiss Neonatal Study. AIDS 1998; 12 (18):F241-F247 The European Collaborative Study and the Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy. AIDS 2000; 14:2913-20 Goldstein PJ, Smit R, Stevens M, Sever JL. Association between HIV in pregnancy and antiretroviral therapy, including protease inhibitors and low birth weight infants. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8(2):94-8 European Collaborative Study. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in HIV-infected women treated with highly active antiretroviral therapy in Europe [Research letter]. AIDS 2004; 18:2337-9 Taha TE, Nour S, Kumwenda NI, et al. Gender differences in perinatal HIV acquisition among African infants. Pediatrics. 2005; Feb;115(2):167-72 Thorne C, Newell ML; European Collaborative Study. Are girls more at risk of intrauterine-acquired HIV infection than boys? AIDS 2004; Jan 23;18(2):344-7Se han identificado varios factores que influyen en el riesgo de la transmisión de madre a hijo: Factores maternos El principal factor de riesgo, que también constituye una barrera para la prevención de la transmisión perinatal del VIH, es el desconocimiento de las mujeres embarazadas sobre su estado frente al VIH. Otros factores maternos correlacionados con un riesgo aumentado de TMH incluyen: Carga viral, recuentos de CD4 y etapa clínica de la enfermedad El sexo frecuente y sin protección con varios compañeros (que posiblemente lleve a un aumento del riesgo de ETS, otros procesos inflamatorios) Tabaquismo y uso de sustancias Falta de profilaxis con ART durante el embarazo Factores obstétricos Duración de ROM (ruptura de bolsa): Los primeros estudios, antes del uso generalizado de ZDV, informaron un índice incrementado en la transmisión de 14% a 25% entre madres con ROM de menos de 4 horas antes del parto Corioamnionitis: varios estudios informaron de que las mujeres con corioamnionitis clínica presentaron un riesgo aumentado de transmisión Parto vaginal: El beneficio de la cesárea no es sustancial cuando la carga viral materna es indetectable Los procedimientos invasivos como la amniocentesis o los electrodos fetales capilares no se deberán usar en mujeres con infección con VIH Otros factores que pueden incrementar la probabilidad de parto prematuro y, por lo tanto, el riesgo de transmisión, incluye contracciones prematuras y embarazos con múltiples bebés Factores infantiles Parto antes de las 34 semanas de gestación Algunos estudios han mostrado diferencias en los índices de transmisión dependiendo del sexo del niño, pero esta evidencia no hay sido bien establecida Ver las referencias para obtener más información sobre este tema: HIV and Infant Feeding. Guidance from the UK Chief Medical Officers’ Expert Advisory Group on AIDS. Revisado septiembre 2004. Department of Health Cohan D, Feakins C, Wara D, et al. Perinatal transmission of multidrug-resistant HIV-1 despite viral suppression on an enfuvirtide-based treatment regimen. AIDS 2005; 19 (9):989-90 Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet 2002; 360:1489-97 Wen SW, Smith G, Yang Q, et al. Epidemiology of preterm birth and neonatal outcome. Semin Fetal Neonatal Med 2004; 9 (6):429-35 Steer P. The epidemiology of preterm labour. Br J Obstet Gynaecol 2005; 112 Suppl 1:1-3 Ellis J, Williams H, Graves W, et al. Human immunodeficiency virus infection is a risk factor for adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:903-6 Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:836-48 European Collaborative Study. Vertical transmission of HIV-1: maternal immune status and obstetric factors. AIDS 1996; 10:1675-81 Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects: Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study and the Swiss Neonatal Study. AIDS 1998; 12 (18):F241-F247 The European Collaborative Study and the Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy. AIDS 2000; 14:2913-20 Goldstein PJ, Smit R, Stevens M, Sever JL. Association between HIV in pregnancy and antiretroviral therapy, including protease inhibitors and low birth weight infants. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8(2):94-8 European Collaborative Study. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in HIV-infected women treated with highly active antiretroviral therapy in Europe [Research letter]. AIDS 2004; 18:2337-9 Taha TE, Nour S, Kumwenda NI, et al. Gender differences in perinatal HIV acquisition among African infants. Pediatrics. 2005; Feb;115(2):167-72 Thorne C, Newell ML; European Collaborative Study. Are girls more at risk of intrauterine-acquired HIV infection than boys? AIDS 2004; Jan 23;18(2):344-7

    23. Reducción de la TMH: Problemas a tratar Infección por VIH en mujeres en edad fértil Embarazos no planificados en las mujeres con VIH Transmisión durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto y la lactancia El riesgo de transmisión de madre a hijo se puede minimizar de varias maneras: En primer lugar, evitando la infección por VIH en mujeres en edad fértil Reduciendo la probabilidad de embarazos no planificados en mujeres con VIH Minimizando el riesgo de transmisión durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto y la lactancia a través del acceso a un asesoramiento, tratamiento y servicios prenatales óptimosEl riesgo de transmisión de madre a hijo se puede minimizar de varias maneras: En primer lugar, evitando la infección por VIH en mujeres en edad fértil Reduciendo la probabilidad de embarazos no planificados en mujeres con VIH Minimizando el riesgo de transmisión durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto y la lactancia a través del acceso a un asesoramiento, tratamiento y servicios prenatales óptimos

    24. Intervenciones para reducir la TMH Con acceso al tratamiento óptimo y la prevención, el riesgo de TMH es inferior al 2% Un programa integral para reducir la TMH incluye: disponibilidad mejorada, calidad y uso de los servicios de salud prenatal e infantil prueba de VIH y asesoramiento para VIH en el embarazo Cuidado prenatal Protocolos prenatales comunes Agentes antirretrovirales seguros y efectivos Intervenciones obstétricas: Evitar la amniotomía Evitar procedimientos: Fórceps o extractor por vacío, electrodo capilar, muestreo de sangre capilar Restringir la episiotomía Cesárea electiva Prácticas para evitar la infección Cuidado postnatal Alimentación exclusivamente con fórmula Servicios anticonceptivosCon acceso al tratamiento óptimo y la prevención, el riesgo de TMH es inferior al 2% Un programa integral para reducir la TMH incluye: disponibilidad mejorada, calidad y uso de los servicios de salud prenatal e infantil prueba de VIH y asesoramiento para VIH en el embarazo Cuidado prenatal Protocolos prenatales comunes Agentes antirretrovirales seguros y efectivos Intervenciones obstétricas: Evitar la amniotomía Evitar procedimientos: Fórceps o extractor por vacío, electrodo capilar, muestreo de sangre capilar Restringir la episiotomía Cesárea electiva Prácticas para evitar la infección Cuidado postnatal Alimentación exclusivamente con fórmula Servicios anticonceptivos

    25. La gestante debe acudir a sus citas periódicas, las del control de embarazadas y las de su médico infectólogo Debe acudir al control con el nutricionista Debe tener conciencia de que debe tomar sus ARV como lo indica el médico Debe mantener sus relaciones sexuales usando condones Debe ser consciente de que no dará en ningún momento de amamantar al bebé aunque esté tomando medicamentos Debe estar pendiente de la fecha posible del parto y estar preparada para ser intervenida antes de la última semana Debe saber que el bebé tiene que tomar un medicamento ARV con un gotero durante 1 mes y medio, el cual le proporcionará el médico El médico/a tratante deberá contar en este caso muy especialmente con el apoyo de la consejera para hacer un seguimiento y dar apoyo a las mujeres durante el embarazo y después del parto Es necesario realizar Talleres de Capacitación para Futuras Madres, como parte del programa de atención integral La gestante debe acudir a sus citas periódicas, las del control de embarazadas y las de su médico infectólogo Debe acudir al control con el nutricionista Debe tener conciencia de que debe tomar sus ARV como lo indica el médico Debe mantener sus relaciones sexuales usando condones Debe ser consciente de que no dará en ningún momento de amamantar al bebé aunque esté tomando medicamentos Debe estar pendiente de la fecha posible del parto y estar preparada para ser intervenida antes de la última semana Debe saber que el bebé tiene que tomar un medicamento ARV con un gotero durante 1 mes y medio, el cual le proporcionará el médico El médico/a tratante deberá contar en este caso muy especialmente con el apoyo de la consejera para hacer un seguimiento y dar apoyo a las mujeres durante el embarazo y después del parto Es necesario realizar Talleres de Capacitación para Futuras Madres, como parte del programa de atención integral

    26. Cuidado prenatal y VIH El cuidado prenatal brinda la oportunidad de: Asesorar a las embarazadas sobre el riesgo de VIH Ofrecer pruebas de VIH Aconsejar sobre otras ETS y la salud sexual y reproductiva en general Ofrecer asesoramiento continuo sobre sexo seguro Ofrecer consejos esenciales de salud sobre nutrición y los peligros del uso de sustancias (alcohol, tabaco, drogas ilegales) Cuanto antes se pueda diagnosticar a una mujer, más se reducirá el riesgo de la TMH mediante medidas preventivas tales como la terapia y evitar la lactancia En muchas partes del mundo hoy en día se recomienda el análisis de VIH de rutina para todas las mujeres embarazadas como parte del cuidado prenatal de rutina. Después de notificar a la paciente, se lleva a cabo el asesoramiento y la prueba a menos que la paciente rehúse a realizarse una prueba de VIH (consentimiento de exclusión voluntaria "opt-out" o "derecho a rehusarse") En algunos países se recomienda una prueba rápida de anticuerpos contra el VIH con consentimiento de exclusión voluntaria realizada a la madre, de forma inmediata, para aquellas mujeres en trabajo de parto sin datos documentados sobre su estado frente al VIH durante el embarazo en curso Para mujeres diagnosticadas mediante un programa de pruebas prenatales, se les deberá suministrar asesoramiento posterior a la prueba, el que se podrá dar a través de los servicios de maternidad o de medicina genitourinaria. El cuidado prenatal disponible dependerá de los recursos disponibles y de las necesidades del individuo. En cada unidad o departamento se deberá establecer un sistema de vías de derivación claras de modo que aquellas mujeres embarazadas diagnosticadas con infección por VIH reciban manejo y tratamiento de los equipos de especialistas apropiados. Estos equipos multidisciplinarios idealmente deberían incluir a un especialista en VIH, un obstetra, una partera especializada y un pediatra. Los psicólogos, trabajadores sociales, servicios de asesoramiento, grupos voluntarios y grupos de apoyo comunitario también pueden jugar un papel importante Es fundamental realizar una evaluación temprana y minuciosa de las circunstancias sociales de una embarazada recientemente diagnosticada con VIH y, si fuera posible, se le deberán dar clases prenatales diseñadas especialmente, en las que se podrá evitar un énfasis inadecuado sobre la lactancia y el parto vaginal Cuanto antes se pueda diagnosticar a una mujer, más se reducirá el riesgo de la TMH mediante medidas preventivas tales como la terapia y evitar la lactancia En muchas partes del mundo hoy en día se recomienda el análisis de VIH de rutina para todas las mujeres embarazadas como parte del cuidado prenatal de rutina. Después de notificar a la paciente, se lleva a cabo el asesoramiento y la prueba a menos que la paciente rehúse a realizarse una prueba de VIH (consentimiento de exclusión voluntaria "opt-out" o "derecho a rehusarse") En algunos países se recomienda una prueba rápida de anticuerpos contra el VIH con consentimiento de exclusión voluntaria realizada a la madre, de forma inmediata, para aquellas mujeres en trabajo de parto sin datos documentados sobre su estado frente al VIH durante el embarazo en curso Para mujeres diagnosticadas mediante un programa de pruebas prenatales, se les deberá suministrar asesoramiento posterior a la prueba, el que se podrá dar a través de los servicios de maternidad o de medicina genitourinaria. El cuidado prenatal disponible dependerá de los recursos disponibles y de las necesidades del individuo. En cada unidad o departamento se deberá establecer un sistema de vías de derivación claras de modo que aquellas mujeres embarazadas diagnosticadas con infección por VIH reciban manejo y tratamiento de los equipos de especialistas apropiados. Estos equipos multidisciplinarios idealmente deberían incluir a un especialista en VIH, un obstetra, una partera especializada y un pediatra. Los psicólogos, trabajadores sociales, servicios de asesoramiento, grupos voluntarios y grupos de apoyo comunitario también pueden jugar un papel importante Es fundamental realizar una evaluación temprana y minuciosa de las circunstancias sociales de una embarazada recientemente diagnosticada con VIH y, si fuera posible, se le deberán dar clases prenatales diseñadas especialmente, en las que se podrá evitar un énfasis inadecuado sobre la lactancia y el parto vaginal

