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Hospital Universitario Austral Servicio de Obstetricia Abril 2009

HIPEREMESIS GRAVIDICA. Hospital Universitario Austral Servicio de Obstetricia Abril 2009. Dr. Franciso J Turri. HIPEREMESIS GRAVIDICA. Tanto las nauseas como los vómitos son síntomas comunes durante el embarazo. Más del 70% padece náuseas Mas del 50 % padece vómitos.

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Hospital Universitario Austral Servicio de Obstetricia Abril 2009

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  1. HIPEREMESIS GRAVIDICA Hospital Universitario AustralServicio de ObstetriciaAbril 2009 Dr. Franciso J Turri

  2. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tanto las nauseas como los vómitos son síntomas comunes durante el embarazo Más del 70% padece náuseas Mas del 50 % padece vómitos 15 – 20% continúan 3º trim 5 % persisten hasta el parto • Aparecen cerca de las 5 sem , con pico a las 9 y usualmente se resuelven entre las 16 y 18 sem (1,2). • Más frecuentes a la mañana • Precipitados por olores fuertes • Tienen relación con factores hormonales y emocionales

  3. HIPEREMESIS GRAVIDICA Definición Es la presencia de vómitos severos, persistentes e incoercibles que llevan a • Desidratación • Inanición ( pérdida del 5% del peso) • Desequlibrio electrolítico • Desequilibrio del estado ácido - base No se reconoce otra causa màs que el estado gravídico Puede persistir luego del las 20 sem incluso hasta el parto Considerar otras causas si persiten luego del parto Prevalencia 0.6% – 6 % de las embarazadas

  4. HIPEREMESIS GRAVIDICA EtiologíaAún sigue siendo inciertaFactor InmunológicoFactor PsicológicoHipertiroidismo Transitorio Factor Hormonal • Gonadotrofina Corionica • Estrógenos • Progesterona Insuficiencia Adrenocortical Relativa

  5. HIPEREMESIS GRAVIDICA Factores de riesgo • Antecedentes de HG en embarazos anteriores • Nuliparidad • Edades extremas • Obesidad • Baja estatura • Gemelares • Molar • Historia de intolerancia a ACO • Enfermedades hepatovesiculares • Cuerpo lúteo derecho

  6. HIPEREMESIS GRAVIDICA Presentación Clínica • Deshidratación • 5% Piel y mucosas secas, globos oculares hundidos, signo del pliegue • 10% Caída de 10 mm Hg en TA al asumir posición erecta • 10 % 15 % Shock • Inanición ( pérdida del 5% del peso habitual) • Oliguria • Aliento Cetósico Sialorrea Epigastralgia • Oligoanuria • Constipación • Astenia Adinamia • Desorientación Consfusión ( Score de Glasgow) • Ataxia Otalmoplejías Neuralgias • Petequias Sangrado de encías Deshidratación hipovolémica MUERTE Encefalopatía de Wernike

  7. HIPEREMESIS GRAVIDICA Medio Interno • Deshidratación hipotónica, normo o hipovolémica • Hiponatremia ( Na < 135 mEq l) • Hipocloremia • Hipocalemia ( K < 3,5 mEq l) • Hipomagnsemia • Alcalosis Metabólica • Ph > 7,45 HCO3 > 26 E base alto • Acidosis metabólica JUGOGASTRICO RENAL

  8. HIPEREMESIS GRAVIDICA ALCALOSIS METABÓLICA RENAL Mec Compensatorios HCO3 K K PULMONAR K Mg Na H20 H H HCO3

  9. HIPEREMESIS GRAVIDICA ALCALOSIS METABÓLICA RENAL HCO3 Mec Compensatorios CL CLAUDICAN K K K Na H H La pérdida de Na K y H fomentan el círculo vicioso H HCO3 CL

  10. HIPEREMESIS GRAVIDICA Exámenes Complementarios Hemograma Ionograma Cetonemia Fn Renal Transaminasas Amilasemia Serologías Hepatitis Serologìas H Pylori Sed urinario Urocultivo Perfil tiroideo Glucemia Gases en sangre Diagnósticos diferenciales

