Sedoanalgesia em terapia intensiva

1. Sedoanalgesia em terapia intensiva Hospital Regional da Asa Sul � HRAS Unidade Terapia Intensiva Neonatal - UTIN

2. Introdu��o A partir 26� sem gesta��o � RN tem consider�vel maturidade do sistema de condu��o da dor perif�rico, espinhal e supra-espinhal A experi�ncia da dor e a tens�o a ela associada leva, a danos f�sicos e emocionais que podem atrasar a recupera��o e inclusive aumentar a mortalidade

3. Introdu��o A avalia��o da dor, sua profilaxia e seu tratamento s�o direitos b�sicos de todos, independente da idade do paciente.

4. Introdu��o Evid�ncias indiretas de que a dor neonatal e estresse podem estar associados com pior progn�stico neurol�gico, alterando a regula��o da secre��o de cortisol em prematuros Altos n�veis de cortisol durante a inf�ncia contribuem para maiores riscos de desenvolvimento neurol�gico prejudicado e d�ficit de aten��o

5. Sedoanalgesia - conceitos Analgesia Aus�ncia ou supress�o da sensa��o de dor ou de est�mulos nocivos

6. Causas de agita��o e ansiedade Barulho e ilumina��o excessivos Altera��o do ciclo sono-vig�lia Efeitos adversos de medicamentos Hipoglicemia, hipoxemia, hipotens�o, dor e abstin�ncia de drogas

7. POR QU� SEDAR? ? Adapta��o a aparelhos e procedimentos m�dicos Evitar a retirada inadequada de cateteres e outros dispositivos Evitar aumento do consumo de O2 Fornecer conforto e seguran�a ao paciente Diminuir altera��es fisiol�gicas do stress

8. Tratamento farmacol�gico

9. Particularidades do neonato Maior �gua corporal total, maior volume extracelular, maior volemia e maior d�bito card�aco Taxa de gordura significativamente menor Drogas cruzam mais prontamente a barreira hematoencef�lica Menor capacidade de metaboliza��o (6 meses) Elimina��o renal reduzida (fluxo sg e tx de filtra��o baixas)

10. Analg�sicos Opi�ides Mais importante arma para o tratamento da dor em RN criticamente doentes Morfina / derivados Receptores opi�ides mu, kappa, delta e sigma Analgesia e Seda��o Sem causar amn�sia

11. Sedoanalgesia � Terap�utica opi�ide Opi�ceos - terapia mais eficaz para a dor moderada a grave em pacientes de todas as idades Analgesia e seda��o Ampla janela terap�utica Atenua as respostas fisiol�gica ao stress

12. Morfina Potente analg�sico / Bom sedativo Inicio de a��o � 5-10 minutos Efeito m�x. SNC � 15-20 minutos Maior dura��o de a��o � 3-6 horas Metabolismo � hep�tico Elimina��o - renal

13. Morfina Vias de administra��o IV, IM, SC, VO

14. Morfina - Efeitos colaterais Libera��o histam�nica Broncoespasmo / Supress�o t�nus adren�rgico Hipotens�o - pacts hipovol�micos

15. Fentanil Semi-sint�tico R�pido in�cio de a��o (1 minuto) � alta lipossolubilidade 100 x mais potente que a morfina Meia vida 30-60 minutos Metabolismo - quase que exclusivamente hep�tico Pode reduzir o d�bito card�aco por reduzir a freq��ncia card�aca

16. Fentanil Vias de administra��o IV

17. Fentanil � Efeitos adversos Rigidez tor�cica Velocidade de infuns�o Doses maiores 5 mcg/kg Tratamento: Naloxone + BNM

18. S�ndrome de Abstin�ncia Dilata��o pupilar Lacrimejamento / sudorese / arrepios Hipertens�o / Hipertermia V�mito / dor abdominal / diarr�ia Dor muscular / Artralgias Altera��es comportamentais

19. Esquema de retirada de morfina / fentanil At� 3 dias: retirar de forma abrupta 4 � 7 dias: retirar 20% da dose inicial ao dia 8 � 14 dias: retirar 10% da dose inicial ao dia Maior 14 dias: retirar 10% da dose a cada 2-3 d

20. Terap�utica opi�ide RN ventilados Embora�a morfina��melhore a sincronia do RN ventilado + seda��o Rotina de infus�es de morfina cont�nua em prematuros ventilados fornecem pouco ou nenhum benef�cio cl�nico em compara��o com placebo