    27. Pruebas en el embarazo Relacionadas con el VIH Carga viral del ARN del VIH en plasma Bioquímica sanguínea y recuento sanguíneo total (recuento de células CD4) Pruebas de resistencia a fármacos antivirales Monitoreo de fármacos terapéuticos Otras enfermedades infecciosas Prueba de tuberculina Prueba de Hepatitis B Prueba de Hepatitis C Papanicolau y detección de VPH Cultivos urinario y vaginal Detección de diabetes del embarazo Infecciones TORCH Prueba de enfermedad de Chagas de acuerdo a antecedentes epidemiológicos Las pruebas en el embarazo relacionadas con el VIH pueden incluir: Carga viral del ARN del VIH en plasma Bioquímica sanguínea y recuento sanguíneo completo (incluido recuento de plaquetas y subgrupos de linfocitos [recuento de células CD4]) Pruebas de resistencia a fármacos antivirales Monitoreo de fármacos terapéuticos Las pruebas en el embarazo relacionadas con otros riesgos pueden incluir: Tuberculosis Pruebas de función hepática Detección de infecciones de transmisión sexual Prueba de Hepatitis B Se deberá considerar la detección de Hepatitis C en caso de uso actual o previo de drogas intravenosas Infecciones TORCH (enfermedades que causan problemas congénitos en un feto si se lo expone a ellas mientras esté en el útero): Toxoplasmosis, Otras (como sífilis, varicela, paperas, parvovirus y VIH), Rubeola, Citomegalovirus, Herpes simple La prueba de VIH de rutina para exclusión voluntaria de mujeres embarazadas es clave para la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo. Aunque muchos países ofrecen pruebas de rutina para VIH en el embarazo, en algunos países son pocas las mujeres a las que se les hace una prueba de rutina en cualquier etapa de su embarazo Las pruebas en el embarazo relacionadas con el VIH pueden incluir: Carga viral del ARN del VIH en plasma Bioquímica sanguínea y recuento sanguíneo completo (incluido recuento de plaquetas y subgrupos de linfocitos [recuento de células CD4]) Pruebas de resistencia a fármacos antivirales Monitoreo de fármacos terapéuticos Las pruebas en el embarazo relacionadas con otros riesgos pueden incluir: Tuberculosis Pruebas de función hepática Detección de infecciones de transmisión sexual Prueba de Hepatitis B Se deberá considerar la detección de Hepatitis C en caso de uso actual o previo de drogas intravenosas Infecciones TORCH (enfermedades que causan problemas congénitos en un feto si se lo expone a ellas mientras esté en el útero): Toxoplasmosis, Otras (como sífilis, varicela, paperas, parvovirus y VIH), Rubeola, Citomegalovirus, Herpes simple La prueba de VIH de rutina para exclusión voluntaria de mujeres embarazadas es clave para la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo. Aunque muchos países ofrecen pruebas de rutina para VIH en el embarazo, en algunos países son pocas las mujeres a las que se les hace una prueba de rutina en cualquier etapa de su embarazo

    28. Metas del tratamiento en el embarazo La meta de cuidado en el embarazo es tener una madre con una salud óptima que pueda ser madre de su bebé no infectado y disfrutarlo El tratamiento del VIH en mujeres embarazadas debería apuntar a una supresión total del ARN del VIH para el momento del parto y, de preferencia, para el tercer trimestre, a fin de evitar la transmisión de madre a hijo. Esto debería equilibrarse con los riesgos de la ART para el feto y los efectos secundarios de la ART en la madreLa meta de cuidado en el embarazo es tener una madre con una salud óptima que pueda ser madre de su bebé no infectado y disfrutarlo El tratamiento del VIH en mujeres embarazadas debería apuntar a una supresión total del ARN del VIH para el momento del parto y, de preferencia, para el tercer trimestre, a fin de evitar la transmisión de madre a hijo. Esto debería equilibrarse con los riesgos de la ART para el feto y los efectos secundarios de la ART en la madre

    29. ¿Qué es lo que recomiendan las guías de tratamiento? El “Grupo de Trabajo para Pautas Perinatales del VIH” recomienda que los inhibidores de la proteasa reforzados sean el tratamiento de elección para las mujeres con VIH que desean quedar embarazadas1 La OMS recomienda la combinación AZT+3TC+NVP como el tratamiento de elección2 La nevirapina es una alternativa, pero en mujeres con recuentos de CD4 mayores a 250 células/mm3 hay un riesgo aumentado de hepatotoxicidad, por lo tanto se recomienda una supervisión estricta1 Se deberá evitar el uso de efavirenz en mujeres que planifican quedar embarazadas debido a su potencial teratogénico1,2 Se deberá evitar el uso de efavirenz en el primer trimestre. Se puede considerar su uso después del primer trimestre si, después de haber considerado otras alternativas, esta es la mejor opción para una mujer en particular. Si se va a continuar con el uso de efavirenz postparto, se deberá asegurar el uso de un método anticonceptivo adecuado Se deberá asesorar a las mujeres en edad fértil sobre a los riesgos y cómo evitar el embarazo. Debido a los índices de fracaso conocidos de la anticoncepción, se deberá considerar enfáticamente el uso de regímenes alternativos en mujeres en edad fértil Referencias Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] Essential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIV in resource-limited settings 2008. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/OMS_EPP_AFF_en.pdf [Acceso junio 2009]El “Grupo de Trabajo para Pautas Perinatales del VIH” recomienda que los inhibidores de la proteasa reforzados sean el tratamiento de elección para las mujeres con VIH que desean quedar embarazadas1 La OMS recomienda la combinación AZT+3TC+NVP como el tratamiento de elección2 La nevirapina es una alternativa, pero en mujeres con recuentos de CD4 mayores a 250 células/mm3 hay un riesgo aumentado de hepatotoxicidad, por lo tanto se recomienda una supervisión estricta1 Se deberá evitar el uso de efavirenz en mujeres que planifican quedar embarazadas debido a su potencial teratogénico1,2 Se deberá evitar el uso de efavirenz en el primer trimestre. Se puede considerar su uso después del primer trimestre si, después de haber considerado otras alternativas, esta es la mejor opción para una mujer en particular. Si se va a continuar con el uso de efavirenz postparto, se deberá asegurar el uso de un método anticonceptivo adecuado Se deberá asesorar a las mujeres en edad fértil sobre a los riesgos y cómo evitar el embarazo. Debido a los índices de fracaso conocidos de la anticoncepción, se deberá considerar enfáticamente el uso de regímenes alternativos en mujeres en edad fértil Referencias Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] Essential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIV in resource-limited settings 2008. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/OMS_EPP_AFF_en.pdf [Acceso junio 2009]

    30. ¿Qué es lo que recomiendan las guías de tratamiento? Resumen de las guías europeas (EACS)1 y británicas (BHIVA)2 para iniciar la terapia en mujeres que desean quedar embarazadas: Los inhibidores reforzados de la proteasa son el tratamiento de elección para las mujeres con VIH que desean quedar embarazadas1,2 La nevirapina es una alternativa, pero en mujeres con recuentos de CD4 mayores a 250 células/mm3 hay un riesgo aumentado de hepatotoxicidad1,2 Se deberá evitar el uso de efavirenz en mujeres que planifican quedar embarazadas debido a su potencial teratogénico. Sin embargo, se puede considerar su uso después del primer trimestre si, después de haber considerado otras alternativas, esta es la mejor opción para una mujer en particular. Si se va a continuar con el uso de efavirenz postparto, se deberá asegurar el uso de un método anticonceptivo adecuado1,2 Siempre consulte la publicación más reciente de las guías de práctica local adecuadas para su área. Hasta la fecha, hay guías específicas disponibles para el manejo de mujeres con VIH que desean quedar embarazadas en América Latina en México3, Chile4, Venezuela5, Guatemala6. Cuando sea necesario, remítase a las guías alternativas disponibles, tales como las de EE.UU.7 o las pautas europeas1 Referencias European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Octubre 2008. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm [Acceso noviembre 2008] de Ruiter A, Mercey D, J Anderson J, et al. British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008 Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. Cuarta Edición 2008. (Pautas mexicanas). Ministerio de Salud. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. VIH/SIDA. 1era Ed. Santiago: Minsal, 2005 (Pautas chilenas) Guía de tratamiento antiretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA en Venezuela. Tercera Edición. 2008-2009 (Pautas venezolanas) Reunión de Trabajo Revisión Y Modificación Del Protocolo Nacional De Tratamiento Con ARVs, Guatemala 7. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]Los inhibidores reforzados de la proteasa son el tratamiento de elección para las mujeres con VIH que desean quedar embarazadas1,2 La nevirapina es una alternativa, pero en mujeres con recuentos de CD4 mayores a 250 células/mm3 hay un riesgo aumentado de hepatotoxicidad1,2 Se deberá evitar el uso de efavirenz en mujeres que planifican quedar embarazadas debido a su potencial teratogénico. Sin embargo, se puede considerar su uso después del primer trimestre si, después de haber considerado otras alternativas, esta es la mejor opción para una mujer en particular. Si se va a continuar con el uso de efavirenz postparto, se deberá asegurar el uso de un método anticonceptivo adecuado1,2 Siempre consulte la publicación más reciente de las guías de práctica local adecuadas para su área. Hasta la fecha, hay guías específicas disponibles para el manejo de mujeres con VIH que desean quedar embarazadas en América Latina en México3, Chile4, Venezuela5, Guatemala6. Cuando sea necesario, remítase a las guías alternativas disponibles, tales como las de EE.UU.7 o las pautas europeas1 Referencias European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Octubre 2008. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm [Acceso noviembre 2008] de Ruiter A, Mercey D, J Anderson J, et al. British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008 Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. Cuarta Edición 2008. (Pautas mexicanas). Ministerio de Salud. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. VIH/SIDA. 1era Ed. Santiago: Minsal, 2005 (Pautas chilenas) Guía de tratamiento antiretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA en Venezuela. Tercera Edición. 2008-2009 (Pautas venezolanas) Reunión de Trabajo Revisión Y Modificación Del Protocolo Nacional De Tratamiento Con ARVs, Guatemala 7. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    31. Recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre VIH del Sistema de Salud Pública de EU Recomendaciones para el régimen de ART en embarazadas: Evitar el EFV en el primer trimestre Nevirapina se recomienda si los recuentos de CD4 < 250 células. Se puede iniciar en embarazadas con recuentos de CD4 >250 células/mm3 pero sólo si los beneficios superan evidentemente el riesgo de hepatotoxicidad (la continuación es posible si se inicia antes del embarazo) TDF sólo se usará en circunstancias especiales Usar LPV/r como IP/r de elección ZDV debería formar parte del régimen Las elecciones de régimen en embarazadas son los mismos que para las mujeres que no están embarazadas en general excepto: Evitar el efavirenz en el primer trimestre ya que puede causar malformaciones congénitas. Se puede considerar su uso después del primer trimestre si, después de haber considerado otras alternativas, esta es la mejor opción para una mujer en particular. Si se va a continuar con el uso de efavirenz postparto, se deberá asegurar el uso de un método anticonceptivo adecuado Sólo se deberá iniciar tratamiento con nevirapina en embarazadas con recuentos de CD4 >250 células/mm3 si el beneficio supera ampliamente al riesgo, debido al aumento de riesgo de hepatotoxicidad potencialmente fatal en mujeres con recuentos elevados de CD4. Las embarazadas que reciben regímenes que contienen NVP y que presentan supresión virológica y toleran el régimen deberán continuar con la terapia, independientemente del recuento de CD4 Sólo se deberá usar tenofovir cuando no haya una opción alternativa disponible La terapia con lopinavir/ritonavir es la terapia con inhibidores de proteasa de elección, sin embargo, se recomienda el uso de atazanavir como IP alternativo para usarlo en regímenes combinados en el embarazo. Éste se deberá administrar como régimen de bajas dosis de ritonavir reforzado Si fuera posible, se deberá incluir zidovudina en el régimen debido a su capacidad de evitar la transmisión del VIH de madre a hijo Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]Las elecciones de régimen en embarazadas son los mismos que para las mujeres que no están embarazadas en general excepto: Evitar el efavirenz en el primer trimestre ya que puede causar malformaciones congénitas. Se puede considerar su uso después del primer trimestre si, después de haber considerado otras alternativas, esta es la mejor opción para una mujer en particular. Si se va a continuar con el uso de efavirenz postparto, se deberá asegurar el uso de un método anticonceptivo adecuado Sólo se deberá iniciar tratamiento con nevirapina en embarazadas con recuentos de CD4 >250 células/mm3 si el beneficio supera ampliamente al riesgo, debido al aumento de riesgo de hepatotoxicidad potencialmente fatal en mujeres con recuentos elevados de CD4. Las embarazadas que reciben regímenes que contienen NVP y que presentan supresión virológica y toleran el régimen deberán continuar con la terapia, independientemente del recuento de CD4 Sólo se deberá usar tenofovir cuando no haya una opción alternativa disponible La terapia con lopinavir/ritonavir es la terapia con inhibidores de proteasa de elección, sin embargo, se recomienda el uso de atazanavir como IP alternativo para usarlo en regímenes combinados en el embarazo. Éste se deberá administrar como régimen de bajas dosis de ritonavir reforzado Si fuera posible, se deberá incluir zidovudina en el régimen debido a su capacidad de evitar la transmisión del VIH de madre a hijo Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    32. Guías europeas (EACS) El régimen de ART usado en embarazadas es el mismo que para mujeres no embarazadas, excepto: Evitar el EFV No iniciar abacavir, nevirapine y TDF (la continuación es posible si se inicia antes del embarazo) Usar LPV/r or SQV/r como IP/r de elección ZDV debería formar parte del régimen Las elecciones de régimen en embarazadas son los mismos que para las mujeres que no están embarazadas en general excepto: Evitar el efavirenz, que puede causar malformaciones congénitas Evitar la combinación ddI + d4T No se deberán iniciar ni abacavir ni nevirapina, pero se puede continuar con ellos si la mujer ya los está recibiendo y está estable Los inhibidores de la proteasa de elección son lopinavir/ritonavir y saquinavir reforzado con ritonavir Si fuera posible, se deberá incluir zidovudina en el régimen debido a su capacidad de evitar la transmisión del VIH de madre a hijo Referencia 1. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Octubre2008. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm [Acceso noviembre 2008] Las elecciones de régimen en embarazadas son los mismos que para las mujeres que no están embarazadas en general excepto: Evitar el efavirenz, que puede causar malformaciones congénitas Evitar la combinación ddI + d4T No se deberán iniciar ni abacavir ni nevirapina, pero se puede continuar con ellos si la mujer ya los está recibiendo y está estable Los inhibidores de la proteasa de elección son lopinavir/ritonavir y saquinavir reforzado con ritonavir Si fuera posible, se deberá incluir zidovudina en el régimen debido a su capacidad de evitar la transmisión del VIH de madre a hijo Referencia 1. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Octubre2008. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm [Acceso noviembre 2008]

