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Démarche stratégique devant une épidémie de BMR en réanimation

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Démarche stratégique devant une épidémie de BMR en réanimation. Marion SALLEE Marseille, desc réa med 2007. Introduction : épidémie de BMR. Augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà de ce qui est observé habituellement Ou À partir de 2 cas groupés ds temps et espace

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d marche strat gique devant une pid mie de bmr en r animation

Démarche stratégique devant une épidémie de BMR en réanimation

Marion SALLEE Marseille, desc réa med 2007

introduction pid mie de bmr
Introduction : épidémie de BMR
  • Augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà de ce qui est observé habituellement

Ou

  • À partir de 2 cas groupés ds temps et espace

Si germe rare

ou

Si particulière gravité

ou

Même germe avec même AB gramme

introduction facteurs de risque de d velopper une pid mie de bmr
Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR
  • Réanimation = unité à risque élevé
    • Transmission croisée
      • Provenance du malade (svt après autres hospit)
      • Promiscuité ↔ l’importance des soins
      • Invasivité des gestes et matériel
      • Sévérité des patients
      • Longueur du séjour
    • FDR BMR
      • Utilisation excessive d’AB
      • Transmission croisée
introduction facteurs de risque de d velopper une pid mie de bmr1
Introduction : facteurs de risque de développer une épidémie de BMR
  • Réanimation = unité à risque élevé
    • Transmission croisée
      • Provenance du malade (svt après autres hospit)
      • Promiscuité ↔ l’importance des soins
      • Invasivité des gestes et matériel
      • Sévérité des patients
      • Longueur du séjour
    • FDR BMR
      • Utilisation excessive d’AB
      • Transmission croisée
introduction flore de la r animation
Introduction : flore de la réanimation
  • REA –SUD EST(CCLIN 2005)
    • P. aer 17 % Cefta –R 23 %
    • S. aureus 14 % SARM 48 %
    • enterobact 30 % C3G –R 18 %
    • Enteroc 4.7 % ampi-R 17.5%

BMR = 35 % des IN

2 d marche strat gique
2. Démarche stratégique

1. Authentifier l’épidémie

  • Repérer le cas index
  • Comparer
    • Incidence endémique (avant)
    • Incidence épidémique (après)
2 d marche strat gique1
2. Démarche stratégique

1. Authentifier l’épidémie

Épidémie de BMR

= 2 cas groupés

2. Étape médicale

Identification du germe

Traitement adapté de

chaque patient

2 d marche strat gique2
2. Démarche stratégique

1. Authentifier l’épidémie

Épidémie de BMR

= 2 cas groupés

3. Étape

épidémiologique

Investigation

2 d marche strat gique3
2. Démarche stratégique

1. Authentifier l’épidémie

Épidémie de BMR

= 2 cas groupés

3. Étape

épidémiologique

Mesures à prendre

Isolement

Signalisation

Suivi

Investigation

2 d marche strat gique4
2. Démarche stratégique

1. Authentifier l’épidémie

Épidémie de BMR

= 2 cas groupés

Signalement

interne

externe

3. Étape

épidémiologique

a l investigation
A. L’investigation
  • But
    • Enrayer l’épidémie
    • Prévenir la survenue de nouveaux épisodes
a l investigation ses tapes
A. L’investigation : ses étapes
  • Étape 1: description de l’épidémie
    • Description des cas
      • clinique
      • Bactériologique
      • En fonction du site de l’infection
    • Description temporo-spatiale des cas
      • Temporelle  tableau synoptique

 courbe épidémiologique

      • Spatiale  localisation de la source

Nbr cas

Tps

a l investigation ses tapes 2
A. L’investigation : ses étapes (2)
  • Étape 2 : formulation des hypothèses et premières mesures de prévention
    • Description du cas
    • Type d’infection
    • Bibliographie

→ à remettre en cause en fonction de l’évolution

cas clinique modifi herruzo et al burns 2004
Cas clinique modifiéHerruzo et al, Burns, 2004
  • Réanimation « grands brûlés »
  • Surveillance de la flore des patients par prélèvements systématiques multiples à l’entrée
  • Résultats uniquement pour les patients restant plus de 48H
  • 3 cas d’Acinectobacter baumanii résistant
    • 2 provenants d’une autre Réa (24h et 6jours d’hospit antérieure)
    • 5 j après admission  1 patient colonisé
courbe pid miologique
Courbe épidémiologique
  • Investigation
    • Mis en évidence des cas index (autre réa colonisation connue)
    • Réalisation courbe épidémiologique
    • Mise en place des mesures nécessaire
    • CCS : contrôle de l’épidémie

1ère épidémie

a l investigation tapes distance
A. L’investigation : étapes à distance
  • Étape 3 : rédaction d’un rapport
  • Étape 4 : évaluation des mesures prises
a l investigation approfondie
A. L’Investigation approfondie
  • Par du personnel qualifié
    • Enquête épidémiologique analytique
      • Cas témoins / cohorte
    • Enquête environnementale
    • Enquête microbiologique
      • Prélèvement sur sources et réservoirs présumés
      • Typage génotypique des bactéries si nécessaire
        • Centre de référence
2 me pid mie acinetobacter baumanii bmr
2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR
  • Investigation approfondie
    • Souche A.Baumanii
      • 9 réa brûlé (1ere et 2eme épidémie)
      • 9 dans autre réa

Envoie au laboratoire de référence nationale pour analyse par PFGE

 Souche identique 1a

2 me pid mie acinetobacter baumanii bmr1
2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR
  • Investigation approfondie
    • Recherche dans l’environnement
      • Eau des bacs
      • Prélèvement des robinets
    • Probable contamination par l’autre réa
      • Personnel soignant  manuportage
      • Via le matériel
        • Stéthoscope
        • Acinectobacter B peut rester juqu’à 24h sur du matériel mal décontaminé