  11. HIPEREMESIS GRAVIDICA PIELONEFRITIS DISPEPSIAS PANCREATITIS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES ANOREXIA BULIMIA LITIASIS VESICULAR HEPATITIS HIPERTIROIDISMO GASTRITIS ENFERMEDAD GRAVES TIROTOXICOSIS TRANSITORIA

  12. HIPEREMESIS GRAVIDICA Criterios de internación • Deshidratación mayor > 5% • Alteración del equilibrio electrolítico • Pérdida del 5% del PCT del inicio del embarazo • Cetonemia > 200 mg/ 100ml • Acidosis progresiva • Bicarbonato < 20 meq / l • Alcalosis hipoclorémica • Alcalosis metabólica descompensada • Bicarbonato > 50 meq / l • Cloro < 60 meq / l • Oligoanuria < 30 ml hora • Deterioro nutricional o metabólico progresivo a pesar del tratamiento ambulatorio

  13. NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES Manejo y Tratamiento • Objetivos • Suprimir o reducir las náuseas y vómitos • Recomponer el desequilibrio hidroelectrolítico y metabólico • Mejorar la nutrición Incluye Medidas Generales Terapias Alternativas Tratamiento Farmacológico Dietafraccionada Alentar el consumo de alimentos gustosos Evitar efecto “gatillo”

  14. NAUSEAS Y VOMITOS Medidas Generales – Dieta Fraccionada Periodo Agudo - Líquida ( H2O + Electrolitos) Sorbos - Jarabe de Fructosa Blanda ( compotas de frutas, helados, gelatinas, flanes) Semisólidos ( galletas tipo Crackers, frutas secas) Fríos “Tantoun estómago lleno como vacío es menos tolerado como uno parcialmentelleno” Contenidoproteico Carbohidratos secos SobredistenciónGástrica SUPIMIRGRASAS SecreciónAcida Hipoglucemia

  15. NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES Terapias Alternativas – Hierbas Aromáticas Solo1gr diario • Ginger • Ipecacuana • Menta • Frambuesa • Hierbabuena • Anís • Hinojo Propiedades astringentes y carminativas Efectividad probada no así su seguridad GCH glóbulos 10 por día Fisher-Rasmussen W,Kjaer SK, et al Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obst Gyn 1990 RCT

  16. NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES • Terapias Alternativas • Acupuntura - Acupresión • Psicoterapia Efecto antiemético del punto de Neiuguan ubicado en la cara palmar de la muñeca VALORIZAR SU ESTADO Alentar lo positivo Minimizar lo negativo DISFRUTE DEL EMBARAZO

  17. NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES RECOMENDACIÓN (I-A) Terapias alternativas como suplementos a base de ginger, acupuntura , acupresión serían beneficiosos Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23

  18. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Reposición hidroelectrolítica Plan amplio de hidratación parenteral alterno entre Slc. Fisiológica 0.9% y Glucosado al 10 % (3 lts.) Na 70 meq diarios K 80 meq diario Sulfato de Mg 3.75 gr diarios Cálculo del défiit de electrolitos ( Cl Na K) Corrección del estado ácido- base

  19. NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES Tratamiento Farmacológico Piridoxina ( Vit B6) Antihistamínicos Fenotiazinas Proquinéticos Corticosteroides Bloqueantes H2 “máxima efectividad sin riesgo materno ni fetal”

  20. NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES Tratamiento Farmacológico Piridoxina - Monoterapia Reducción de la concentración fosfato piridoxal en la mujer embarazada Mejora las nauseas leves y moderadas. No hay reducción significativa del los vómitos (1,2) Reduce la incidencia de HG y la severidad de sus síntomas cuando se administra junto a complejos vitamínicos previo al embarazo(3) 1-Jewel,D,Young,G Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003 2-Koren,G, Maltepe,C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. J Obs and Gyn. 3-Niebyl, JR,Goodwin, TM. Overview of nausea and vomiting of pregnancy with emphasis on vitamins and ginger. Am J Obst and Gyn 2002