    33. Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    34. Guiás estadounidenses sobre el uso de terapia antiretroviral en el embarazo Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    35. Parto por cesárea vs. parto vaginal En un estudio de 560 mujeres embarazadas con niveles de ARN del VIH indetectables, se observo la asociación de cesárea electiva con una reducción del 90% en el riesgo de TMH comparado con el parto vaginal o la cesárea de emergencia Es posible que la cesárea no sea mejor que el parto vaginal en embarazos a término en mujeres con una carga viral <400 Entre 560 mujeres con niveles indetectables de ARN del VIH, se asoció la cesárea electiva con una reducción del 90% en el riesgo de TMH (cociente de probabilidades, 0,10; IC 95%, 0,03-0,33), comparado con el parto vaginal o la cesárea de emergencia1 Los autores sugieren que ofrecer un parto por cesárea electiva a todas las mujeres VIH+, aún en áreas donde la HAART está disponible, es un manejo clínico adecuado, especialmente para personas con cargas virales detectables En otro estudio, la cesárea electiva tendió a estar asociada de forma inversa con la TMH en la población general, pero no en madres que dieron a luz a término con una carga viral <400 copias/mL [cociente de probabilidades (OR), 0,83; IC 95%, 0,29-2,39; P = 0,37].2 Entre ellas, sólo la duración de la terapia prenatal se asoció con la transmisión (OR por semana, 0,94; IC 95%, 0,90-0,99; P = 0,03) Referencias European Collaborative Study. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40(3):458-65 Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J, et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22 (2):289-99Entre 560 mujeres con niveles indetectables de ARN del VIH, se asoció la cesárea electiva con una reducción del 90% en el riesgo de TMH (cociente de probabilidades, 0,10; IC 95%, 0,03-0,33), comparado con el parto vaginal o la cesárea de emergencia1 Los autores sugieren que ofrecer un parto por cesárea electiva a todas las mujeres VIH+, aún en áreas donde la HAART está disponible, es un manejo clínico adecuado, especialmente para personas con cargas virales detectables En otro estudio, la cesárea electiva tendió a estar asociada de forma inversa con la TMH en la población general, pero no en madres que dieron a luz a término con una carga viral <400 copias/mL [cociente de probabilidades (OR), 0,83; IC 95%, 0,29-2,39; P = 0,37].2 Entre ellas, sólo la duración de la terapia prenatal se asoció con la transmisión (OR por semana, 0,94; IC 95%, 0,90-0,99; P = 0,03) Referencias European Collaborative Study. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40(3):458-65 Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J, et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22 (2):289-99

    36. Recomendaciones del Grupo de Trabajo para Pautas Perinatales del VIH sobre la profilaxis con ART para lactantes1: • Se recomienda un régimen de quimioprofilaxis con ZDV neonatal de 6 semanas para todos los neonatos expuestos al VIH a fin de reducir la transmisión perinatal del VIH • Se deberá iniciar la ZDV tan pronto como sea posible después del nacimiento, preferiblemente de 6 a 12 horas después del parto • Se recomienda administrar el régimen de profilaxis con ZDV durante 6 semanas en dosis adecuadas a la edad gestacional; se deberán administrar dosis diferentes de ZDV para los bebés prematuros de <35 semanas y para bebés de =35 semanas • No se puede recomendar el uso de otra ART además de ZDV en niños prematuros debido a la falta de datos sobre dosificación y seguridad • Algunos especialistas consideran el uso de ZDV en combinación con otras ART en ciertas situaciones, aunque se desconoce el régimen profiláctico óptimo para bebés que nacen de mujeres en estas circunstancias. Estas incluyen: bebés nacidos de madres que recibieron fármacos antes y durante el parto pero que tenían una supresión viral subóptima en el momento del parto, especialmente si fue un parto vaginal; bebés nacidos de madres que sólo recibieron fármacos durante el parto; bebés nacidos de madres que no recibieron fármacos antes ni durante el parto; y bebés nacidos de madres con un virus que se sabe que es resistente a la ART • Se recomienda el uso durante el parto y neonatal de ZDV independientemente de los antecedentes de resistencia materna a la ZDV • Las decisiones con respecto al uso de fármacos adicionales dependerá de los antecedentes de exposición materna pasada y presente a la ART, el nivel de ARN del VIH en la madre durante o cerca del parto, pruebas de resistencia materna actuales y previas y la disponibilidad de formulación del fármaco e información sobre la dosificación en el bebé Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] Recomendaciones del Grupo de Trabajo para Pautas Perinatales del VIH sobre la profilaxis con ART para lactantes1: • Se recomienda un régimen de quimioprofilaxis con ZDV neonatal de 6 semanas para todos los neonatos expuestos al VIH a fin de reducir la transmisión perinatal del VIH • Se deberá iniciar la ZDV tan pronto como sea posible después del nacimiento, preferiblemente de 6 a 12 horas después del parto • Se recomienda administrar el régimen de profilaxis con ZDV durante 6 semanas en dosis adecuadas a la edad gestacional; se deberán administrar dosis diferentes de ZDV para los bebés prematuros de <35 semanas y para bebés de =35 semanas • No se puede recomendar el uso de otra ART además de ZDV en niños prematuros debido a la falta de datos sobre dosificación y seguridad • Algunos especialistas consideran el uso de ZDV en combinación con otras ART en ciertas situaciones, aunque se desconoce el régimen profiláctico óptimo para bebés que nacen de mujeres en estas circunstancias. Estas incluyen: bebés nacidos de madres que recibieron fármacos antes y durante el parto pero que tenían una supresión viral subóptima en el momento del parto, especialmente si fue un parto vaginal; bebés nacidos de madres que sólo recibieron fármacos durante el parto; bebés nacidos de madres que no recibieron fármacos antes ni durante el parto; y bebés nacidos de madres con un virus que se sabe que es resistente a la ART • Se recomienda el uso durante el parto y neonatal de ZDV independientemente de los antecedentes de resistencia materna a la ZDV • Las decisiones con respecto al uso de fármacos adicionales dependerá de los antecedentes de exposición materna pasada y presente a la ART, el nivel de ARN del VIH en la madre durante o cerca del parto, pruebas de resistencia materna actuales y previas y la disponibilidad de formulación del fármaco e información sobre la dosificación en el bebé Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    37. Se recomienda el análisis de resistencia a fármacos contra el VIH en: Todas las embarazadas sin tratamiento previo antes de iniciar el tratamiento o la profilaxis con ART1 Todas las mujeres que reciben terapia antiretroviral prenatal con niveles persistentemente detectables de ARN del VIH o con supresión viral subóptima después de iniciar la terapia antirretroviral1 (Pautas venezolanas) Para la prevención óptima de la transmisión perinatal, se puede justificar una iniciación empírica de la terapia antiretroviral con ajuste según sea necesario después de que los resultados de las pruebas de resistencia estén disponibles1 Consultar Pautas Latinoamericanas locales2–4 Venezuela: pruebas de resistencia en mujeres con tratamiento previo y sospecha de resistencia a algún ARV Chile: similar a Venezuela México: pruebas de resistencia a todas las embarazadas, especialmente a aquellas con tratamiento previo con ARV Se puede justificar la determinación del genotipo (o fenotipo) del VIH: Antes de la terapia (en la presentación) Si hay viremia en terapia establecida Si considera cambiar de terapia En el parto si está en monoterapia 2 – 3 semanas después de suspender la terapia de supresión Puede ocurrir una transmisión de la resistencia al fármaco al lactante Las recomendaciones de pruebas de resistencia a la ART varían por localidad. Lo ideal es realizarles una prueba de resistencia inicial a todas las embarazadas con el diagnóstico y realizarles otra prueba después de una terapia antirretroviral de corto plazo (START, en inglés). Si esto no es posible, se justifica la realización de pruebas de resistencia a la ART en pacientes embarazadas VIH+ sin tratamiento previo, así como las pruebas en pacientes con infección aguda por VIH e insuficiencia virológica o supresión viral subóptima por ART El cambio a un régimen más complejo durante el embarazo puede afectar adversamente la adherencia y dar como resultado la insuficiencia virológica en el parto. Puede ser favorable esperar para iniciar la ART hasta que los resultados de las pruebas de resistencia estén disponibles a fin de evitar la receta de un régimen subóptimo Existe la preocupación de que el uso de monoterapia con ZDV en el embarazo pueda llevar al surgimiento de un virus resistente al fármaco, que posiblemente comprometa el cuidado futuro de la madre. Aunque los primeros estudios demostraron resistencia, ahora parece ser que el riesgo de desarrollar resistencia a la ZDV probablemente sea bajo si la monoterapia se restringe a mujeres asintomáticas sin tratamiento previo con cargas virales bajas y buenos recuentos de células CD4 La larga vida media de la NVP y su baja barrera genética contribuyen al desarrollo de resistencia y esto tiene implicaciones en su uso como intervención a dosis única o en un régimen de HAART a corto plazo La elevada barrera genética a la resistencia de IP reforzados y su breve vida media plasmática los hacen una opción más atractiva para START que para INNTI Puede ocurrir una transmisión del virus resistente al fármaco al lactante. Aunque algunos estudios han indicado que la resistencia al fármaco no está necesariamente asociada con un riesgo incrementado de transmisión perinatal, aún no hay información suficiente para definir con claridad la relación entre mutantes resistentes a los fármacos y la transmisión de madre a hijo Referencias Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] de Ruiter A, Mercey D, J Anderson J, et al. British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Med 2008; 9:452–502Se puede justificar la determinación del genotipo (o fenotipo) del VIH: Antes de la terapia (en la presentación) Si hay viremia en terapia establecida Si considera cambiar de terapia En el parto si está en monoterapia 2 – 3 semanas después de suspender la terapia de supresión Puede ocurrir una transmisión de la resistencia al fármaco al lactante Las recomendaciones de pruebas de resistencia a la ART varían por localidad. Lo ideal es realizarles una prueba de resistencia inicial a todas las embarazadas con el diagnóstico y realizarles otra prueba después de una terapia antirretroviral de corto plazo (START, en inglés). Si esto no es posible, se justifica la realización de pruebas de resistencia a la ART en pacientes embarazadas VIH+ sin tratamiento previo, así como las pruebas en pacientes con infección aguda por VIH e insuficiencia virológica o supresión viral subóptima por ART El cambio a un régimen más complejo durante el embarazo puede afectar adversamente la adherencia y dar como resultado la insuficiencia virológica en el parto. Puede ser favorable esperar para iniciar la ART hasta que los resultados de las pruebas de resistencia estén disponibles a fin de evitar la receta de un régimen subóptimo Existe la preocupación de que el uso de monoterapia con ZDV en el embarazo pueda llevar al surgimiento de un virus resistente al fármaco, que posiblemente comprometa el cuidado futuro de la madre. Aunque los primeros estudios demostraron resistencia, ahora parece ser que el riesgo de desarrollar resistencia a la ZDV probablemente sea bajo si la monoterapia se restringe a mujeres asintomáticas sin tratamiento previo con cargas virales bajas y buenos recuentos de células CD4 La larga vida media de la NVP y su baja barrera genética contribuyen al desarrollo de resistencia y esto tiene implicaciones en su uso como intervención a dosis única o en un régimen de HAART a corto plazo La elevada barrera genética a la resistencia de IP reforzados y su breve vida media plasmática los hacen una opción más atractiva para START que para INNTI Puede ocurrir una transmisión del virus resistente al fármaco al lactante. Aunque algunos estudios han indicado que la resistencia al fármaco no está necesariamente asociada con un riesgo incrementado de transmisión perinatal, aún no hay información suficiente para definir con claridad la relación entre mutantes resistentes a los fármacos y la transmisión de madre a hijo Referencias Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] de Ruiter A, Mercey D, J Anderson J, et al. British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Med 2008; 9:452–502

