НОВЫЕ СТАНДАРТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ...
Download
1 / 50

НОВЫЕ СТАНДАРТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА - PowerPoint PPT Presentation


  • 341 Views
  • Uploaded on

НОВЫЕ СТАНДАРТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Профессор Щекотов В.В. Рост числа гипертонических кризов в Москве. 27000 26000 25000 24000 23000. + 9%. 26 794. 24 571. 1997 – 1998 гг. 2001 – 2002 гг. Актуальность проблемы.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' НОВЫЕ СТАНДАРТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА' - mrinal


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

НОВЫЕ СТАНДАРТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Профессор Щекотов В.В.


Рост числа гипертонических кризов в Москве

27000

26000

25000

24000

23000

+ 9%

26 794

24 571

1997 – 1998 гг.

2001 – 2002 гг.


Актуальность проблемы кризов в Москве

  • В Москве из 314000 выездов 30900 – были к пациентам с гипертоническим кризам

  • Госпитализировано 60% этих пациентов

  • У подавляющего числа пациентов были использованы дибазол, сернокислая магнезия, клонидин, фуросемид в\в или в\м


Причины увеличения гипертонических кризов:

  • нерегулярное лечение АГ

  • самостоятельная коррекция лечения и отмена лекарственных средств

  • разобщенность между поликлиникой, стационаром и скорой медицинской помощью.

    Эта ситуация требует активного внедрения современных программ лечения АГ.


3 n 1179 8
Базовая терапия АГ у больных, вызывающих СМП по поводу ГК не реже 3 раз в месяц(n=1179, 8 Федеральных округов РФ)

69,5%

30,5%


Статистический отчет МЗ РФ за 2003 год. Мед. газета, № 23 от 26 марта 2004


  • СМП - эта государственная, год. Мед. газета, № 23 от 26 марта 2004

    доступная, бесплатная

    и единственная гарантированная

    круглосуточная медицинская помощь

  • Самый массовый вид оказания

    помощи в РФ

  • Число станций СМП постоянно возрастает и составило в 2003 году 3268

  • Число лиц, которым была оказана первая медицинская помощь также увеличивается и в 2003 году составила 370, 1 на тысячу

  • За последние 10 лет число вызовов СМП увеличилось на 30%

  • СМП осуществляет более 50 млн. вызовов, а ежедневно выполняются более 130 тыс. вызовов.

  • Доля больных, госпитализированных в экстренном порядке возросла в 3 раза

  • Более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализаций

Российский

феномен

Статистический отчет МЗ РФ за 2003 год. Мед. газета, № 23 от 26 марта 2004


Диагностика год. Мед. газета, № 23 от 26 марта 2004

Госпитализация «по диагнозу»

Лечение

Рекомендации

Оценка тяжести состояния

Госпитализация в “emergency department”

Кислород + физраствор

СМП- Россия Парамедики


Что является критерием качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе?

  • Досуточная летальность – интегральный показатель, характеризующий качество оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и в стационаре, отражает адекватность диагноза, лечебные и организационные действия врачей


Материал исследования оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе(сопроводительные талоны, истории болезни, карты вызововивыбывших больных,протоколы аутопсии)


Досуточная летальность от инсульта

55% (23 больных)

45%

ГК


Лекарственный формуляр для купирования гипертонических кризов(начало)

Средства из приказа, используемые на практике при ГК

группа

Гипотензивные

Клонидин 0,01%-1,0

Ганглиоблокаторы

Азаметония бромид 5%-1,0

Диуретики

Фуросемид 2%-2,0

Нейролептики

Хлропромазин 2,5%-2,0 Дроперидол 0,25%-10,0

Спазмолитики

Аминофиллин 2,4%-10,0 Бендазол 5%-5,0 Дротаверин 2%-2,0 Магния сульфат 25%-10,0 Папаверин 2%-2,0

Транквилизаторы

Диазепам 0,5%-2,0


Примеси в магнезии. купирования гипертонических кризов


N shapiro hypertensive emergencies medicine journal 2002
N.Shapiro, купирования гипертонических кризовHypertensive Emergencies,Medicine Journal, 2002

  • Главный и наиболее опасный побочный эффект гипотензивных средств при лечении неотложных состояний при артериальной гипертензии – это неуправляемая гипотония…


Гипотензивная терапия на догоспитальном этапе

n=23

Дибазол+

папаверин

Терапия криза

не проводилась

MgSO4 в\м

Лазикс

Клофелин

А.Л. Верткин и соавт., 2003


Уровень АД в стационаре догоспитальном этапеn=23

18 больных

13 больных


Определение (ВОЗ, 1999) догоспитальном этапе

  • Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения.