  21. NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES Tratamiento Farmacológico Piridoxina - Monoterapia Presterin B6 75 mg, B12 .B1 Calcio + A Folico Recomendación Debe ser considerada una medida coadyuvante ( I-A) Utilidad como tratamiento preventivo Perlea Piridoxina 10 mg Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23

  22. NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES Tratamiento Farmacológico - Politerapia DOXILAMINA + PIRIDOXINA En 1983 esta asociación fue retirada del mercado por creencia no demostrada de teratogenicidad Sin embargo la evidencia científica disponible hasta el momento no sólo comprueba su seguridad en el primer trtimestre sino también su alta efectividad en reducir la severidad de las nauseas y vómitos persistentes

  23. NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES SEGURIDAD + EFECTIVIDAD DOXILAMINA + PIRIDOXINA McKeigue PM, Lamm SH, et all. Bendectin and birth defects. A meta – analisis of the epidemiologic studies. Teratology 1994;50:27-37

  24. DOXILAMINA + PIRIDOXINA Variation in rates of hospitalization for excessive vomiting in pregancy by Bendectin / Diclectin use in Canada. C. Ineke Neutel Motherisk 2000

  25. Bendectin – Seguridad + Efectividad USA The epidemiological assessment of the safety and efficacy of Bendectin. Steven H Motherisk 2000

  26. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico - Antihistaminicos DOXILAMINA + PIRIDOXINA Recomendación (IA) Esta combinación debe considerarse el tratamiento de primera elección para las nauseas y vómitos persitentes por su eficacia y seguridad Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23

  27. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Antihistamínicos Bloqueo H1 Relajación musculatura lisa gastrointestinal Central Sedación DOXILAMINA Dimenhidrinato Difenhidramina Meclizina

  28. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Antihistamínicos • Difenihidramina – Benadryl • 25 mg vo C 6 HS • Dimenhidrinato - Dramamine • 50 mg c 4 hs • Antiemético, Anticolinérgico, Antivertiginoso

  29. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Antihistamínicos Drogas seguras y efectivas, consideradas Tipo A Recomendación (IA) Deben considerarse como tratamiento en el manejo agudo de hiperemesis gravidica Seto, A, Einarson,T, Koren,G. Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: meta-analysis. Am J Perinatol 1997 Magee,LA, Mazzota,P, Koren, G. Evidence – based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy of nausea and vomiting of pregnancy Am J Obs and Gyn2002. Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23

  30. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Fenotiazinas • Antagonista central de la Dopamina ZQG • Limitado a pacientes que no responden a antihistamínicos • Estricta supervisión Somnolencia Hipotensión ortostática PROMETAZINA CLORPROMAZINA • FENERGAN • La mas segura y efectiva • Vo o Im 25 mg c 6 hs 6 COPIN PIRIDOXINA ESCOPOLAMINA PROCAINA 2 A 4 COMP DIA AMPLIACTIL 25 mg c 6 hs Oral o rectal

  31. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico PROMETAZINA • FENERGAN • 12,5 a 25 mg c/ 4 hs vo vr o im • Primera elección a adicionar ante tratamiento refractario con vit B 6 +Doxilamina • Seguridad y efectividad ampliamente demostrada en múltiples cohortes de pacientes • Opción mas económica Jewell,D,Young,G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003 Seto, A, Einarson,T, Koren,G. Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: meta-analysis. Am J Perinatol 1997 Kallen,B,Hyperemesis Gravidarum during pregnancy and delivery: A registry study. In: Nausea and vomiting of pregnancy: State of the art 2000