    38. Infección concomitante con virus de la hepatitis B Detección del antígeno de superficie de la hepatitis B No se recomienda el uso de terapias con interferón durante el embarazo El tratamiento debería incluir tenofovir más 3TC o emtricitabina (FTC) Se deberá monitorear cuidadosamente la toxicidad hepática Los niños nacidos de mujeres con infección por hepatitis B deberán recibir inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) e iniciar la serie de tres dosis de vacunación contra la hepatitis B en un lapso de 12 horas desde el nacimiento Se recomienda la detección del antígeno de superficie de la hepatitis B para todas las embarazadas infectadas por VIH que no se han sometido a esa prueba durante su embarazo actual No se recomienda el uso del interferón alfa y del interferón alfa pegilado durante el embarazo Para embarazadas con virus de hepatitis B (VHB) crónica (es decir, antígeno de superficie de la hepatitis B positivo durante más de 6 meses)/infección concomitante con VIH que requieran tratamiento antirretroviral para la enfermedad por VIH o que requieran terapia anti-VHB, se recomienda el uso de un régimen de tres fármacos que incluya una cadena principal de INTI dual con tenofovir más 3TC o emtricitabina (FTC) Para mujeres que requieran tratamiento para el VHB pero no para el VIH, las opciones posparto incluyen la suspensión de los fármacos antirretrovirales y el inicio de interferón alfa pegilado para el tratamiento del VHB o la continuación del régimen antirretroviral de tres fármacos Para embarazadas con infección concomitante de VHB y VIH que no requieren tratamiento para el VIH o el VHB y que, por lo tanto, suspenden la profilaxis posparto, se recomienda la consulta con un especialista en VIH y VHB. Muchos especialistas administrarían un régimen de tres fármacos antes del parto incluyendo la cadena principal de INTI dual con tenofovir más 3TC o FTC y suspender el régimen posparto, con un monitoreo posparto cuidadoso de la exacerbación de la enfermedad por VHB, que se podría tratar con terapia específica para el VHB tal como el interferón alfa pegilado O bien, algunos especialistas administrarían un régimen preparto de tres fármacos que incluya una cadena principal de INTI dual que no contenga 3TC, o FTC (por ej., ZDV + ddI), con suspensión posparto Se deberá asesorar a las embarazadas con infección concomitante por VHB y VIH que reciben fármacos antirretrovirales sobre los signos y síntomas de toxicidad hepática y se deberán evaluar las transaminasas 2 semanas después del inicio de la terapia o profilaxis antirretroviral y luego una vez por mes como mínimo Los niños nacidos de mujeres con infección por hepatitis B deberán recibir inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) e iniciar la serie de tres dosis de vacunación contra la hepatitis B en un lapso de 12 horas desde el nacimiento Referencia Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] Se recomienda la detección del antígeno de superficie de la hepatitis B para todas las embarazadas infectadas por VIH que no se han sometido a esa prueba durante su embarazo actual No se recomienda el uso del interferón alfa y del interferón alfa pegilado durante el embarazo Para embarazadas con virus de hepatitis B (VHB) crónica (es decir, antígeno de superficie de la hepatitis B positivo durante más de 6 meses)/infección concomitante con VIH que requieran tratamiento antirretroviral para la enfermedad por VIH o que requieran terapia anti-VHB, se recomienda el uso de un régimen de tres fármacos que incluya una cadena principal de INTI dual con tenofovir más 3TC o emtricitabina (FTC) Para mujeres que requieran tratamiento para el VHB pero no para el VIH, las opciones posparto incluyen la suspensión de los fármacos antirretrovirales y el inicio de interferón alfa pegilado para el tratamiento del VHB o la continuación del régimen antirretroviral de tres fármacos Para embarazadas con infección concomitante de VHB y VIH que no requieren tratamiento para el VIH o el VHB y que, por lo tanto, suspenden la profilaxis posparto, se recomienda la consulta con un especialista en VIH y VHB. Muchos especialistas administrarían un régimen de tres fármacos antes del parto incluyendo la cadena principal de INTI dual con tenofovir más 3TC o FTC y suspender el régimen posparto, con un monitoreo posparto cuidadoso de la exacerbación de la enfermedad por VHB, que se podría tratar con terapia específica para el VHB tal como el interferón alfa pegilado O bien, algunos especialistas administrarían un régimen preparto de tres fármacos que incluya una cadena principal de INTI dual que no contenga 3TC, o FTC (por ej., ZDV + ddI), con suspensión posparto Se deberá asesorar a las embarazadas con infección concomitante por VHB y VIH que reciben fármacos antirretrovirales sobre los signos y síntomas de toxicidad hepática y se deberán evaluar las transaminasas 2 semanas después del inicio de la terapia o profilaxis antirretroviral y luego una vez por mes como mínimo Los niños nacidos de mujeres con infección por hepatitis B deberán recibir inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) e iniciar la serie de tres dosis de vacunación contra la hepatitis B en un lapso de 12 horas desde el nacimiento Referencia Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    39. Infección concomitante con virus de la hepatitis B Se recomienda la detección de la infección por virus de la hepatitis C (VHC) No se recomienda el uso de terapias con interferón y ribavirina durante el embarazo Se deberá monitorear cuidadosamente la toxicidad hepática El modo de administración se deberá basar sólo en la infección por VIH Se deberá hacer pruebas de detección de infección por VHC mediante pruebas de ARN del VHC en lactantes de 2 a 6 meses de edad y/o pruebas de anticuerpos del VHC después de los 15 meses de edad Se recomienda la detección de infección por virus de la hepatitis C (VHC) para todas las embarazadas infectadas por VIH que no se han sometido a esa prueba durante su embarazo actual No se recomienda el uso de interferón alfa pegilado y la ribavirina está contraindicado durante el embarazo Se deberá considerar la terapia antirretroviral combinada con tres fármacos para todas las embarazadas con infección concomitante por VHC y VIH, independientemente del recuento de CD4 o de la carga viral de VIH; los fármacos antirretrovirales se podrán suspender posparto en mujeres que no requieran terapia contra el VIH para su propia salud Se deberá asesorar a las embarazadas con infección concomitante por VHC y VIH que reciben fármacos antirretrovirales sobre los signos y síntomas de toxicidad hepática y se deberán evaluar las transaminasas 2 semanas después del inicio de la terapia o profilaxis antirretroviral en mujeres que no estaban recibiendo fármacos y luego una vez por mes como mínimo Las decisiones con respecto a la forma de administración en las embarazadas con infección concomitante por VHC Y VIH deberá basarse en consideraciones relacionadas con la infección por VIH exclusivamente Se deberá hacer pruebas de detección de infección por VHC mediante pruebas de ARN del VHC en lactantes nacidos de madres con infección concomitante por VHC y VIH de 2 a 6 meses de edad y/o pruebas de anticuerpos del VHC después de los 15 meses de edad Referencia Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] Se recomienda la detección de infección por virus de la hepatitis C (VHC) para todas las embarazadas infectadas por VIH que no se han sometido a esa prueba durante su embarazo actual No se recomienda el uso de interferón alfa pegilado y la ribavirina está contraindicado durante el embarazo Se deberá considerar la terapia antirretroviral combinada con tres fármacos para todas las embarazadas con infección concomitante por VHC y VIH, independientemente del recuento de CD4 o de la carga viral de VIH; los fármacos antirretrovirales se podrán suspender posparto en mujeres que no requieran terapia contra el VIH para su propia salud Se deberá asesorar a las embarazadas con infección concomitante por VHC y VIH que reciben fármacos antirretrovirales sobre los signos y síntomas de toxicidad hepática y se deberán evaluar las transaminasas 2 semanas después del inicio de la terapia o profilaxis antirretroviral en mujeres que no estaban recibiendo fármacos y luego una vez por mes como mínimo Las decisiones con respecto a la forma de administración en las embarazadas con infección concomitante por VHC Y VIH deberá basarse en consideraciones relacionadas con la infección por VIH exclusivamente Se deberá hacer pruebas de detección de infección por VHC mediante pruebas de ARN del VHC en lactantes nacidos de madres con infección concomitante por VHC y VIH de 2 a 6 meses de edad y/o pruebas de anticuerpos del VHC después de los 15 meses de edad Referencia Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    40. Salud psicosocial, mental y bienestar emocional Evaluar el estado psicológico antes de la concepción, durante el embarazo y la maternidad Aún en pacientes sin enfermedad mental, pueden aparecer nuevas patologías, como la depresión posparto Las pacientes que presentan antecedentes de trastornos mentales o de uso de psicotrópicos deberían recibir atención y vigilancia especializadas para reevaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento psicotrópico durante el embarazo para hacer el seguimiento de la adherencia al tratamiento psicotrópico y antirretroviral Se debe promover la necesidad de la atención psicológica de las mujeres VIH durante el embarazo. Es importante una evaluación profesional Las pacientes que presentan trastornos deben ser ayudadas por la consejera, la cual deberá hacerle un seguimiento para que ella cumpla con la toma del tratamiento ARV y cumpla con las citas médicas En los casos de mujeres VIH con trastornos, éstas deben contar con el apoyo de sus familiares, los cuales deberán acompañarlas a las citas médicas. Es tarea de las consejeras involucrar a los familiares de estas mujeres en su cuidado y el cuidado del futuro bebéSe debe promover la necesidad de la atención psicológica de las mujeres VIH durante el embarazo. Es importante una evaluación profesional Las pacientes que presentan trastornos deben ser ayudadas por la consejera, la cual deberá hacerle un seguimiento para que ella cumpla con la toma del tratamiento ARV y cumpla con las citas médicas En los casos de mujeres VIH con trastornos, éstas deben contar con el apoyo de sus familiares, los cuales deberán acompañarlas a las citas médicas. Es tarea de las consejeras involucrar a los familiares de estas mujeres en su cuidado y el cuidado del futuro bebé

    41. Carga viral y CD4, Control Terapéutico de Fármacos (CTF) Pruebas para descartar la presencia de hepatitis, sífilis y otras ITS, anemia, y tuberculosis (TB) Exámenes de Toxoplasmosis y citomegalovirus (CMV) Chequeo ginecológico, Papanicolau Prueba de rutina de presión sanguínea y análisis de sangre y orina Carga viral y CD4, Control Terapéutico de Fármacos (CTF) Pruebas para descartar la presencia de hepatitis, sífilis y otras ITS, anemia, y tuberculosis (TB) Exámenes de Toxoplasmosis y citomegalovirus (CMV) Chequeo ginecológico, Papanicolau Prueba de rutina de presión sanguínea y análisis de sangre y orina