  • Впервые термин гипертонический криз ввел в 1903 году австрийский врач Pal Jacob.


70 90
Клиническая картина: догоспитальном этапетриада симптомов (70-90%)

  • Головная боль

  • Головокружение

  • Тошнота


Причины, способствующие развитию ГК1. Экзогенные:

  • Физическая нагрузка

  • Психоэмоциональный стресс

  • Метеорологические влияния

  • Факторы диеты

  • Прием гормональных контрацептивов

  • Неадекватное лечение АГ

  • Послеоперативная гипертензия


2. Эндогенные развитию ГК

  • у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде

  • обострение ИБС (острая коронарная недостаточность, сердечная астма), ишемия головного мозга

  • нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы

  • резкое нарушение почечной гемодинамики (включая гиперпродукцию ренина, вторичный альдостеронизм)

  • психогенная гипервентилляция

  • синдром апноэ во сне


Алкоголь-индуцированные ГК развитию ГК

  • Повышение АД наблюдается как в фазу интоксикации, так и при абстиненции

  • Связаны с активацией симпатической нервной системы

  • В клинике преобладают вегетативные симптомы

  • Препараты выбора – бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, в фазе абстиненции препараты центрального действия (клонидин), противопоказанный при алкогольном отравлении


Причины неадекватного лечения АГ

  • нерегулярный прием гипотензивного препарата

  • связанные с препаратом:

    • низкая доза

    • неправильная комбинация

    • быстрая инактивация

    • эффекты других лекарств (симпатомиметики, антидепрессанты, НПВП, контрацептивы)

  • сопутствующие состояния (ожирение, алкоголь, ХПН, реноваскулярная АГ, другие формы АГ)

  • перегрузка объемом (неадекватный прием диуретиков, избыток соли, задержка жидкости из-за снижения АД)


Классификации ГК АГ

ГК

  • Патогенез

  • (Н.А.Ратнер)

  • Адреналовый

  • Норадреналовый

  • Наличие

  • осложнений

  • осложненый

  • неосложненный

  • В зависимости от поражения органов-мишеней

  • (AHA/ACC)

  • hypertensive emergency

  • hypertensive urgency

  • Тип гемодинамики

  • Гиперкинетический

  • Гипокинетический

  • Эукинетический

  • Развитие клиники

  • (А.Л. Мясников)

  • 1 тип

  • 2 тип

  • Клинические проявления

  • (А.П.Голиков)

  • кардиальный

  • церебральный

  • Клинические проявления

  • (М.С.Кушаковский)

  • Нейровегетативный

  • Водно-солевой

  • С гипертензивной энцефалопатией (судорожный)

  • Клинические проявления

  • (Е.В.Эрина)

  • С преобладанием диэнцефально-вегетативного синдрома

  • С выраженными церебральными ангиодистоническими и/или кардиальными расстройствами


  • С точки зрения определения тактики лечения и прогноза наиболее рациональным является разделение ГК на неосложненый (жизненеугрожающий) и осложненный (жизнеугожающий)


В мире 200 000 000 пациентов с АГ тактики лечения и прогноза наиболее рациональным является разделение ГК на неосложненый (жизненеугрожающий) и осложненный (жизнеугожающий)

У 1-5% разовьется ГК

¼ осложненный

¾ неосложненный

24% - инфаркт мозга

22% - отек легких

17% - гипертензивная энцефалопатия

14% - острая сердечная недостаточность

12% - ИМ или нестабильная стенокардия

4,6% - геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние

4,6% - эклампсия

1,9% - расслоение аорты


Осложнения тактики лечения и прогноза наиболее рациональным является разделение ГК на неосложненый (жизненеугрожающий) и осложненный (жизнеугожающий)

  • Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, инфаркт миокарда)

  • Энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт

  • Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты

  • Фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность


Прогноз для пациентов, перенесших неотложные состояния (осложненный ГК) при артериальной гипертензии

  • 25-40% пациентов умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (А) или инсульта (В)

  • этот риск увеличивается:

    • с возрастом (А)

    • при эссенциальной гипертензии (А)

    • при повышенном креатинине сыворотки (А)

    • при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (В)

    • с большей продолжительностью АГ (В)

    • при наличие 2 и 4 степеней гипертензивной ретинопатии (С)

  • у 3,2% больных разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа (В)


Алгоритм ведения ГК перенесших неотложные состояния (осложненный ГК) при артериальной гипертензии

ГК

АД

признаков поражения органов мишеней нет

АД

признаки поражения органов мишеней

СМП

Парентеральные гипотензивные препараты2, контроль АД, Госпитализация3

Пероральные гипотензивные препараты1, контроль АД, актив в п-ку

Обследование4

Лечение5

Стационар

Стабилизация состояния

Назначение плановой гипотензивной терапии

Выявление осложнений АГ, ФР

Определение трудоспособности

Контроль компланса

Школа для больных АГ

Поликлиника


Скорость снижения АД при осложненных гипертонических кризах:

▪ в течение 30-120 мин снижение АД на 15-25%

▪ в течение 2-6 ч уровень АД 160/100 мм рт ст

▪ далее пероральные препараты



Требования к пероральным гипотензивным препаратам для лечения гипертонического криза:

  • Быстрое (20-30 мин) начало действия при пероральном приеме, продолжающееся 4-6 часов, которое дает возможность назначить базовое лекарственное средство.

  • Дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект.

  • Возможность применения у большинства пациентов (отсутствие побочных эффектов).

  • Доступность.


Лечение неосложненного криза гипотензивным препаратам для лечения гипертонического криза:

  • Нифедипин – 10-20 мг под язык

  • Эналаприлат – 1,25 мг в\в

  • Каптоприл – 25-50 мг под язык

  • Клонидин – 0,075 мг под язык

  • Сульфат магния – 1000-2500 мг в\в


Лечение осложненного криза гипотензивным препаратам для лечения гипертонического криза:

  • Энцефалопатия – нифедипин, дибазол, фуросемид, маннитол, дексаметазон

  • ОНМК – магния сульфат, нифедипин, дибазол

  • Острая СН – нитраты, мочегонные, морфин

  • Острая коронарная недостаточность, ИМ – нитраты, бета-блокаторы, морфин

  • Расслаивающая аневризма – нитропруссид, бета-блокаторы или верапамил


Неосложненный ГК – признаки поражения органов-мишеней отсутствуют

Пероральная терапия, снижение АД в течение 2-6 часов с последующим подбором постоянной гипотензивной терапии

Нифедипин 5-20 мг per os

Противопоказан при сопутствующих ИБС, перенесенном ИМ, выраженном церебральном атеросклерозе

Каптоприл25-50 мг per os

Препарат выбора при сопутствующей сердечной недостаточности, перенесенном ИМ, у пожилых

Метопролол 25-50 мг per osилиПропранолол 10-40 мг per os

Показаны при тахикардии, бурных вегетативных проявлениях ГК, у молодых больных

Клонидин0,075-0,15 мг per os

Показаны при синдроме «отмены» клонидина


Требования к парентеральному препарату для лечения ГК:

  • Соответствие критериям EBM

  • Короткое время наступления фармакодинамического эффекта при его удержании 3-4 часа после прекращения введения

  • Дозозависимый предсказуемый эффект

  • Минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток, сократимость миокарда

  • Эффективен у большинства больных

  • Отсутствие противопоказаний для использования у большинства больных

  • Минимальный спектр побочных эффектов


Недостатки большинства парентеральных гипотензивных препаратов

  • Эффект «на игле», прекращающийся с концом инфузии (нитропруссид)

  • Значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин)

  • Непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол)

  • Большое количество ПЭ

  • Ограничение к использованию у многих больных

  • «Экзотичность»


Энап Р парентеральных гипотензивных препаратов

  • Активный метаболит эналаприла

  • Вводится внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе 0,625-1,25 мг.

