Лечение на самом деле эффективно?
Download
1 / 45

... - PowerPoint PPT Presentation


  • 271 Views
  • Uploaded on

Лечение на самом деле эффективно? Что такое оптимальное лечение?. НЦССХ им.А.Н.Бакулева. Качественные клинические исследования . 1. Защита прав человека. 2.Качество исследования. 3.Эффективность исследования. Лечить или не лечить? Если лечить, то как?.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' ...' - morna


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Slide1 l.jpg

Лечение на самом деле эффективно?

Что такое оптимальное лечение?

НЦССХ им.А.Н.Бакулева


Slide2 l.jpg

Качественные клинические исследования

1.Защита прав человека.

2.Качество исследования.

3.Эффективность исследования.


Slide3 l.jpg

Лечить или не лечить? исследования

Если лечить, то как?

Препараты (флекаинид, энкаинид и морицизин) эффективны для подавления аритмий. Испытания препаратов (CAST) были прекращены на ранних стадиях после того, как в группе больных принимавших эти препараты смертность оказалась в 3 раза выше, чем в группе плацебо.

Для поддержания синусового ритма после кардиоверсии у больных с мерцанием предсердий использовался хинидин. В результате у больных принимавших препарат частота рецидивов аритмии оказалась меньше, но смертность выше, чем в группе плацебо.


Slide4 l.jpg

Истинные критерии исследования

(первичные) - основные показатели, связанные с жизнедеятельностью больного (смерть от любой причины или основного - исследуемого заболевания)

(вторичные) - улучшение качества жизни (снижение частоты осложнений, облегчение симптомов заболевания)

Суррогатные (косвенные) критерии (третичные) - результаты лабораторных и инструментальных исследований, которые как предполагается, связаны с истинными конечными точками.


Slide5 l.jpg

М исследования етодические подходы к оценке лечения

«описание случаев»,

«до-после-лечения»

«сравнение с группой контроля, сопоставимой по основным исходным прогностическим признакам»


Slide6 l.jpg

Обсервационные исследования исследования

Неконтролируемые клинические исследования

а) проспективные

б) ретроспективные

Контролируемые клинические исследования (ретроспективные cлучай-контроль)

2.  Клинические испытания

Неконтролируемые 1 фазы (проспективные)

Контролируемые клинические испытания (проспективные)

а) контролируемые

б) рандомизированные (II-IV фаза)


Slide7 l.jpg


Slide8 l.jpg

Наиболее типичны исследования е методические ошибки

а) задачи исследования авторами неформализованы;

б) отсутствие плана включения и исключения пациентов в исследование,

в) не соответствие дизайна исследования и методов статистического анализа планируемым задачам,

г) не согласованность проведения исследования с этическим комитетом,

з)обоснование выводов субъективными, не формализованными критериями.


Slide9 l.jpg
Рандомизированные исследования исследования

- проспективные исследования

- одноцентровые или многоцентровые

- сравнение двух типов лечебных вмешательств

- однородность групп сравнения по ведущим прогностическим признакам

- распределение больных на группы сравнения с использованием математического закона случайных чисел


Slide10 l.jpg

Критерии включения исследования

процедура рандомизации


Slide11 l.jpg
Проблемы: исследования

  • сложность отбора больных

  •  низкая обобщаемость получаемых результатов на популяцию

  • временные и финансовые затраты

  • психологические

  • противоречивые результаты относительно небольших рандомизированных исследований

  • не полное соответствие результатов РИ результатам применения метода в реальной клинической практике


Slide12 l.jpg
Результаты отдельных исследований

  • ИСХОДНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ(СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СПЕКТР ИСХОДНОГО РИСКА)

  • ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ (РАЗНЫЕСХЕМЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, РАЗЛИЧНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ)

  • УРОВЕНЬ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

  • КВАЛИФИКАЦИЯ ПЕРСОНАЛА


Slide13 l.jpg
Частота повторных реваскуляризацийпосле СКА (по данным РИ, сравнивающих ТЛБА и СКА)


Slide14 l.jpg
Дизайн исследования реваскуляризацийBARY


Slide15 l.jpg

Смертность после ТЛБА реваскуляризаций


Slide16 l.jpg

Вариант лечения А реваскуляризаций

crossover

Вариант лечения Б



Slide18 l.jpg

Комбинированные показатели – сумма отдельных дихотомических исходов

MACE –major adverse clinical events

SEF – survival event-free


Slide19 l.jpg

  • Понятия статистической достоверности и клинической значимости результатов различаются. Достоверными статистически могут оказаться даже минимальные различия при большом количестве


Yusuf s 1994 l.jpg
Смертность после АКШ и МТ достоверности и клинической значимости результатов различаются. (мета-анализ РИ Yusuf. S 1994г)

В ср на 1 пациента - на 4 мес., при ЛКА - на 19 мес., при 3-сосудистом поражении - 6 мес., при 1-сосудистом - 2 мес

Возраст больных 40-60 лет и только 20% больных ВФ<50%


Slide21 l.jpg

ККИ- исследования достоверности и клинической значимости результатов различаются. выполненные в соответствии с определенными правилами, позволяют снижать риск получения ошибочных результатов, помогают избавляться от предвзятых выводов.