    42. Para reducir la probabilidad de transmitirle el VIH a su bebé, primero la mujer debe conocer su estado frente al VIH Es importante hablar en un lenguaje sencillo para que la gestante entienda los nuevos términos y las nuevas palabras que tienen que ver con el VIH La mujer embarazada con VIH no dispone de mucho tiempo para decidir sobre la toma de su tratamiento ARV, está obligada a tomarlo con mayor rapidez Es importante que acuda a las citas con su pareja o una amiga para que esa persona tenga la información y la apoye en todo momento desde el hogar Los grupos de autoapoyo de mujeres con VIH son una gran herramienta para aceptar su diagnóstico de una manera asertiva y positiva El compartir experiencias y el diálogo con otras mujeres de igual condición, minimiza la ansiedad, da seguridad y los relatos de como unas mujeres han superado esta situación de vida fortalece a las nuevas que se están enterando. Las mujeres VIH, se sienten acompañadas, que tienen amigas, que tienen quienes las comprendan y se sienten seguras Este manejo grupal ha dado excelentes resultados y es un gran aporte para el tratamiento y apoyo integral de las mujeres Es importante hablar en un lenguaje sencillo para que la gestante entienda los nuevos términos y las nuevas palabras que tienen que ver con el VIH La mujer embarazada con VIH no dispone de mucho tiempo para decidir sobre la toma de su tratamiento ARV, está obligada a tomarlo con mayor rapidez Es importante que acuda a las citas con su pareja o una amiga para que esa persona tenga la información y la apoye en todo momento desde el hogar Los grupos de autoapoyo de mujeres con VIH son una gran herramienta para aceptar su diagnóstico de una manera asertiva y positiva El compartir experiencias y el diálogo con otras mujeres de igual condición, minimiza la ansiedad, da seguridad y los relatos de como unas mujeres han superado esta situación de vida fortalece a las nuevas que se están enterando. Las mujeres VIH, se sienten acompañadas, que tienen amigas, que tienen quienes las comprendan y se sienten seguras Este manejo grupal ha dado excelentes resultados y es un gran aporte para el tratamiento y apoyo integral de las mujeres

    43. Aunque muchos países ofrecen pruebas de rutina para VIH en el embarazo, en algunos países son pocas las mujeres a las que se les hace una prueba de rutina en cualquier etapa de su embarazo. La diapositiva muestra aquellos países en los que se realiza la prueba de exclusión voluntaria de forma habitual. Los países sin marca tienen una política alternativa o no tienen política para las pruebas Aunque muchos países ofrecen pruebas de rutina para VIH en el embarazo, en algunos países son pocas las mujeres a las que se les hace una prueba de rutina en cualquier etapa de su embarazo. La diapositiva muestra aquellos países en los que se realiza la prueba de exclusión voluntaria de forma habitual. Los países sin marca tienen una política alternativa o no tienen política para las pruebas

    44. Recomendaciones sobre las pruebas Prueba del VIH ofrecida a todas las mujeres en las primeras etapas del embarazo, o tan pronto como sea posible si se presenta tarde para la atención prenatal Repetición de la prueba durante el embarazo para mujeres con riesgo constante para VIH La prueba de VIH siempre debe ser repetida en el tercer trimestre, independientemente del riesgo Prueba rápida del VIH para mujeres que se presentan con trabajo de parto Resultados de la prueba disponibles en las salas de partos para el personal que corresponda La prueba de VIH de rutina para exclusión voluntaria de mujeres embarazadas es clave para la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo La repetición de la prueba en el tercer trimestre y la prueba rápida de VIH durante el trabajo de parto y el parto son estrategias adicionales para reducir aún más el índice de transmisión perinatal del VIH. Aunque la cantidad de bebés infectados nacidos de mujeres con resultado negativo en las primeras etapas del embarazo es baja, se deberán registrar todos los datos de que una mujer esté en riesgo continuo de adquirir la infección durante el embarazo y ofrecerle la repetición de la prueba Existen nuevos métodos de pruebas rápidas que permiten la identificación de mujeres VIH+ o de bebés expuestos al VIH en 20 a 60 minutos Las parteras y los médicos que revisan a las mujeres durante la atención prenatal deben asegurar que el resultado de la prueba de VIH esté documentado con claridad. El personal de la sala de partos y todo el personal que lleve a cabo pruebas de detección genética invasivas deberá conocer el estado de la mujer frente al VIHLa prueba de VIH de rutina para exclusión voluntaria de mujeres embarazadas es clave para la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo La repetición de la prueba en el tercer trimestre y la prueba rápida de VIH durante el trabajo de parto y el parto son estrategias adicionales para reducir aún más el índice de transmisión perinatal del VIH. Aunque la cantidad de bebés infectados nacidos de mujeres con resultado negativo en las primeras etapas del embarazo es baja, se deberán registrar todos los datos de que una mujer esté en riesgo continuo de adquirir la infección durante el embarazo y ofrecerle la repetición de la prueba Existen nuevos métodos de pruebas rápidas que permiten la identificación de mujeres VIH+ o de bebés expuestos al VIH en 20 a 60 minutos Las parteras y los médicos que revisan a las mujeres durante la atención prenatal deben asegurar que el resultado de la prueba de VIH esté documentado con claridad. El personal de la sala de partos y todo el personal que lleve a cabo pruebas de detección genética invasivas deberá conocer el estado de la mujer frente al VIH

    45. Es necesario realizar más investigaciones en los siguientes puntos: Es una práctica en Venezuela suspender el tratamiento después del parto a las mujeres que fueron diagnosticadas durante el embarazo. Esto trae como consecuencia el nerviosismo de las madres porque creen que al suspender el tratamiento enfermarán. Tenemos una confrontación de opiniones sobre las pautas internacionales del Tratamiento Antiretroviral y las prácticas clínicas venezolanas. Las madres con VIH solicitan que se les siga dando su tratamiento ARV aún después del parto Es necesario seguir haciendo investigaciones sobre el tema de la lactancia materna. Si en realidad y aun la madre esté tomando ARV no debe amamantar a su hijo. Esto crea en las mujeres una mortificación porque sienten que de una manera ellas no le están dando el afecto y amor a sus hijos. Sienten que la lactancia materna es una gran forma de demostrarle su afecto Es necesario realizar más investigaciones en los siguientes puntos: Es una práctica en Venezuela suspender el tratamiento después del parto a las mujeres que fueron diagnosticadas durante el embarazo. Esto trae como consecuencia el nerviosismo de las madres porque creen que al suspender el tratamiento enfermarán. Tenemos una confrontación de opiniones sobre las pautas internacionales del Tratamiento Antiretroviral y las prácticas clínicas venezolanas. Las madres con VIH solicitan que se les siga dando su tratamiento ARV aún después del parto Es necesario seguir haciendo investigaciones sobre el tema de la lactancia materna. Si en realidad y aun la madre esté tomando ARV no debe amamantar a su hijo. Esto crea en las mujeres una mortificación porque sienten que de una manera ellas no le están dando el afecto y amor a sus hijos. Sienten que la lactancia materna es una gran forma de demostrarle su afecto

    46. Embarazo y VIH: Se necesitan más datos clínicos y más estudios Los datos sobre embarazo, VIH y niños expuestos a la ART in utero son escasos: es difícil llevar a cabo estudios en este ámbito Hallazgos basados en estudios pequeños: implicaciones clínicas poco claras Algunos datos muestran diferencias de género en la TMH y en la resistencia en lactantes Pero es raro que los datos en preadolescentes se individualicen por sexo Es difícil llevar a cabo estudios en este ámbito y los datos sobre cuestiones relacionadas con el embarazo y el VIH son relativamente escasos Por ejemplo, algunos datos muestran diferencias en la TMH, por ej.: la transmisión in utero parece ser más elevada en fetos de sexo femenino; la transmisión posparto es más elevada en fetos de sexo masculino; la resistencia es más elevada en bebés de sexo masculino y existe un mayor riesgo de transmisión por lactancia en varones. Sin embargo, es raro que los datos en preadolescentes se individualicen por sexo y los estudios en mujeres embarazadas y preadolescentes son relativamente poco frecuentes Muchos hallazgos se basan en pequeños estudios y las implicaciones clínicas generalmente son poco claras Aunque existen impedimentos para llevar a cabo estudios clínicos con la potencia suficiente en el ámbito del VIH y el embarazo, se necesitan alternativas para resolver la falta de datos y para aclarar la significancia clínica de los hallazgos que surjan   Es difícil llevar a cabo estudios en este ámbito y los datos sobre cuestiones relacionadas con el embarazo y el VIH son relativamente escasos Por ejemplo, algunos datos muestran diferencias en la TMH, por ej.: la transmisión in utero parece ser más elevada en fetos de sexo femenino; la transmisión posparto es más elevada en fetos de sexo masculino; la resistencia es más elevada en bebés de sexo masculino y existe un mayor riesgo de transmisión por lactancia en varones. Sin embargo, es raro que los datos en preadolescentes se individualicen por sexo y los estudios en mujeres embarazadas y preadolescentes son relativamente poco frecuentes Muchos hallazgos se basan en pequeños estudios y las implicaciones clínicas generalmente son poco claras Aunque existen impedimentos para llevar a cabo estudios clínicos con la potencia suficiente en el ámbito del VIH y el embarazo, se necesitan alternativas para resolver la falta de datos y para aclarar la significancia clínica de los hallazgos que surjan  

    47. Registro "Antiretroviral Pregnancy Registry" Es un registro internacional que recopila informes voluntarios sobre la exposición de embarazadas a ARV Esta información se utiliza para un análisis prospectivo del índice de malformaciones congénitas asociadas con los ARV cuando se las compara con la población general Proporciona información importante para complementar los datos de los ensayos clínicos Los datos ayudarán a los médicos y a las pacientes para ponderar los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento Se deberá alentar a las mujeres embarazadas en ART para que participen en el registro El registro “Antiretroviral Pregnancy Registry” está destinado a brindar un aviso temprano de cualquier efecto teratogénico importante asociado a una exposición prenatal a los productos para ART monitoreados a través del registro El registro es un estudio observacional voluntario, prospectivo, para documentar la exposición y diseñado para recopilar y evaluar los datos sobre los resultados de las exposiciones a productos antirretrovirales durante el embarazo Este registro es el único proyecto expresamente establecido para evaluar las exposiciones a medicamentos antirretrovirales durante el primer trimestre, así como exposiciones prenatales posteriores. Los datos del registro complementan otras fuentes de datos y ayudan a los médicos y las pacientes a ponderar los riesgos y beneficios posibles del tratamiento El registro “Antiretroviral Pregnancy Registry” está destinado a brindar un aviso temprano de cualquier efecto teratogénico importante asociado a una exposición prenatal a los productos para ART monitoreados a través del registro El registro es un estudio observacional voluntario, prospectivo, para documentar la exposición y diseñado para recopilar y evaluar los datos sobre los resultados de las exposiciones a productos antirretrovirales durante el embarazo Este registro es el único proyecto expresamente establecido para evaluar las exposiciones a medicamentos antirretrovirales durante el primer trimestre, así como exposiciones prenatales posteriores. Los datos del registro complementan otras fuentes de datos y ayudan a los médicos y las pacientes a ponderar los riesgos y beneficios posibles del tratamiento

    48. Cantidad de malformaciones congénitas por trimestre de exposición más temprana a cada inhibidor de la proteasa Datos tomados de la Tabla 5 APR Malformaciones que cumplen únicamente con los criterios de los CDC. Excluye malformaciones informadas en abortos de <20 semanas Prevalencia e IC 95% informados para las exposiciones del 1er trimestre que tienen un denominador de =200 Se presentaron 52 resultados con una exposición a un medicamento que ocurrió en un trimestre desconocido. Estos fueron excluidos Las personas pueden aparecer en más de una categoría ya que las exposiciones no son mutuamente excluyentes Se presentaron 52 resultados con una exposición a un medicamento que ocurrió en un trimestre desconocido. Estos fueron excluidos Hasta el 31 de julio de 2007 El registro define a una malformación congénita como cualquier defecto estructural o cromosómico importante o = 2 defectos condicionales que ocurren en lactantes o fetos con una edad gestacional mínima de 20 semanas. La definición concuerda con el sistema de vigilancia de los CDC implementado en la población. Prevalencia e IC 95% informados para exposiciones a fármacos en el 1er trimestre que tengan cantidades suficientes de nacimientos vivos (>200) después de las exposiciones en el 1er trimestreDatos tomados de la Tabla 5 APR Malformaciones que cumplen únicamente con los criterios de los CDC. Excluye malformaciones informadas en abortos de <20 semanas Prevalencia e IC 95% informados para las exposiciones del 1er trimestre que tienen un denominador de =200 Se presentaron 52 resultados con una exposición a un medicamento que ocurrió en un trimestre desconocido. Estos fueron excluidos Las personas pueden aparecer en más de una categoría ya que las exposiciones no son mutuamente excluyentes Se presentaron 52 resultados con una exposición a un medicamento que ocurrió en un trimestre desconocido. Estos fueron excluidos Hasta el 31 de julio de 2007 El registro define a una malformación congénita como cualquier defecto estructural o cromosómico importante o = 2 defectos condicionales que ocurren en lactantes o fetos con una edad gestacional mínima de 20 semanas. La definición concuerda con el sistema de vigilancia de los CDC implementado en la población. Prevalencia e IC 95% informados para exposiciones a fármacos en el 1er trimestre que tengan cantidades suficientes de nacimientos vivos (>200) después de las exposiciones en el 1er trimestre