  • Механизм действия:

    • блокирует превращение ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II и т.о. снижает периферическое сопротивление

    • не возникает рефлекторной тахикардии

  • При внутривенном введении эналаприлата

    • начало эффекта через 5-15 мин после введения,

    • максимум действия через 30 мин,

    • продолжительность действия - около 6 ч.


Оптимизация лечения ГК на догоспитальном этапе:

28 городов

Около 2500 больных


Динамика клинических симптомов осложненного ГК под влиянием энапа-Р


Мм рт.ст. осложненного ГК под влиянием энапа-Р

260

240

220

190

200

180

170

180

160

160

150

140

140

120

130

100

120

110

80

100

60

0 15 30 45 60 мин

M

±SD

Результаты:эффективность лечения - 70%

Мм рт.ст

АД ср (Вецлер)

САД

ДАД

0 15 30 45 60 мин

Достигли критерия эффективности – 55 пациентов

Избыточное снижение АДср – 8

Недостаточное снижение АДср – 16



Побочные эффекты ГК

Во время введения энапа-Р:

  • покраснение лица – у 3 пациентов

  • сердцебиение - у 1

  • гипотония - 0



Российское исследование лечения ГК

  • 56 пациентов – эналаприлат 1,25 мг в/в

  • 34 пациента – 1 мкг клонидина в/в

    • Мониторировние АД в течение 90 минут

    • Оценка центральной и мозговой гемодинамики

    • Оценка вегетативной регуляции сердечного ритма

    • Эхокардиография



Сравнение стоимости лечения осложненного ГК (энап-Р vs традиционная терапия)


Неврологическая симптоматика, осложненного ГК (энап-Р

Ретинопатия (нарушение зрения),

Боль в груди, Отек легких,

Эклампсия, Катехоламиновый криз,

Почечная недостаточность.

Без клинических признаков

поражения органов-мишеней

и неврологической симптоматики

Состояние пациента не

вызывает опасений.

Состояние пациента тяжелое

Неотложная в/в терапия * *

Терапия пероральными

гипотензивными ЛС*

Госпитализация

Контроль через 6 - 24 часов

Рекомендации ННПОСМП, 2004

Гипертонический криз

* Нифедипин, каптоприл,

* * энап-Р


Осложненный ГК – имеются признаки поражения органов-мишеней

Парентеральная терапия, быстрое снижение АД (30 мин – 1 час), с последующей госпитализацией в специализированный стационар

Энап Р, дибазол

Гипертензивная энцефалопатия – головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги

Эклампсия, преэклампсия

Сульфат магния в/в, родоразрешение

Энап Р,дибазол

Инсульт –

Очаговые расстройства

Острый коронарный синдром –

характерный болевой синдром, изменения ЭКГ

нитроспрей, обзидан,

Энап Р

Острая левожелудочковая недостаточность – одышка, влажные хрипы в легких

Нитроспрей или нитроглицерин в/в, лазикс в/в, морфин

Энап Р

Расслаивающая аневризма аорты –

Боль, картина шока, аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, мозга, конечностей и др.

нитроглицерин в/в, обзидан; также возможно введение энапа Р


Лекарственный формуляр для купирования гипертензивных кризов(окончание)

Резюме. Исходя из приведенных клинических рекомендаций, необходимо в лекарственный формуляр для СМП ввести энап-Р, что позволит:

  • повысить клиническую и экономическую эффективность лечения ГК

  • обеспечить высокую степень безопасности лечения ГК

  • ограничить количество препаратов, которые необходимо иметь на СМП


Показания к госпитализации купирования гипертензивных кризов (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2005)

  • ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе.

  • ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

  • Осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).


ad