Во всех случаях, когда исследователь считает свой метод или методику лечения новой, впервые использованной у пациентов – это клиническое испытание.

Рандомизированные исследования, являющиеся «золотым стандартом» доказательных исследований, характеризуются методологической и организационной сложностью их проведения, возможностью неадекватной оценки полученных результатов.


Slide22 l.jpg


Slide23 l.jpg

Cochrane review исследования.

1. Объект исследования - результаты ряда оригинальных исследований.

2. Выполнение исследования в соответствии со строгим протоколом.

А)заболевание – стабильная стенокардия

Б)вид лечения – реваскуляризация миокарда

В)исследования – рандомизированные


Slide24 l.jpg
Оцениваемые исходы исследования.

1. Летальность

2. Выживаемость

3. Частота повторных реваскуляризаций

4. Частота повторных ИМ

5.Облегчение симптомов стенокардии


Slide25 l.jpg

Т исследования.ипы сравнений:

1. МТ- ТЛБА.

2.   МТ- АКШ.

3.   МТ-ТМЛР.

4.   ТЛБА: баллонная - лазерная.

5.   СКА-ТЛБА (Р всех пациентам, Р после успешной ТЛБА, под ультразвуковым контролем, при поражении мелких КА).

6.  Атерэктомия: ротационная, лазерная.

7.Атерэктомия- СКА-ТЛБА.

8.  СКА (различные виды стентов и методики стентирования.)

·9.   АКШ с ИК – миниинвазивное АКШ.

10.  АКШ-ТЛБА.

11.  АКШ-СКА.

12.   АКШ - ТМЛР.

13.   Различные типы лазера и методы ТМЛР.

14.  ЭССМ -АКШ.


Slide26 l.jpg

АКШ-МТ исследования.

  • преимущество АКШ по выживаемости

  • при ФВ <40%,

  • стенозе левой коронарной артерии >70% (или его эквиваленту),

  • сочетании стенокардии с безболевой ишемией миокарда (зарегистрированной при нагрузочных пробах)

  • 15 лет CASS

  • Стеноз ЛКА 44% (13 лет) 31% (6,2года)

  • ФВ менее 40% 46% (13.8 лет) 46% (11.6лет)

  • ФВ менее 30% 22% 10%


Slide27 l.jpg

АКШ-МТ исследования.

CASS, RITA, мет-анализ 7 исследований –2649 больных, Bank Registry

  • Частота последующих ИМ после АКШ ниже, но – статистически достоверных различий нет

  • Отсутствие симптомов стенокардии – достоверно реже после АКШ в первые 5 лет.

  • Частота реваскуляризаций за 10 летний период в группе МТ – 40%


Slide28 l.jpg

ТЛБА – МТ исследования.

ACME, RITA, AVERT,ACIP, MASS, Detre K.M (2002)

  • Нет доказательств увеличения выживаемости после ТЛБА

  • Частота последующих ИМ – статистически достоверных различий нет

  • Отсутствие симптомов стенокардии – достоверно реже после ТЛБА в первые 2 года


Slide29 l.jpg

МТ -ТМЛР исследования.

1. Выживаемость одинакова

2. Частота повторных ИМ одинакова

4.Облегчение симптомов стенокардии после ТМЛР в течении года


Slide30 l.jpg

АКШ-ТЛБА- СКА исследования.

(мини АКШ-СКА)

  • Выживаемость после АКШ выше у больных с сахарным диабетом и фракцией выброса менее 40%,   с проксимальным стенозом коронарной артерии (LAD - 70% диаметра);

  • Частота последующих ИМ – статистически достоверных различий нет

  • ЧПРМ – достоверно ниже после АКШ

  • Отсутствие симптомов стенокардии – достоверно реже после АКШ в первые 3 года

  • Длительность госпитализации и частота госпитальных осложнений выше после АКШ.



Slide32 l.jpg

Сравниваемые виды вмешательств исследования.

рутинное

ТЛБА-СКА при оптимальном результате ТЛБА

при субоптимальном результате

разные виды стентов

СКА – СКА с и без УЗ-контроля

с и без предшествующей дилатации


Slide33 l.jpg

40 исследования. видов стентов

20 фирм

ТЛБА - СКА

  • Выживаемость одинакова?

  • Частота последующих ИМ – статистически достоверных различий нет

  • Частота последующих ТЛБА (СКА) – достоверно выше после ТЛБА на основе данных КАГ;

  • Частота последующих АКШ – достоверных различий нет

  • Отсутствие симптомов стенокардии - ?


Slide34 l.jpg

Peterson E.D.2000 исследования.

Heuser R 2001

«при низком риске рестеноза выполнение СКА в качестве рутинной процедуры не оправдано ни с клинической ни с экономической точки зрения».


Slide35 l.jpg

СКА исследования. - СКА

  • Выживаемость одинакова?

  • Частота последующих ИМ – статистически достоверных различий нет

  • ЧПРМ – достоверно выше после СКА без покрытия а)на основе данных КАГ;б)различий в частоте последующих АКШ нет

  • Отсутствие симптомов стенокардии -?