    49. Índice de malformaciones congénitas en niños nacidos vivos Este es el primer estudio con la potencia suficiente publicado sobre el riesgo global de malformaciones congénitas asociadas con exposiciones a LPV/r durante el embarazo. El APR informó una prevalencia global de malformaciones congénitas del 2,7% en 9.948 embarazos expuestos a ART y del 2,8% en 2.673 embarazos expuestos durante el primer trimestre.1 Otros grandes estudios de observación han informado hallazgos similares2-4 Referencias APR Steering Committee. Informe provisorio del 1 de enero de 1989 hasta el 31 de julio de 2008, 2008. Disponible en http://www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32(4):380-7 Townsend CL, Tookey PA, Cortina-Borja M, et al. Antiretroviral therapy and congenital abnormalities in infants born to HIV-1-infected women in the United Kingdom and Ireland, 1990 to 2003. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42(1):91-4 Watts DH, Li D, Handelsman E, Tilson H, et al. Assessment of birth defects according to maternal therapy among infants in the Women and Infants Transmission Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44(3):299-305 Este es el primer estudio con la potencia suficiente publicado sobre el riesgo global de malformaciones congénitas asociadas con exposiciones a LPV/r durante el embarazo. El APR informó una prevalencia global de malformaciones congénitas del 2,7% en 9.948 embarazos expuestos a ART y del 2,8% en 2.673 embarazos expuestos durante el primer trimestre.1 Otros grandes estudios de observación han informado hallazgos similares2-4 Referencias APR Steering Committee. Informe provisorio del 1 de enero de 1989 hasta el 31 de julio de 2008, 2008. Disponible en http://www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32(4):380-7 Townsend CL, Tookey PA, Cortina-Borja M, et al. Antiretroviral therapy and congenital abnormalities in infants born to HIV-1-infected women in the United Kingdom and Ireland, 1990 to 2003. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42(1):91-4 Watts DH, Li D, Handelsman E, Tilson H, et al. Assessment of birth defects according to maternal therapy among infants in the Women and Infants Transmission Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44(3):299-305

    50. Índice de malformaciones congénitas en bebés nacidos vivos Este es el primer estudio con la potencia suficiente publicado sobre el riesgo global de malformaciones congénitas asociadas con exposiciones a LPV/r durante el embarazo. El APR comunicó una prevalencia global de malformaciones congénitas del 2,7% en 9.948 embarazos expuestos a ART y del 2,8% en 2.673 embarazos expuestos durante el primer trimestre.1 Otros grandes estudios observacionales han comunicado hallazgos similares2-4 Referencias APR Steering Committee. Informe provisorio del 1 de enero de 1989 hasta el 31 de julio de 2008, 2008. Disponible en http://www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32(4):380-7 Townsend CL, Tookey PA, Cortina-Borja M, et al. Antiretroviral therapy and congenital abnormalities in infants born to HIV-1-infected women in the United Kingdom and Ireland, 1990 to 2003. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42(1):91-4 Watts DH, Li D, Handelsman E, Tilson H, et al. Assessment of birth defects according to maternal therapy among infants in the Women and Infants Transmission Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44(3):299-305 Este es el primer estudio con la potencia suficiente publicado sobre el riesgo global de malformaciones congénitas asociadas con exposiciones a LPV/r durante el embarazo. El APR comunicó una prevalencia global de malformaciones congénitas del 2,7% en 9.948 embarazos expuestos a ART y del 2,8% en 2.673 embarazos expuestos durante el primer trimestre.1 Otros grandes estudios observacionales han comunicado hallazgos similares2-4 Referencias APR Steering Committee. Informe provisorio del 1 de enero de 1989 hasta el 31 de julio de 2008, 2008. Disponible en http://www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32(4):380-7 Townsend CL, Tookey PA, Cortina-Borja M, et al. Antiretroviral therapy and congenital abnormalities in infants born to HIV-1-infected women in the United Kingdom and Ireland, 1990 to 2003. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42(1):91-4 Watts DH, Li D, Handelsman E, Tilson H, et al. Assessment of birth defects according to maternal therapy among infants in the Women and Infants Transmission Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44(3):299-305

    51. Investigaciones futuras y preguntas y necesidades clínicas específicas Evaluación de la seguridad y la farmacocinética del fármaco Optimización de regímenes neonatales y evaluación perinatal de resistencia al fármaco Riesgo de la lactancia cuando la carga viral es indetectable Suspensión de la terapia antirretroviral Optimización de la adherencia Papel del parto por cesárea en mujeres con carga viral indetectable o con ruptura de bolsa de corta duración Ofrecimiento de prueba rápida en el parto para mujeres que se presentan tarde Aumentar la concienciación sobre el Antiretriviral Pregnancy Register entre los médicos en América Latina Hay muy pocos datos específicos sobre problemas de las mujeres, el embarazo y el VIH. Remítase a las referencias a continuación para una selección de estudios que ya se han realizado en este campo Ver las referencias para obtener más información sobre este tema: Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2002; 29(5):484-94 Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies/mL. J Infect Dis 2001; 183(4):539-45 Cunningham CK, Chaix ML, Rekacewicz C, et al. Development of resistance mutations in women receiving standard antiretroviral therapy who received intrapartum nevirapine to prevent perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a substudy of pediatric AIDS clinical trials group protocol 316. J Infect Dis 2002; 186(2):181-8 Eshleman SH, Mracna M, Guay LA, et al. Selection and fading of resistance mutations in women and infants receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical transmission (HIVNET 012). AIDS 2001; 15(15):1951-7 Lyons FE, Coughlan S, Byrne CM, et al. Emergence of antiretroviral resistance in HIV-positive women receiving combination antiretroviral therapy in pregnancy. AIDS 2005; 19(1):63-7 McIntyre J, Martinson N, Investigators for the Trial 1413, et al. Addition to short course combivir (CBV) to single dose viramune (sdNVP) for prevention of mother-to-child transmission (MTCT) of HIV-1 can significantly decrease the subsequent development of maternal NNRTI-resistant virus. XV International AIDS Conference; Julio 11-16, 2004; Bangkok, Tailandia. Abstract LbOrB09 Elective caesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353(9158):1035-9 The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 - a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med, 1999; 340(13):977-87 Dominguez KL, Lindegren ML, D’Almada PJ, et al. Increasing trend of cesarean deliveries in HIV-infected women in the United States from 1994 to 2000. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33(2):232-8 The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001; 15(3):357-68 Dominguez KL, Lindegren ML, D’Almada PJ, et al. Increasing trend of cesarean deliveries in HIV-infected women in the United States from 1994 to 2000. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33(2):232-8 Jamieson DJ, Clark J, Kourtis AP, et al. Recommendations for human immunodeficiency virus screening, prophylaxis, and treatment for pregnant women in the United States. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(3 Suppl):S26-32 Bulterys M, Jamieson DJ, O’Sullivan MJ, et al. Rapid HIV-1 testing during labor: a multicenter study. JAMA 2004; 292(2):219-23 Hay muy pocos datos específicos sobre problemas de las mujeres, el embarazo y el VIH. Remítase a las referencias a continuación para una selección de estudios que ya se han realizado en este campo Ver las referencias para obtener más información sobre este tema: Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2002; 29(5):484-94 Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies/mL. J Infect Dis 2001; 183(4):539-45 Cunningham CK, Chaix ML, Rekacewicz C, et al. Development of resistance mutations in women receiving standard antiretroviral therapy who received intrapartum nevirapine to prevent perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a substudy of pediatric AIDS clinical trials group protocol 316. J Infect Dis 2002; 186(2):181-8 Eshleman SH, Mracna M, Guay LA, et al. Selection and fading of resistance mutations in women and infants receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical transmission (HIVNET 012). AIDS 2001; 15(15):1951-7 Lyons FE, Coughlan S, Byrne CM, et al. Emergence of antiretroviral resistance in HIV-positive women receiving combination antiretroviral therapy in pregnancy. AIDS 2005; 19(1):63-7 McIntyre J, Martinson N, Investigators for the Trial 1413, et al. Addition to short course combivir (CBV) to single dose viramune (sdNVP) for prevention of mother-to-child transmission (MTCT) of HIV-1 can significantly decrease the subsequent development of maternal NNRTI-resistant virus. XV International AIDS Conference; Julio 11-16, 2004; Bangkok, Tailandia. Abstract LbOrB09 Elective caesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353(9158):1035-9 The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 - a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med, 1999; 340(13):977-87 Dominguez KL, Lindegren ML, D’Almada PJ, et al. Increasing trend of cesarean deliveries in HIV-infected women in the United States from 1994 to 2000. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33(2):232-8 The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001; 15(3):357-68 Dominguez KL, Lindegren ML, D’Almada PJ, et al. Increasing trend of cesarean deliveries in HIV-infected women in the United States from 1994 to 2000. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33(2):232-8 Jamieson DJ, Clark J, Kourtis AP, et al. Recommendations for human immunodeficiency virus screening, prophylaxis, and treatment for pregnant women in the United States. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(3 Suppl):S26-32 Bulterys M, Jamieson DJ, O’Sullivan MJ, et al. Rapid HIV-1 testing during labor: a multicenter study. JAMA 2004; 292(2):219-23

    52. Es la historia de una mujer con VIH, que se enteró de su diagnóstico a los 7 meses de embarazo en el mes de agosto del 2008. Esta mujer inició su control prenatal al mes de embarazo y le hicieron el examen ELISA que resultó negativo A los 7 meses le volvieron a hacer el ELISA y resultó positivo, inmediatamente el Western Blot confirmo su infección por VIH Llegó a la Maternidad Concepción Palacios donde recibió la asistencia de la médica infectóloga que recetó el tratamiento TARGA para embarazadas De igual manera el servicio de consejería y el grupo de autoapoyo le brindaron la ayuda necesaria para sobrellevar un diagnóstico con un embarazo avanzado Como resultado de todas las acciones, el bebé ha resultado negativo a las pruebas de laboratorio de anticuerpos al VIH Ella se mantiene con buena salud y respecto al bebé, aunque está aún en estudio, los médicos predicen que no debe estar infectado por los buenos síntomas de salud, esto lo determinarán las pruebas de descarte de VIH que se le terminarán de hacer a los 18 meses Es la historia de una mujer con VIH, que se enteró de su diagnóstico a los 7 meses de embarazo en el mes de agosto del 2008. Esta mujer inició su control prenatal al mes de embarazo y le hicieron el examen ELISA que resultó negativo A los 7 meses le volvieron a hacer el ELISA y resultó positivo, inmediatamente el Western Blot confirmo su infección por VIH Llegó a la Maternidad Concepción Palacios donde recibió la asistencia de la médica infectóloga que recetó el tratamiento TARGA para embarazadas De igual manera el servicio de consejería y el grupo de autoapoyo le brindaron la ayuda necesaria para sobrellevar un diagnóstico con un embarazo avanzado Como resultado de todas las acciones, el bebé ha resultado negativo a las pruebas de laboratorio de anticuerpos al VIH Ella se mantiene con buena salud y respecto al bebé, aunque está aún en estudio, los médicos predicen que no debe estar infectado por los buenos síntomas de salud, esto lo determinarán las pruebas de descarte de VIH que se le terminarán de hacer a los 18 meses