PAS D’ELEMENT DE CERTITUDE

négatif

b mesures mises en place l isolement 1
B. Mesures mises en place : l’isolement (1)
  • Géographique
    • Chambre seul
    • Voir sectorisation
    • Discuter affectation d’un personnel dédié
  • Technique
    • Individualiser le matériel médical standart
    • Désinfection des mains
    • Habillage du personnel soignant : surblouse, masque, gants non stériles
    • Évacuation du linge
b mesures mises en place l isolement 2
B. Mesures mises en place : l’isolement (2)
  • Mesures d’isolement +++ immédiate
    • Au minimum isolement standart
    • Adaptées au type de germe et infection
      • Nature du germe/transmission
b mesures mises en place l isolement standart 3
B. Mesures mises en place : l’isolement standart (3)
  • Permet d’éviter la transmission croisée de micro-organismes
    • de patient à patient
    • de patient à soignant
    • de soignant à patient
  • A respecter systématiquement
    • par tout soignant
    • lors de tout soin
    • pour tout patient quelque soit son statut infectieux
b mesures mises en place l isolement contact 4
B. Mesures mises en place : l’isolement contact (4)
  • Renforcent les précautions «standards»
  • Gants et tablier pour tous contacts avec patient et son environnement
  • Limiter l’entrée des personnes et du matériels dans les chambres
  • Hygiène rigoureuse et biquotidienne des locaux et environnement
  • Nettoyage spécifique du matériel partagé
b mesures mises en place signalisation des bmr 1
B. Mesures mises en place : signalisation des BMR (1)
  • Quand?
    • Dès l’alerte du laboratoire
    • A chaque sortie du patient
      • Examen complémentaire
      • Sortie autres établissements
  • Comment?
    • Pictogramme prévu à cet effet
    • À l’entrée de la chambre
    • Sur le dossier médical
b mesures mises en place surveillance des autres patients
B. Mesures mises en place : surveillance des autres patients
  • A l’entrée d’un patient
    • Dépistage sélectif des patients à risque de BMR
      • Nasal +/- peau  SAMR
      • Rectal  EBLSE ; ECRV
      • Pharynx, trachée, aisselles  ABRT
  • En cours d’hospitalisation
    • Dépistage systématique hebdomadaire
    • Tous les patients
    • BMR concernée
  • Chimiodécontamination??
    • Nasale  oui
    • Digestive  l\'efficacité de la décontamination digestive n\'est pas reconnue

Écouvillon stérile

avant la toilette

tape de la prise en charge pid mique
Étape de la prise en charge épidémique

Mesures mises en place

  • Mesures d’isolement mises en place
    • Hygiène des mains strict
    • Port de gant
  • Culture plus fréquente des patients et environnement (eau, réservoir,surfaces )
  • Traitement prophylactique des cas colonisés
  • Éviction de certain AB (imipenem, inhibiteur de B lactamase)
  • Mesures de lavage des surfaces avec chlorexidine 0.5%
b mesures mises en place valuations
B. Mesures mises en place : évaluations
  • Des mesures supplémentaires sont elles nécessaires ?
  • Les mesures sont-elles effectivement respectées ?  audit des pratiques
  • L’épidémie est-elle contrôlée (système de surveillance pérenne) ?
2 me pid mie acinetobacter baumanii bmr2
2ème épidémie à acinetobacter baumanii BMR
  • Renforcement des mesures déjà expérimentées
  • Audit des pratiques +/- aide cellule de crise
    • Rôle :
      • 1. évalue les pratiques
      • 2. met en place des stratégies
    • Prise en charge
      • Personnel soignant et d’entretiens
      • Environnement
      • Personnel extérieur en rapport avec les patients

CONTRÔLE DE L’EPIDEMIE

c signalement d finition
C. Signalement : définition
  • Signalement interne
    • Au praticien d’hygiène (équipe opérationnelle d\'hygiène = EOH )
  • Signalement externe « situation rares ou particulières »
    • Alerter la DDASS et le C.CLIN
    • Informer le directeur d’établissement et le médecin responsable et le président du CLIN
    • Par un professionnel de santé validé par le CLIN
    • Validé par le praticien en hygiène
c signalement indication du signalement externe
C. Signalement : indication du signalement externe
  • Toutes les situations épidémiques nouvelles (cas groupés dans le temps ou l’espace)
    • 1a si l’agent pathogène rare ou particulier
    • 1b si la localisation est particulière
    • 1c si un dispositif médical défectueux est en cause
    • 1d si une procédure pratique est en cause
  • Épidémie responsable d’un décès
  • Germe suspect d’être présent dans l\'eau ou l\'air
  • Maladies à déclaration obligatoire
c signalement le circuit administratif
C. Signalement : le circuit administratif

ETABLISSEMENT

Soignant

laboratoire

Médecin en charge

Responsable du service

alerter

DDASS

contrôle

coordination

Responsable

du signalement

Praticien en hygiène

InVS

Équipe opérationnelle

d’hygiène

CCLIN

Expertise

conseil

Investigation

Contrôle

Mesure correctives

SIGNALEMENT INTERNE

SIGNALEMENT EXTERNE

conclusion
Conclusion
  • En réanimation
    • Éviter la survenue d\'épidémie/BMR +++
      • Surveillance de la flore
      • Limitation des antibiotiques
      • Mesures d\'isolement standart revues régulièrement
    • Si épidémie
      • Le traitement médical n\'est pas le seul
      • Penser à la partie épidémiologique indispensable pour comprendre et améliorer les pratiques
  • Difficulté de l’investigation
    • Contexte urgence avec pression administrative et/ou médiatique
    • Manque de moyen humain et logistique
ad