  32. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Fenotiazinas Recomendación ( I-A) Son drogas seguras y efectivas para los casos severos de nauseas y vómitos persistentes Mazzotta, P,Maggee,LA. A risk-benefit assessment of pharmacological and no pharmacological treatments for nausea and vomiting of pregnancy. Drug 2000 Eliakim,R, Abulafia, O,Sherer, DM, Hyperemesis gravidarum: a current review. Am J Perinat 2000 Kallen,B,Hyperemesis Gravidarum during pregnancy and delivery: A registry study. In: Nausea and vomiting of pregnancy: State of the art 2000 Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23

  33. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos METOCLOPRAMIDA • Antagonista central de la Dopamina ZQG • Agonista colinérgico en la sinapsis muscarínicas • Antagonista serotoninérgico a altas dosis RELIVERAN 10 mg oral im ev C 6 hs

  34. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos METOCLOPRAMIDA RECOMENDACIÓN Droga segura pero de eficacia limitada Berkovitch,M,Elbirt,D,Addis,A et al.Fetal effects of metoclopramide therapy for nausea and vomiting of pregnancy. N Eng J Med 2000;343 Sorensen, HT,Nelsen, GL,Christensen,K et al. Euromap study group, birth outcome following maternal use of metoclopramida. Br J Clin Pharmacol 2000;49 Magge,LAmmmmazzotaP,Koren,G. Evidenc-based viewof safetyand effectiveness ofpharmacologic therapy for nausea and vomiting of preganancy. Am Jobs and Gyn 2002; 186:S256 Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23

  35. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos ONDANSETRON • Antagonista Serotoninérgico • Pertenecen a la familia de las Ortopramidas • CETRON • Endovenosa 10 mg c 8 hs ( 24 hs) • Oral 10 mg c 12 hs

  36. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos ONDANSETRON No demostró mayor efectividad que las fenotiazinas como tratamiento endovenoso Tratamiento significativamente mas caro La exposición en el primer trimestre no incrementaría el riesgo de malformaciones Mazzotta,P,Magge,LA et al. Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obst and Gyn 2002;186:S256 Einarson,A;Meltepe,C,Navioz,Y,et al. The safety of ondansetron for nausea and vomiting of pregnancy: a prospective comparative study. BJOG 2004;111:940

  37. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos ONDANSETRON RECOMENDACION Por lo tanto: por su limitada efectividad ( no mayor que las fenotiazinas) y su seguridad aún en estudio no debe considerarse como droga de primera elección Solamente utilizarla frente a fracaso de tratamientos con efectividad y seguridad probada Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23

  38. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Esteroides • Incapacidad de producción de Hs Esteroideas en embarazo temprano • Limitados a cuadros severos y refractarios a otros tratamientos de seguridad y eficacia probada METILPREDNISOLONA HIDROCORTISONA Muy efectiva Oncológico 94 % responde al 3ª dia 16 mg c 8 hs iv 3 dias 1ª elección de corticoides 100 mg ev c 12 hs

  39. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Esteroides Significativo incremento del riesgo de labio leporino y paladar hendido cuando se administra antes de sem 10 (1) Su utilización crónica incrementa el riesgo de rotura prematura de membranas pretermino (2) En relación al placebo sin diferencias en cuanto a la evolución y la necesidad de rehospitalización ( 3/4) 1-Shepard, TH,Brent, RL, Friedman,JM, et al. Update on new developments in the study of human teratogens. Teratology 2002; 65:153 2- Cowchock,S. Prevention of fetal death in the antiphospholipid antibody syndrome.Lupus 1996; 5:467 3-Yost,NcIntire,DD,Wians,FH, et al. A randomized, placebo controled trial of corticosteroids for hyperemesis gravidarum. Obst and Gyn 2003; 102:125 4-Safari,HR,Fassett,Mj; Souter,IC et al. The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis

  40. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Esteroides • Recomendación ( I-B) • Deben evitarse durante el transcurso del primer trimestre • Restringido únicamente a casos severos y refractarios a drogas con seguridad y efectividad comprobada • Donde el beneficio materno sea primordial sobre el fetal Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23

  41. HIPEREMESIS GRAVIDICA Tratamiento Farmacológico Bloqueantes H2 Reducción de la secreción ácida gastrica RANITIDINA CIMETIDINA 150 mg oral c 12 hs 200 mg oral c 6 hs