    53. Estudio de caso: Previa usuaria de drogas IV mujer de 25 años, VIH+ embarazo de 8 semanas Previa usuaria de drogas IV Relativamente estable en mantenimiento con metadona Hep C positiva (anticuerpos y PCR) Desde el punto de vista de la consejería de pares, no existe mucha experiencia en estos casos Por lo general el consumo de drogas intravenosas en Venezuela no es lo más habitual, ya que en este país la tendencia es al consumo de drogas inhaladas En los centros de salud pública al cual se dirige nuestro servicio de consejería, las mujeres consumidoras de drogas son mujeres es situación de indigencia, excluidas socialmente y las cuales no tienen ningún servicio de atención y apoyo Acuden a las maternidades, dan a luz y regresan a las calles. Los niños son abandonados en los centros de salud y son entregados a la defensoría Nacional del Niño para su custodia por parte del estado Lamentablemente no existe ningún protocolo de atención para esta población de mujeres, ni se han creado políticas por parte del Estado Desde el punto de vista de la consejería de pares, no existe mucha experiencia en estos casos Por lo general el consumo de drogas intravenosas en Venezuela no es lo más habitual, ya que en este país la tendencia es al consumo de drogas inhaladas En los centros de salud pública al cual se dirige nuestro servicio de consejería, las mujeres consumidoras de drogas son mujeres es situación de indigencia, excluidas socialmente y las cuales no tienen ningún servicio de atención y apoyo Acuden a las maternidades, dan a luz y regresan a las calles. Los niños son abandonados en los centros de salud y son entregados a la defensoría Nacional del Niño para su custodia por parte del estado Lamentablemente no existe ningún protocolo de atención para esta población de mujeres, ni se han creado políticas por parte del Estado

    54. Problemas a considerar Salud psicosocial, mental y bienestar emocional Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de que se las diagnostique con problemas de salud mental y problemas emocionales El embarazo y los problemas de uso de sustancias aumentan el riesgo de problemas emocionales o familiares en mujeres con VIH Los diagnósticos de VIH realizados durante el embarazo se asocian a una mayor incidencia de problemas de salud mental (ej. depresión posparto) que los diagnósticos que no se realizan en el embarazo No todas las clínicas de VIH tienen un buen acceso a los servicios psiquiátricos perinatales En general, las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de presentar y que se las diagnostique con problemas de salud mental y problemas emocionales, especialmente depresión y trastornos de ansiedad. La incidencia de problemas mentales y emocionales se intensifica en mujeres VIH+ durante el embarazo y en mujeres con problemas de uso de sustancias Las mujeres diagnosticadas durante el embarazo tienen una mayor incidencia de problemas de salud mental que incluyen la depresión posparto en comparación con aquellas diagnosticadas antes del embarazo Acceso limitado a los servicios psiquiátricos perinatales   En general, las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de presentar y que se las diagnostique con problemas de salud mental y problemas emocionales, especialmente depresión y trastornos de ansiedad. La incidencia de problemas mentales y emocionales se intensifica en mujeres VIH+ durante el embarazo y en mujeres con problemas de uso de sustancias Las mujeres diagnosticadas durante el embarazo tienen una mayor incidencia de problemas de salud mental que incluyen la depresión posparto en comparación con aquellas diagnosticadas antes del embarazo Acceso limitado a los servicios psiquiátricos perinatales  

    55. Problemas a considerar Comunicación Se fomenta la comunicación a las parejas Se recomienda realizar la prueba del VIH a los otros hijos El embarazo es la ventana clave para la comunicación Es más probable que una mujer lo comunique durante el embarazo, pero si no lo hace, entonces es probable que lo haga después del parto Divulgación Se deberá fomentar la divulgación a las parejas en todos los casos pero se la puede ver como un proceso que llevará algún tiempo. El embarazo es una ventana clave para la divulgación Las investigaciones muestran que es más probable que una mujer lo divulgue durante el embarazo, pero si no lo hace, entonces es probable que lo haga después del parto Asegurar la confidencialidad es sumamente importante, especialmente con respecto a familiares y amigos que pueden no conocer el diagnóstico pero estar muy involucrados con el embarazo Adherencia Es de suma importancia para el éxito de la terapia y las mujeres embarazadas pueden necesitar un apoyo adicional y planificación en esta área, especialmente si hay problemas prácticos o psicosociales que pueden provocar un impacto negativo sobre la adherencia. Se pueden considerar una derivación a personal de apoyo a pares, apoyo psicológico y contacto telefónico  Divulgación Se deberá fomentar la divulgación a las parejas en todos los casos pero se la puede ver como un proceso que llevará algún tiempo. El embarazo es una ventana clave para la divulgación Las investigaciones muestran que es más probable que una mujer lo divulgue durante el embarazo, pero si no lo hace, entonces es probable que lo haga después del parto Asegurar la confidencialidad es sumamente importante, especialmente con respecto a familiares y amigos que pueden no conocer el diagnóstico pero estar muy involucrados con el embarazo Adherencia Es de suma importancia para el éxito de la terapia y las mujeres embarazadas pueden necesitar un apoyo adicional y planificación en esta área, especialmente si hay problemas prácticos o psicosociales que pueden provocar un impacto negativo sobre la adherencia. Se pueden considerar una derivación a personal de apoyo a pares, apoyo psicológico y contacto telefónico  

    56. Problemas a considerar Anticoncepción después del embarazo Aún no hay un anticonceptivo ideal disponible Si la pareja es VIH-, se recomienda especialmente el uso de preservativos aunque siempre debemos aconsejar preservativos, inclusive en caso de pareja positiva por el riesgo de superinfección En los casos de supresión viral total, parejas estables y sin otras ETS, existe un riesgo mínimo de transmisión. ¿Cómo se deberían manejar las preguntas sobre este tema? Muchas ARV interactúan con los anticonceptivos Aún no existe un anticonceptivo ideal. Con una pareja negativa la única forma de anticoncepción eficaz es el uso de preservativos La declaración suiza sugiere que en los casos de supresión viral total, parejas estables y sin otras ETS, existe un riesgo mínimo de transmisión. Esta es una declaración muy debatida. Los médicos que manejen a esta mujer, deberán considerar cómo se manejará esta pregunta si surgiera Muchas ARV interactúan con los anticonceptivos aunque se pueden seguir usando Depo-provera y los DIU. En este caso, sin embargo, si se va a continuar con el embarazo, estos no son opciones viables Aún no existe un anticonceptivo ideal. Con una pareja negativa la única forma de anticoncepción eficaz es el uso de preservativos La declaración suiza sugiere que en los casos de supresión viral total, parejas estables y sin otras ETS, existe un riesgo mínimo de transmisión. Esta es una declaración muy debatida. Los médicos que manejen a esta mujer, deberán considerar cómo se manejará esta pregunta si surgiera Muchas ARV interactúan con los anticonceptivos aunque se pueden seguir usando Depo-provera y los DIU. En este caso, sin embargo, si se va a continuar con el embarazo, estos no son opciones viables

    57. Estudio de caso: Resultado serodiscordante en la prueba de HIV Mujer de 33 años y compañero varón que se someten a prueba de detección de VIH antes de dejar de usar preservativos y planificar una familia La mujer tiene un resultado VIH+ mentras su compañero resulta VIH- La mujer se niega a informarle a su pareja sobre su resultado VIH+ por miedo al abandono Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad del paciente a menos que existan circunstancias especiales que exijan la divulgación, es decir, cuando la no divulgación representa un riesgo para el público o para la salud de otra persona. De hecho, se han presentado casos legales en los que se ha responsabilizado a los médicos por la no divulgación El asesoramiento previo a la prueba de VIH debería introducir el tema de la divulgación y, en caso de que el resultado sea positivo, el asesoramiento posterior a la prueba puede explorar los puntos específicos sobre a quién y cómo decirlo Algunas mujeres pueden estar en riesgo de sufrir violencia, abandono, pérdidas económicas, discriminación social y aislamiento cuando divulguen su estado Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad del paciente a menos que existan circunstancias especiales que exijan la divulgación, es decir, cuando la no divulgación representa un riesgo para el público o para la salud de otra persona. De hecho, se han presentado casos legales en los que se ha responsabilizado a los médicos por la no divulgación El asesoramiento previo a la prueba de VIH debería introducir el tema de la divulgación y, en caso de que el resultado sea positivo, el asesoramiento posterior a la prueba puede explorar los puntos específicos sobre a quién y cómo decirlo Algunas mujeres pueden estar en riesgo de sufrir violencia, abandono, pérdidas económicas, discriminación social y aislamiento cuando divulguen su estado

    58. Problemas a considerar Divulgación y confidencialidad médico-paciente Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad de pacientes excepto en circunstancias especiales El asesoramiento previo y posterior a la prueba debería analizar abiertamente el resultado VIH+ y proponer formas de prepararse para las ‘malas noticias’ Casos de criminalización de pacientes VIH+ que infectaron a otros, así como de médicos con responsabilidad penal por la no divulgación La divulgación sin el consentimiento de la mujer puede ser obligatorio pero también tendrá consecuencias en la confianza dentro de la relación médico-paciente Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad de los pacientes a menos que existan circunstancias especiales, tales como un interés público primordial o el riesgo para la salud de otra persona El asesoramiento previo y posterior a la prueba debería analizar abiertamente y prever ese resultado y proponer cómo se deberían preparar los pacientes para las ‘malas noticias’ Han existido casos de criminalización de pacientes VIH+ que infectaron a otros, así como de médicos con responsabilidad penal por la no divulgación La divulgación al compañero VIH negativo sin el consentimiento de la mujer puede ser obligatoria pero también tendrá consecuencias en la confianza de la relación médico-paciente que habrá que prever Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad de los pacientes a menos que existan circunstancias especiales, tales como un interés público primordial o el riesgo para la salud de otra persona El asesoramiento previo y posterior a la prueba debería analizar abiertamente y prever ese resultado y proponer cómo se deberían preparar los pacientes para las ‘malas noticias’ Han existido casos de criminalización de pacientes VIH+ que infectaron a otros, así como de médicos con responsabilidad penal por la no divulgación La divulgación al compañero VIH negativo sin el consentimiento de la mujer puede ser obligatoria pero también tendrá consecuencias en la confianza de la relación médico-paciente que habrá que prever

    59. Criminalización de la transmisión de VIH En muchas jurisdicciones la ley es poco clara en esta área Es poco probable que una persona pueda ser sometida a juicio de forma exitosa y ética por la transmisión no intencional del VIH En casos raros en que las personas conocían su estado se las ha condenado en Europa, por ejemplo: Escocia Caso Stephen Kelly (juicio de Glenochil) – marzo de 2001 (Derecho Consuetudinario Escocés) Condenado por ‘lesionar imprudentemente’ a su pareja previa Inglaterra Mohammed Dica, noviembre de 2003 Lesiones corporales de extrema gravedad por infectar a sabiendas a dos mujeres con VIH Condena sostenida en nuevo juicio en marzo de 2005 En ciertos países se ha criminalizado la transmisión o la exposición de otra persona al VIH1. Por ejemplo, en Escocia el usuario de drogas intravenosas Stephen Kelly fue condenado después de contagiarle el VIH a su compañera2. Del mismo modo, en Inglaterra, el primer juicio exitoso por transmisión de VIH fue contra Mohammed Dica2. Ambas condenas se basaron en que los hombres actuaron de forma imprudente o intencional, ya que sabían de su estado frente al VIH y del riesgo para sus compañeras En Suecia, bajo la “Ley de Enfermedades Contagiosas”, se puede condenar a una persona VIH positiva por tener sexo sin protección Sin embargo, es poco probable que se pueda llevar a juicio a una persona por transmisión no intencional del VIH si ésta desconoce su estado frente al VIH. La condena en Inglaterra de un hombre VIH positivo no diagnosticado fue un caso en el que el paciente había recibido tratamiento para otras infecciones de transmisión sexual y se le había advertido sobre la elevada probabilidad de que fuera VIH positivo, pero no se presentó para hacerse la prueba2 Según información extraída del cuestionario, en Venezuela, las organizaciones en defensa del VIH, se enfrentan a la criminalización por trasmisión del VIH desde el punto de vista de los derechos humanos y tratan de encontrar una solución social a esta problemática. Algunos sectores de la Asamblea nacional están trabajando para conseguir que se penalice la transmisión del VIH en aquellas personas diagnosticadas que sabiendo su condición infecten a otras, mediante una reforma del código penal Referencias ONUSIDA. Policy brief: Criminalization of HIV transmission. Agosto 2008. Disponible en www.unaids.org HIV transmission and the criminal law. Disponible en www.aidsmap.com [Acceso Noviembre 2008]En ciertos países se ha criminalizado la transmisión o la exposición de otra persona al VIH1. Por ejemplo, en Escocia el usuario de drogas intravenosas Stephen Kelly fue condenado después de contagiarle el VIH a su compañera2. Del mismo modo, en Inglaterra, el primer juicio exitoso por transmisión de VIH fue contra Mohammed Dica2. Ambas condenas se basaron en que los hombres actuaron de forma imprudente o intencional, ya que sabían de su estado frente al VIH y del riesgo para sus compañeras En Suecia, bajo la “Ley de Enfermedades Contagiosas”, se puede condenar a una persona VIH positiva por tener sexo sin protección Sin embargo, es poco probable que se pueda llevar a juicio a una persona por transmisión no intencional del VIH si ésta desconoce su estado frente al VIH. La condena en Inglaterra de un hombre VIH positivo no diagnosticado fue un caso en el que el paciente había recibido tratamiento para otras infecciones de transmisión sexual y se le había advertido sobre la elevada probabilidad de que fuera VIH positivo, pero no se presentó para hacerse la prueba2 Según información extraída del cuestionario, en Venezuela, las organizaciones en defensa del VIH, se enfrentan a la criminalización por trasmisión del VIH desde el punto de vista de los derechos humanos y tratan de encontrar una solución social a esta problemática. Algunos sectores de la Asamblea nacional están trabajando para conseguir que se penalice la transmisión del VIH en aquellas personas diagnosticadas que sabiendo su condición infecten a otras, mediante una reforma del código penal Referencias ONUSIDA. Policy brief: Criminalization of HIV transmission. Agosto 2008. Disponible en www.unaids.org HIV transmission and the criminal law. Disponible en www.aidsmap.com [Acceso Noviembre 2008]

