Tratamiento no farmacológico en el cese del fumado

1. Tratamiento no farmacológico en el cese del fumado Ana Barahona Madrigal Pilar Carmona Mena Jean Carlo Jiménez Juan Carlos MatarritaMartínez

2. Justificación Implicaciones a nivel social, en salud y económico Estrategias Terapéuticas Terapéutica farmacológica y no farmacológica

3. Epidemiología Causa de morbimortalidad y utilización de recursos de salud prevenible Actualmente mueren cinco millones de personas al año como consecuencia del tabaco Según la OMS, un tercio de la población mundial mayor de 15 años, consume tabaco Un 28,5% de los fumadores son personas entre 18 y 24 años de edad En Costa Rica se ocurren, al menos, 10 muertes diarias asociadas al consumo

4. Consecuencias del fumado • Muertes prevenibles. • La mayoría son complicaciones CV, EPOC y cáncer de pulmón. • Gran costo económico a la salud.

7. Tabaquismo, enfermedad de dependencia • Desde 1988, sólida evidencia de la condición adictiva del consumo. Actualmente se considera enfermedad crónica sistémica. • Casi todos los fumadores reconocen que el uso es perjudicial, pero subestiman magnitud del propio riesgo.

8. Mayor tasa de éxito cuando buscan ayuda. • Manifestaciones clínicas dependen de características del individuo y circunstancias socio-culturales. • Nicotina causa dependencia física y tolerancia.

10. Multifactoriedad

12. Efectos estimulantes • Amina terciaria • Principal sitio de absorción es el espacio alveolar. • En mucosa bucal va a depender el pH. • En 9 segundos inicia efecto a nivel cerebral.

13. Mecanismos involucrados • Aumento de dopamina en núcleo accumbens • Incrementos de receptos nicotínicos funcionales • Sensibilización del sistema mesolímbico • Disminución de niveles de MAO-B

14. Casos difíciles • Fuman 20 cigarrillos o más al día • Fuman primeros 30 minutos de levantarse. • Historia de síntomas de abstinencia significativos. • Recaída temprana sobre intentos.

15. Síndrome de abstinencia • Síntomas no son específicos y varían mucho en intensidad y duración. • Comienzan pocas horas después del último cigarrillo. • Pico 2-3 días, desaparece después de semanas o meses (3 meses).

17. Intervención para dejar de fumar

18. Tabaquismo • Mayor causa de enfermedad evitable • Cese  baja riesgo muerte (CV) en un 36% • CR: • Quieren dejarlo  75% • Intentado  65.4 % • Logrado  22%

19. Personal de salud • Genera efecto positivo en pacientes • Aconsejar  2-3x más de éxito • Participación activa y multimodal

20. Reducción cantidad • Mayor beneficio que seguir igual • Efectos • Disminuye mortalidad • Mejoría en: CO, Hb, fibrinógeno, GR, leucocitos

21. Intervención breve • Incluye • Averiguar • Aconsejar • Analizar • Asistir • Acordar seguimiento

22. Averiguar • Médico  indagar mínimo 1 vez al año • Clasificación • No fumador • Fumador • Exfumador: corto o largo plazo • Exfumador  refuerzo + y anotar fecha de cese

23. Aconsejar • Mensaje claro, fuerte y personalizado • Beneficios de dejar de fumar • 24h: aclaramiento pulmonar • 48h: mejoría olfato y gusto • 72h: respiración se facilita • 2-12 sem: mejora circulación • 1 año: ↓ 50% IAM • 10 años: ↓ 50% riesgo Ca pulmón • 15 años: riesgo CV = a no fumador

24. Analizar • Interés y disposición del paciente • Posibilidades • No quiera  respetar, aconsejar e informar • Quiere ↓  apoyar y fijar fecha cese completo • Quiere dejar  analizar adicción mediante CICLI

25. Cuestionario de identificación clínica en tabaco (CICLI) • Evalúa: • Características del paciente • Necesidades de tratamiento • Dificultad • Pronóstico • Se mide nivel de dependencia a nicotina, test de depresión y ansiedad, problemas de OH y antecedentes clínicos

26. Asistir (Tx para dejar de fumar) • Supervisión, apoyo y énfasis en abstinencia total • 6-8 sesiones, 1 c/sem, individuales o grupales • Otros requerimientos  referir a profesional indicado

27. SesionesTerapia Cognitivo Conductual

28. 1º sesión: Preparación • Explicación del Tx • Maximización del compromiso • Preparación para el día del cese • 30-40 min, 1-2 sem previo al cese • Se evalúa la dependencia y se confirma motivación

29. 2º sesión: Día del cese • Últimos cigarrillos la noche anterior • Sentimiento por haberlo dejado • Explicar importancia de abstinencia total • Aconsejar sobre cómo enfrentar situaciones difíciles • Resumen final principios Tx: “ni una sola subida, paso a paso, cada vez es más fácil”