RAVEL, ELUTES, TAXUS I-IV, DELIVER I-II, ASPECT , DISTINCT, SIRIUS

Kastrati A. (2000) Vetrovec G W (2002) А. Colombo (2002)


Slide36 l.jpg
Результаты РИ по сравнению пяти видов стентов через 1 год (%)


Slide37 l.jpg

А. видов стентов через 1 год (%)Colombo (с соавт 2002г)

«Нет рационального объяснения для выбора специфического стента для специфического поражения коронарного русла.

Выбор стентов в настоящее время основывается на индивидуальном опыте и предпочтениях клиницистов.

В рандомизированных исследованиях нет доказательств преимущества каких либо стентов, в то время как обсервационные исследования описывают эффективность именно тех стентов, которые использовали авторы».

Аналогичного мнения придерживаются: HorwitzPP(2003), Peterson E(2003), Rutanen J(2002), Saia F (2003)


Slide38 l.jpg

Sirolimus видов стентов через 1 год (%)

Paclitaxel

СКА с фармакологическим покрытием

В 4-х из 6 ранд исследований преимущества не выявлено

Ретроспективные исследования преимуществ в течении 1 года не выявили.


Slide39 l.jpg

  • Не доказано видов стентов через 1 год (%)преимущество по частоте ИМ и выживаемости

  • ТЛБА и СКА над МТ (частота последующих ТЛБА и СКА ниже, если в качестве начальной стратегии использовать МТ);

  • · СКА с покрытием стентов и без покрытия над ТЛБА;

  • · какого-либо вида стентов (при сравнении стентов без покрытия);

  • ·  СКА с покрытием стентов над СКА без покрытия стентов;

  • ·мини АКШ над АКШ;

  • ·АКШ над СКА


Slide40 l.jpg

И видов стентов через 1 год (%)з всей популяции с ИБС: стабильная стенокардия в исследованияне включали пациентов

со стенозом ствола ЛКА;

-  женского пола (96% -мужчины);

- возраст которых был старше 65 лет (ср.возраст 50,8 лет);

-которым по характеру поражения КА нельзя было выполнить кардиохирургические вмешательства;

-  с ФВ <30%,(средняя ФВ - 50%, только 19% имели ФВ<50%);

-  с гемодинамически значимыми поражениями клапанов;

-  с клинически явной сердечной недостаточностью.


Slide41 l.jpg

1)  видов стентов через 1 год (%)что считать рефракторной к медикаментозной терапии стенокардией?

2) какой метод лечения при сопутствующих клапанных пороках и снижении ФВ = или < 30% предпочтительнее?

3)какой % стеноза гемодинамически значим (в исследованиях отмечены существенные различия в критериях стеноза КА - 50, 70, 90%)?

4) каковы критерии «локального стеноза»?

5) к какому типу поражения относить несколько локальных стенозов в одной или нескольких артериях, бифуркционные стенозы?

6)каковы критерии отнесения стеноза к проксимальному или среднему уровню?

7) оптимальный и субоптимальный результат ТЛБА при выборе метода ТЛБА или СКА?


Slide42 l.jpg

В видов стентов через 1 год (%)ыбор метода лечения при стабильной стенокардии (или хроническим течением ИБС без стенокардии)

вместо жесткой альтернативы АКШ (эндоваскулярные методы) или МТ :

·  

«реваскуляризация сразу после выявления коронарных стенозов + последующая медикаментозная терапия»

или

·  «реваскуляризация в случае рефрактерности к МТ, снижении ФВ и ухудшении толерантности к физической нагрузке на фоне адекватной МТ».


Slide43 l.jpg

Выбор метода лечения зависит от: видов стентов через 1 год (%)

·  клинического течения заболевания

·  наличия сопутствующих заболеваний и их осложнений

·  данных пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, Стресс-ЭхоКГ)

·    результата коронарографии.


Slide44 l.jpg

  • Чем объяснить внедрение новых более дорогих технологий, в тех случаях когда можно «обойтись» старыми?

  • врачи не могут сидеть и ничего не делать, если жизни пациента что-то угрожает, даже если используемые ими вмешательства приводят к очень дорогой помощи и только теоретически могут быть полезны. (Браунвальд 1999).

  • «технологический имеператив» (причина вероятно обусловлена предпочтениями персонала клиник, несмотря на более высокую стоимость услуги для плательщика (пациента, государства, страховой компании)Peterson E.D. (2000)

  • «личностные особенности хирургов (принятие решений на основании личного опыта или авторитета, а не на научно-обоснованных фактах) professor of surgery G. J. Maddern (2002)


Slide45 l.jpg

  • Клинические рекомендации более дорогих технологий, в тех случаях когда можно «обойтись» старыми?

    • Рекомендации экспертов по образу действий в клинической ситуации на основании опыта и здравого смысла.

    • 2. Обобщение результатов клинических

    • исследований и мета-анализов

    • 3.Учет как благоприятных, так и неблагоприятных последствий вмешательств.


ad