    60. Estudio de caso: Negativa a evitar la lactancia Trabajadora itinerante que vive en Benque Viejo, Belice Estable en ART Vive en un cuarto compartido Dio a luz un varón VIH-, pero planificaba amamantar y rehusarse a administrarle ART Creía que “Dios lo protegerá” La lactancia es una vía potencial importante de transmisión de madre a hijo. Cuando hay alternativas de alimentación disponibles seguras para el lactante, generalmente se les aconseja a las mujeres infectadas con VIH que eviten la lactancia materna En entornos pobres de recursos en los que la lactancia materna es fundamental para la supervivencia del lactante, se puede justificar la lactancia materna exclusiva de cuatro a seis meses como la segunda mejor opción después del uso exclusivo de alternativas de alimentación La lactancia es una vía potencial importante de transmisión de madre a hijo. Cuando hay alternativas de alimentación disponibles seguras para el lactante, generalmente se les aconseja a las mujeres infectadas con VIH que eviten la lactancia materna En entornos pobres de recursos en los que la lactancia materna es fundamental para la supervivencia del lactante, se puede justificar la lactancia materna exclusiva de cuatro a seis meses como la segunda mejor opción después del uso exclusivo de alternativas de alimentación

    61. Problemas a considerar Apoyo social, deber de cuidado a la madre y al bebé Resolver la situación de vivienda de la paciente para que ya no comparta un cuarto. Esto puede cambiar su opinión sobre como tratar a su bebé Buscar apoyo en la comunidad, por ej. líderes religiosos de la comunidad Los líderes religiosos también pueden ayudar a alentar la adherencia y a tratar los problemas relacionados con el estigma Se necesitan pautas sobre cómo aconsejar sobre los riesgos de la lactancia materna en vista de la declaración suiza Las opciones incluyen resolver la situación de vivienda de la paciente para que no tuviera que compartir un cuarto con otras personas. Esto puede haberla hecho cambiar de opinión sobre como tratar a su bebé La búsqueda de apoyo en la comunidad, especialmente de líderes religiosos, puede ayudar en esos casos. Los líderes religiosos también pueden ayudar a alentar la adherencia y a tratar los problemas relacionados con el estigma Muchas pacientes con carga viral indetectable preguntan si es posible amamantar y se necesitan pautas sobre cómo aconsejar sobre los riesgos en vista de la declaración suiza Las opciones incluyen resolver la situación de vivienda de la paciente para que no tuviera que compartir un cuarto con otras personas. Esto puede haberla hecho cambiar de opinión sobre como tratar a su bebé La búsqueda de apoyo en la comunidad, especialmente de líderes religiosos, puede ayudar en esos casos. Los líderes religiosos también pueden ayudar a alentar la adherencia y a tratar los problemas relacionados con el estigma Muchas pacientes con carga viral indetectable preguntan si es posible amamantar y se necesitan pautas sobre cómo aconsejar sobre los riesgos en vista de la declaración suiza

    62. Llevarse al niño y ponerlo en custodia Se le puede quitar el niño a la madre y dejarlo en custodia durante 4 meses para resolver: la no aceptación del tratamiento con ART para el lactante, la lactancia materna y otros peligros de transmisión Sin embargo, éste debería ser un último recurso ya que las consecuencias pueden ser sumamente perjudiciales en términos del impacto psicológico sobre la madre y el bebé y el impacto en la relación médico-paciente-familia Un tribunal podrá poner al niño en custodia y darle tratamiento, luego devolvérselo a la madre después de 4 meses. Sin embargo, separar a los bebés de sus madres debería ser un último recurso ya que las consecuencias pueden ser perjudiciales en términos del impacto psicológico sobre la madre y el bebé y el impacto en la relación entre los proveedores de atención médica y la familia Los motivos posibles para llevar un niño en custodia incluyen: Problemas con la aceptación del tratamiento con ART Amenaza de lactancia materna Amenaza de transmisión por medio de otras vías La criminalización de la transmisión ha ocurrido principalmente en casos de transmisión de hombre a mujer, sin embargo, las leyes que criminalizan la transmisión de VIH (ya sea por sexo, compartir agujas o de una madre a su niño por nacer o al lactante) están primeras en el cronograma de varios países, a pesar de que hay poca evidencia de que estas leyes modifiquen el comportamiento de forma beneficiosaUn tribunal podrá poner al niño en custodia y darle tratamiento, luego devolvérselo a la madre después de 4 meses. Sin embargo, separar a los bebés de sus madres debería ser un último recurso ya que las consecuencias pueden ser perjudiciales en términos del impacto psicológico sobre la madre y el bebé y el impacto en la relación entre los proveedores de atención médica y la familia Los motivos posibles para llevar un niño en custodia incluyen: Problemas con la aceptación del tratamiento con ART Amenaza de lactancia materna Amenaza de transmisión por medio de otras vías La criminalización de la transmisión ha ocurrido principalmente en casos de transmisión de hombre a mujer, sin embargo, las leyes que criminalizan la transmisión de VIH (ya sea por sexo, compartir agujas o de una madre a su niño por nacer o al lactante) están primeras en el cronograma de varios países, a pesar de que hay poca evidencia de que estas leyes modifiquen el comportamiento de forma beneficiosa

    63. Creencias Las creencias son importantes para muchas mujeres con VIH Siempre que sea posible es más efectivo trabajar ‘con’ las creencias, no en su ‘contra’ El uso de líderes religiosos y de ‘cuentos’ puede mejorar el compromiso Los seres humanos a menudo son ilógicos tanto en sus profundas creencias como en sus comportamientos Generalmente la educación no es suficiente para modificar los comportamientos perjudiciales o de riesgo Por lo tanto, las creencias son una realidad y parte integral del cuidado ya que son fundamentales para la forma en que la mayoría de las personas piensan y actúan en la vida diaria Lo mismo sucede con muchas mujeres que viven con VIH, en particular aquellas con fuertes convicciones religiosas y supersticiosas, así como con las personas que tienen una profunda fe en formas de medicina alternativa y tradicional Es fundamental integrar a la ciencia, la medicina y estas creencias y costumbres, en lugar de intentar luchar contra el sistema de creencias de una mujer con ‘ciencia’ o ‘lógica’ A menudo, los cuentos se pueden usar para atraer a pacientes religiosos a fin de que acepten su diagnóstico o tratamiento A veces puede ser efectivo alentar a las pacientes religiosas para que adhieran a los medicamentos para el VIH así como a la oración, por ej. “¿Le reza a Dios para que la proteja cuando va a cruzar una calle con mucho tránsito? Pero, igualmente mira a ambos lados, ¿verdad? Tomar medicamentos es como mirar a ambos lados” En América Latina, una encuesta de organizaciones no gubernamentales informó que en los países de habla hispana las creencias religiosas, culturales y seculares eran algunos de los obstáculos más importantes para brindar servicios de prevención del VIH. Dentro de este grupo, el obstáculo específico citado fue el poder dominante y la influencia de la Iglesia Católica y su opinión sobre el uso de preservativos1 Un estudio en Guyana informó que las enseñanzas religiosas provocan un impacto sobre el comportamiento sexual. El uso de organizaciones basadas en la fe en países tales como Guyana, en donde la afirmación religiosa continúa siendo fuerte, puede ser una herramienta importante en la educación relacionada con el VIH2 La Coalición de Fe Nacional y VIH de Guyana fue establecida a principios de 2009 por líderes de los credos hindú, cristiano, islámico, rastafari y baha’i. Estos líderes religiosos establecidos reconocen la necesidad de incorporar información adecuada sobre el VIH en sus discursos, rituales, educación religiosa y capacitación para futuros líderes de la fe. También accedieron a salvaguardar los derechos de las personas que viven con VIH y que están afectadas por el VIH y asegurar su completa inclusión en la vida religiosa, social, familiar y económica Referencias Fernandez MI, et al. HIV prevention programs of nongovernmental organizations in Latin America and the Caribbean: the Global AIDS Intervention network project. Pan Am J Public Health 2005; 17(3):154-62 O’Toole BJ, et al. Knowledge and attitudes of young people in Guyana to HIV/AIDS. Int J STD AIDS 2007; 18:193-97Los seres humanos a menudo son ilógicos tanto en sus profundas creencias como en sus comportamientos Generalmente la educación no es suficiente para modificar los comportamientos perjudiciales o de riesgo Por lo tanto, las creencias son una realidad y parte integral del cuidado ya que son fundamentales para la forma en que la mayoría de las personas piensan y actúan en la vida diaria Lo mismo sucede con muchas mujeres que viven con VIH, en particular aquellas con fuertes convicciones religiosas y supersticiosas, así como con las personas que tienen una profunda fe en formas de medicina alternativa y tradicional Es fundamental integrar a la ciencia, la medicina y estas creencias y costumbres, en lugar de intentar luchar contra el sistema de creencias de una mujer con ‘ciencia’ o ‘lógica’ A menudo, los cuentos se pueden usar para atraer a pacientes religiosos a fin de que acepten su diagnóstico o tratamiento A veces puede ser efectivo alentar a las pacientes religiosas para que adhieran a los medicamentos para el VIH así como a la oración, por ej. “¿Le reza a Dios para que la proteja cuando va a cruzar una calle con mucho tránsito? Pero, igualmente mira a ambos lados, ¿verdad? Tomar medicamentos es como mirar a ambos lados” En América Latina, una encuesta de organizaciones no gubernamentales informó que en los países de habla hispana las creencias religiosas, culturales y seculares eran algunos de los obstáculos más importantes para brindar servicios de prevención del VIH. Dentro de este grupo, el obstáculo específico citado fue el poder dominante y la influencia de la Iglesia Católica y su opinión sobre el uso de preservativos1 Un estudio en Guyana informó que las enseñanzas religiosas provocan un impacto sobre el comportamiento sexual. El uso de organizaciones basadas en la fe en países tales como Guyana, en donde la afirmación religiosa continúa siendo fuerte, puede ser una herramienta importante en la educación relacionada con el VIH2 La Coalición de Fe Nacional y VIH de Guyana fue establecida a principios de 2009 por líderes de los credos hindú, cristiano, islámico, rastafari y baha’i. Estos líderes religiosos establecidos reconocen la necesidad de incorporar información adecuada sobre el VIH en sus discursos, rituales, educación religiosa y capacitación para futuros líderes de la fe. También accedieron a salvaguardar los derechos de las personas que viven con VIH y que están afectadas por el VIH y asegurar su completa inclusión en la vida religiosa, social, familiar y económica Referencias Fernandez MI, et al. HIV prevention programs of nongovernmental organizations in Latin America and the Caribbean: the Global AIDS Intervention network project. Pan Am J Public Health 2005; 17(3):154-62 O’Toole BJ, et al. Knowledge and attitudes of young people in Guyana to HIV/AIDS. Int J STD AIDS 2007; 18:193-97

    64. Lo importante es tener en cuenta que falta desarrollar protocolos de atención para las mujeres en situación de vulnerabilidad social, como lo son las mujeres VIH en situación de calle, las indigentes, las usuarias de drogas, las refugiadas y desplazadas en las fronteras Lo importante es tener en cuenta que falta desarrollar protocolos de atención para las mujeres en situación de vulnerabilidad social, como lo son las mujeres VIH en situación de calle, las indigentes, las usuarias de drogas, las refugiadas y desplazadas en las fronteras

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