30. Sesiones 3º a 7º • Revisar sesión anterior • Preguntar por Sd Supresión y medicación (si la tiene) • Discutir expectativas próxima semana y cómo afrontarla • Nuevamente resumen principios de Tx

31. 8º sesión: Cierre y seguimiento • Medicación suficiente en caso de usarla • Poner atención a situaciones de riesgo • Fracaso Tx: motivar, muchos requieren varios intentos • Discutir sobre apoyo adicional

32. Tx intensivo • Dependencia severa • Importante cantidad de cigarrillos por día • Hora de fumado (1º y pm) • Vivir con un fumador • Bajo nivel académico • Situación socioeconómica baja • Rutina laboral • Trastorno psiquiátrico presente • Quehayan intentado dejar de fumar sin éxito

33. Resultados de T. Cognitiva Conductual Un ensayo realizado en 2009, reclutó 402 fumadores de 50 años de edad 12 semanas de bupropión 8 semanas de chicles de nicotina Cinco sesiones de terapia 1 El tratamiento estándar 2 Remplazo con nicotina 3 Terapia Cognitivo Conductual 4 TCC más TRN La TCC produjo altas tasas de abstinencia en todo el período de estudio (55% de abstinencia) y fue más eficaz que el ST (33%), TNR (41%) y Combinado (48%)

34. Hospital Calderón Guardia • Clínica de cesación de fumado • Equipo interdisciplinario: • Medicina general • Nutrición • Trabajo Social • Terapia Respiratoria • Neumología • Movimiento humano • Psicología

35. 9 sesiones • Educación al paciente: • Efectos del fumado en al aire ambiente y en su organismo • Técnicas para dejar de fumar • Síndrome de abstinencia • Nutrición

36. HCG • Terapia Conductual, hora y media • Sesiones de relajación • Muchos ya han probado medicamentos, sin éxito • Resultados: • Recomendación médica: 3-5% • Clínicas de cesación de fumado: 25% (y se mantienen)

37. Farmacoterapia Efectos Adversos

38. Vareniclina (Champix®) • Náuseas 34,9% • Mareos, cefalea, vómitos • Alteración en el gusto, flatulencias, dispepsia, constipación • Descontinuación por efectos adversos

39. MetaanálisisLaunge et al • NNH 5: náuseas • NNH 24: constipación • NNH 35: flatulencias

41. Efectos adversos psiquiátricos • depresión, agitación y tendencia suicida • 2007: 988 reporte efectos adv. serios a la FDA • 2008: FDA dictó advertencia por síntomas neuropsiquiátricos asociados a Vareniclina • Reino Unido, Nueva Zelanda, Australia: • Riesgo de suicidio estimado: 1 en 3415 pacientes o 3/10000

42. Metaanálisis Singh (Estudios randomizados, a doble ciego) • Riesgo significativo para eventos cardiovasculares con Vareniclina

43. Bupropión • 10% de los ptes suprimen por los efectos secundarios • insomnio 30-42% de los ptes • cefalea 26% • sequedad de boca en el 10.7% • Náuseas, diarrea, ansiedad • ideación suicida • Contraindicado: ideación suicida, TCE, uso de alcohol o anorexia.

44. Disminuye el umbral convulsivo, aún más con la formulación de liberación inmediata. • 1997-2007, reportes FDA 75 casos de ideación suicida y conducta suicida asociadas al uso de Bupropión para cesación de fumado. • Tres estudios de terapia a largo plazo con Bupropión, encontraron que no había un efecto beneficioso con respecto a la prevención de recaídas.

45. Efectos adversos severos en piel: angioedema, erupciones bulosas, síndrome de Stevens-Johnson. • Efectos adversos cardiovasculares: IAM y angina inestable.

46. En relación a la disminución de las recaídas por la prolongación del tratamiento (1 año versus 7 semanas), se ha visto un efecto limitado, ya que retrasa las recaídas pero no mejora las tasas de abstinencia a largo plazo.

47. TRN: parches, chicles y sprays • Cuadros sistémicos • Trastornos del sueño • Cefaleas • Síntomas gastrointestinales (náuseas y vómitos) • Mareos Chicles su eficacia es inhibida por bebidas ácidas y café

50. Nortriptilina Acción anticolinérgica Efectos adversos Sequedad de boca, Somnolencia, Estreñimiento, Retención urinaria Tasas de abstinencia Tratamiento prolongado más nortriptilina (56%) Tratamiento prolongado más placebo (57%) Tratamiento breve conductual y nortriptilina (21%) Tratamiento conductual breve y placebo (32%) Ensayo de 2004. Grupo de 160. 4 Grupos Placebo y TCC (estádar) Nortriptilina y TCC Placebo y TCC (52 semanas) Nortriptilina y TCC (52 sem)