  42. HIPEREMESIS GRAVIDICA NutriciónEnteral Cuando existe refractariedad a todo tratamiento y debe privilegiarse la nutrición SONDASNASOINTESTINALES GASTROSTOMIAPERCUTANEA

  43. HIPEREMESIS GRAVIDICA Pronostico y Complicaciones • Sobre la madre • Autolimitada y de buen pronóstico • Remite espontáneamente antes de la sem 20 • Suele recurrir en embarazos posteriores • No hay asociación con preeclampsia ni parto prematuro • Encefalopatia de Wernike • Mielinosis Pontina • Hiponatremia severa, mortal • Coagulopatía por déficit de Vit K • Vasoespasmos arteriales cerebrales • Neumomediastino • Rotura esofágica – Mallory Weis

  44. HIPEREMESIS GRAVIDICA Pronostico y Complicaciones • Sobre el feto • En caso de inanición RCIU y bajo peso al nacer • No se asocia teratogenicidad • Sin cambios en la puntación de Apgar, tasa de aborto ni muerte perinatal en rlación a la población general

  45. HIPEREMESIS GRAVIDICA Prevención • En pacientes con antecedentes • Administración de multivitamínicos con vit B6 antes de la concepción reduce la incidencia de NVP (1) • Administración de Vit B6 antes de que comiencen los síntomas reduce su severidad Niebyl,JR,. Goodwin, TM. 2002 Overiew of nausea and vomitig of Pregnancy with an emphasis on vitamins and ginger. Am J Obs and Gyn

  46. EMESIS SIMPLE MONOTERAPIA Piridoxina 10-25 mg 2 comp diarios PREVENCION NyV PERSISTENTES POLITERAPIA Piridoxina 10 mg + Doxilamina 10 mg 1 mañana; 1 tarde; 2 por la noche Ajustar dosis y frecuencia según severidad de síntomas ADICIONAR Prometazina 5/10 mg c/ 6o8 hs vo/vr O Dimenhidrinato 50/100 mg c/ 4o6 hs vo/vr No superar los 200mg/d si se administran 4 comp día de Piridoxina + Doxilamina SIN DESHIDRATACION CON DESHIDRATACION

  47. HIPEREMESIS GRAVIDICA • INICIAR TRATAMIENTO DE REHIDRATACION EV • Fluidos Dx 10 % + Na Cl 0.9 % • Electrolitos Cl K SMg • Multivitaminicos (B+C) • ANTIEMETICO ENDOVENOSO • Dimenhidrinato 50 mg • en 50 ml de Slc fisiol en 20 min c/ 4 o 6 ev • ADICIONAR • Prometazina 12,5 mg a 25 mg c/ 4 o 6 hs iv • Clorpromazina 25 a 50 mg c/ 4 o 6 hs iv • Metoclopramida 5 a 10 mg c/ 8 hs iv Alguno en orden según seguridad seguridad fetal • ADICIONAR • Metilprednisolona 15 a 20 mg c/ 8 hs iv • O • Ondansetron 8 mg durante 15 min c 12 hs • Ondansetron 1 mg/h hasta 24 hs

  48. NAUSEAS Y VOMITOS PERSITENTES SIN DESHIDRATACION • ADICIONAR • Prometazina 12,5 mg a 25 mg c/ 4 o 6 hs vo/im/ vr • Clorpromazina 10 a 25 mg c/ 4 o 6 hs vo/im/ vr • 50 a 100 mg c/ 4 a 6 hs vo/ im/ vr • Metoclopramida 5 a 10 mg c/ 8 hs vo/ im • Ondansetron 8 mg c712 hs vo/ im Alguno en orden según seguridad seguridad fetal • EN CUALQUIER MOMENTO SE PUEDE ASOCIAR • Ginger 250 mg c/ 6 hs • Piridoxina 25 mg c/ 8 hs • Acupuntura o Acupresión en punto de Neiguan

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