21. Estudo multic�ntrico-cego prospectivo (NEOPAIN Trial) 898 RNPT ventilados � IG 32 s Morfina x placebo N�o houve diferen�as nas taxas de mortalidade, hemorragia intraventricular grave ou leucomal�cia periventricular, exceto no grupo placebo contaminado (que receberam dose adicional) :dobra o �bito, quintuplica a hemorragia intraventricular, dobra a leucomal�cia periventricular e dobra o pior progn�stico Grupo tratado com morfina = mais propensos a desenvolver hipotens�o, maior tempo de dura��o da ventila��o mec�nica, e demoraram mais para tolerar todo o volume da dieta. O uso de morfina�n�o aumentou a taxa de complica��es gastrointestinais

22. Morfina x RNT ventilados Estudo retrospectivo � 62 RNT ventilados � p�s-operat�rio Aumento do tempo de VM N�o houve associa��o com apn�ia, hipotens�o ou outras complica��es

23. Fentanil Pequenos estudos randomizados/controlados relataram n�veis reduzidos de estresse hormonal, menos epis�dios de hip�xia, e menores escores de estresse comportamental em rec�m-nascidos ventilados tratados com fentanil em compara��o aos controles. RN que receberam fentanil - um maior suporte ventilat�rio, por�m n�o houve diferen�as nos resultados cl�nicos entre os grupos fentanil e tratados com placebo

24. Fentanil X Morfina

25. Fentanil versus Morfina Ensaio randomizado Fentanil (1,5 mcg / kg por hora) Morfina (20 mcg / kg por hora) em RN ventilados Escores de dor Respostas de catecolaminas Sinais vitais N�o houve efeitos adversos respirat�rios ou dificuldades no desmame da ventila��o em ambos os grupos Fentanil - diminui��o da incid�ncia de altera��es da motilidade gastrointestinal

26. Morfina versus Fentanil At� o momento, n�o existem estudos conclusivos que estabele�am que o fentanil � mais adequado que a morfina no tratamento da dor em crian�as e RN. Faltam estudos grandes para indicar a seguran�a do fentanil

27. Opi�ide - neonatos Cuidado extremo deve ser exercido se estiver usando a terap�utica opi�ide em rec�m-nascidos prematuros ventilados - IG 23-26 semanas ou com hipotens�o pr�-existente devido ao risco aumentado de eventos adversos associados IMPORTANTE: iniciar O OPI�IDE somente ap�s a estabiliza��o hemodin�mica da crian�a

28. Ketamina Anest�sico dissociativo Potente analg�sico / propriedades amn�sticas Preserva a estabilidade hemodin�mica � efeitos simp�ticos secund�rios Libera��o de adrenalina e noradrenalina Aumento da FC / PA Metabolismo hep�tico Pico de a��o 1 minuto

29. Ketamina Suplemento em esquemas de seda��o com opi�ides e benzodiazep�nicos em crian�as submetidas � VM Broncodilatador / Aumento da complac�ncia pulmonar Aumenta o consumo de O2 cerebral / fluxo sg cerebral e PIC Alucina��es

30. Ketamina Doses � IV / IM 1 -2 mg/kg � induz seda��o / preserva��o dos reflexos de via a�rea e do controle respirat�rio 2-4 mg/kg � seda��o profunda

31. Ketamina Indica��es; RN instabilidade hemodin�mica Doen�a card�aca cong�nita, H�rnia diafragm�tica cong�nita, ou aqueles que requerem canula��o ECMO Mais pesquisas s�o necess�rias para estabelecer a seguran�a e a efic�cia da analgesia/seda��o em neonatos ventilados ou a outras indica��es cl�nicas

32. Benzodiazep�nicos Sedativas / Hipn�ticas / Ansiol�ticas / Anticonvulsivantes Efeitos cardiovasculares m�nimos Associado � morfina � hipotens�o Midazolam / Diazepam

33. Midazolam Hidrossol�vel R�pido in�cio de a��o 4x mais potente � diazepam Metabolismo hep�tico In�cio de a��o - 3 a 10 minutos Dura��o 30 � 120 minutos

34. Midazolam Dose IV/IM � Bolus � 0,1-0,5 mg/kg Cont�nua - 1 a 6 mcg/kg Via intranasal � desaconselhada Risco de toxicidade ao SNC ao ser absorvido, entrando em contato direto com o nervo olfat�rio via placa crivosa

35. Midazolam Resultados a longo prazo� Embora os dados sejam limitados, parece que uso prolongados drogas sedativas e / ou analg�sicos t�m o potencial de afetar progn�stico neurol�gico e comportamental (EPIPAGE coorte) Franc�s � RNPT menores 33 sem Ap�s ajuste para IG e escore de propens�o Seguimento de 5 anos Drogas sedativas /analg�sica por mais de 7 dias (RR 1,0, 95 % CI 0,8-1,2)

36. Analgesia sist�mica Acetominofeno Doses RN - 10 a 15 mg / kg 6-8 horas VO 20-a 25 mg / kg 6-8 horas VR Dose m�xima oral RN > 32 semanas IgPC - �60 mg / kg por 24 horas RN 28 s � 32 s IgPC - 40 mg / kg por 24 horas �Estas doses s�o principalmente baseadas em estudos de dose- resposta antipir�tica e pode n�o ser adequada para controlar a dor.

37. Analgesia sist�mica Dipirona Em decorr�ncia da falta de estudos cl�nicos e farmacol�gicos que respaldem seu uso, o f�rmaco n�o � recomendado em RN No Brasil - demonstra a seguran�a e efic�cia analg�sica e antit�rmica, inclusive no per�odo neonatal, sem incid�ncia aumentada de efeitos colaterais comprovados Dose � de 10 a 15 mg/kg 6/6 h

38. Anest�sicos t�picos Lidoca�na�� 0,5% Dose m�xima - 3 a 5 mg / kg RN - lidoca�na + epinefrina -? EVITADA Risco de necrose tecidual e arritmias

39. Anest�sicos t�picos EMLA�� RN � pun��o lombar reduziu a dor altera��es FC, Spo2 e express�es faciais em compara��o com placebo (inser��o e retirada da agulha) Efeito colateral Irrita��o da pele (priloca�na)� Metemoglobinemia � secund�rio Defici�ncia de glicose-6-fosfato desidrogenase Doses excessivas Dose: 1 a 2 g de creme EMLA - coberto com um curativo oclusivo por 45-60 min 4x ao dia.

40. Intuba��o eletiva /semi-eletiva Intuba��o traqueal � Pr�-medica��o -? Fentanil S�o preservados: d�bito card�aco, a resist�ncia vascular sist�mica, resist�ncia vascular pulmonar e a press�o de oclus�o da art�ria pulmonar

42. Nota: Dr. Paulo R. Margotto, Editor do site www.paulomargotto.com.br

44. S�NDROME DE ABSTIN�NCIA: METADONA:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp) Equival�ncia: 0,001mg/kg fentanil 0,1mg/kg/dia de metadona -prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO -diminuir 20% da dose inicial a cada 3 dias Exemplo: RN de 1,5kg, recebendo 1�g/kg/min, deve receber quanto de metadona, em caso de S�ndrome de abstin�ncia? Este RN est� recebendo 36 �g de fentanil/dia= 0,036mg de fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de tr�s, temos: 0,001 0,1 0,024 x mg de metadona, ou seja:2,4mg

49. Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais Dever�amos erradicar esta droga das Unidades Neonatais Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato) Morte neuronal nos animais com supress�o da atividade neuronal e dirige os neur�nio em desenvolvimento para cometer suic�dio (Olney, 2004) N�O DEVE SER USADA EM PR�-TERMOS UTI DO HRAS: seda��o (se necess�ria) em RN a termo

50. Dor: consequ�ncia inevit�vel. Faltam mais estudos Les�o tecidual: profunda resposta fisiol�gica Controle da dor: melhora dos resultados no PO* Aliviar o estresse e a dor pr�-operat�ria RN estressado, n�o vestido,, hipot�rmico, superestimulado pelo barrulho, e luz e com experi�ncia da dor altos n�veis de horm�nios da adrenal (cortical como medular) mais sucept�veis ao estresse e complica��es no PO) Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias Paracetamol: (via oral): Inibem a a��o das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agress�o tecidual 10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs) 10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs) EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44 semanas)-10mg/ml) -n�o afeta a temperatura nos normot�rmicos; nos febris: queda de 0,8 nas 1ras 2 hs

51. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE EXAME -exame doloroso -sucrose n�o alivia completamente -O�Sullivan,2010:sucrose/enrolar o beb�/suc��o n�o nutritiva: menos dor) -Sun,2010: Metan�lise demonstra redu��o de escores,embora altos -anest�sico t�pico: efetividade limitada (Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferen�as; melhor no 20 exame) Na UTI Neonatal do HRAS: AnestalconR (cloridrato de proximetaca�na* 0,5% (1 gota em cada olho 3 min antes) CIRURGIA -processo doloroso -anest�sico t�pico n�o trata adequadamente -infus�o cont�nua de remifentanil (UltivaR) -Sammantino, 2003:0,7 a 1 �g/kg/min em 6 RN

52. Intuba��o traqueal � um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais. Quando realizada sem analgesia e seda��o, o procedimento est� associado a dor e respostas fisiol�gicas adversas, como: Hipoxia Bradicardia Maior tempo para intuba��o Hipertens�o arterial sist�mica Hipertens�o intracraniana Hemorragia intraventricular e Leucomal�cia em pr�-termos (90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal) Premedica��o em Intuba��o semi-eletiva ou eletiva

53. Pokela e Koivisto (1994):no grupo com opi�ide (alfentanil +succinilcolina ) pr�-intuba��o: -Menor press�o arterial; menor dura��o da hipoxia;menor tempo para a intuba��o -Sabemos que:Leslie,2006; Bonow,2004 -�ndice de falha na intuba��o: 30% -�ndice de sucesso: Resid-1� ano(56%) x Resid-2� ano(94%) Academia Americana de Pediatria (2010) recomenda Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate. Premedica��o em Intuba��o semi-eletiva ou eletiva

55. Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina ou rocur�nio que tem in�cio de a��o por um a dois minutos e o fentanil . A administra��o do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorr�ncia de rigidez da parede tor�cica. Ap�s a ventila��o com m�scara

56. Estamos tratando os nossos beb�s com dor ou estamos tratando n�s mesmos? Na UTI Neonatal, uma das grandes indica��es do uso de analg�sicos � o RN NA VENTILA��O MEC�NICA (VM) -1996/1998: Uso de narc�ticos melhora medidas comportamentais de conforto -aumento do uso de morfina, fentanil e sedativos, como benozodiazep�nicos nos RN em VM No entanto, o uso destes agentes � altamente controverso DOR NEONATALRN EM VENTILA��O MEC�NICA

57. A VM � uma interven��o potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia � rotina em adultos e crian�a maiores) No entanto, para os RN ventilados o uso de analg�sicos � controverso: dificuldade de avaliar dor cr�nica (n�o � v�lido usar marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP) Na d�vida: tratar todos? A evid�ncia n�o respalda! -uso de morfina: -aumento da dura��o da ventila��o (1 DIA A MAIS) -hipotens�o arterial (23-26 sem) -maior percentual de uso de inotr�picos (Fent 76% x Morf 84%) -diminui��o da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf 46%) -reten��o urin�ria -atraso para alcan�ar nutri��o enteral total -infec��es relacionadas ao cateter, patologia intestinal, complica��es da nutri��o parenteral, atraso do crescimento -diferen�as na an�lise visual do teste de intelig�ncia visual (pior no grupo da morfina)

59. Metan�lise de Bell� R (2006) Opioids for neonates receiving mechanical ventilation Conclus�o dos revisores: N�o h� evid�ncia suficiente para recomendar o uso rotineiro de opi�ides em rec�m-nascidos em ventila��o mec�nica. Os opi�ides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado pela avalia��o cl�nica e avalia��o dos indicadores de dor. Sem diferen�as na mortalidade, displasia broncopulmonar, perman�ncia hospitalar, enterocolite necrosante DOR NEONATALRN Ventilado

60. Para onde devemos ir agora? Seria �tico um ensaio controlado randomizado avaliando os resultados de RN em VM tratados com narc�tico, benzodiazep�nicos ou placebo? � claramente anti�tico suspender uma terapia de benef�cios comprovados. Assim , � �tico este trial Seria a �nica forma definitiva de resolver se devemos ou quando devemos usar analg�sicos/sedativos nos RN ventilados

61. DEVEMOS USAR, ENT�O ANALG�SICO DE ROTINA EM TODO RN VENTILADO ? Qual � a evid�ncia? Reservar as interven��es farmacol�gicas, tanto para a analgesia e seda��o para rec�m-nascidos selecionados -onde a presen�a da dor pode ser razoavelmente ser predita, -quando a dor e o estresse est�o interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro suporte vital -quando as medidas ambientais mostraram-se falhas. -somente ap�s a estabiliza��o hemodin�mica A mais �bvia e efetiva estrat�gia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal -restringir a freq��ncia de procedimentos dolorosos, especialmente �queles que s�o mais comumente relatados, como as pun��es de calcanhares e a aspira��o do tubo endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria pode ser venosa) -evitar a hipoxemia, a agita��o e a �briga com o respirador�; posi��o prona (diminui a atividade motora e estabiliza a oxigena��o); novos m�todos de ventila��o (ventila��o mec�nica automatizada)

63. Consultem tamb�m: