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CONTRE. La Correction des hypoalbuminémies en réanimation. Bourdin, C. Lechiche, A. Severac MONTPELLIER. Hypoalbuminémie(s) Quelle définition ?. < 35 g/l <33 g/l <30 g/L Extrêmes <20 g/l <18 g/l <15g/l ↓ de 2,5 ou ↓ de 10 g/l après l’admission ↓ de x %

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La Correction des hypoalbuminémies en réanimation

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Presentation Transcript


La correction des hypoalbumin mies en r animation l.jpg

CONTRE

La Correction des hypoalbuminémies en réanimation

Bourdin, C. Lechiche, A. Severac

MONTPELLIER


Hypoalbumin mie s quelle d finition l.jpg

Hypoalbuminémie(s)Quelle définition ?

  • < 35 g/l <33 g/l <30 g/L

  • Extrêmes <20 g/l <18 g/l <15g/l

  • ↓ de 2,5 ou ↓ de 10 g/l après l’admission

  • ↓ de x %

  • < à 50 % des protides totaux


Slide3 l.jpg

Hypoalbuminémie

ETAT

NUTRITIONNEL

VOLEMIE


M canismes de l hypoalbumin mie l.jpg

Mécanismes de l’hypoalbuminémie

Augmentation du volume de distribution

hyperhydratation

Hypoalbuminémie

hypercatabolisme

Diminution de synthèse :

âge (-0,8g/L/10 ans)

acidose

IL6 – TNFa

Pertes transcapillaires


Pourquoi utiliser l albumine en r animation 1 l.jpg

Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (1)

Dans un but nutritionnel dans toutes les situations d’hypercatabolisme

sepsis sévère

Brûlés +++

Rubin CCM 1997 :

31 patients, albuminémie < 25 g/l, nutrition parentérale totale

16 = 25g albumine/j ; 15 = 100ml de sérum salé

 2 allergiques (1 dans chaque groupe)

 augmentation de l’albumine sérique chez les traités

 1 DC placebo / 2 DC albumine

 4 bactériémies : 1 placebo / 3 albumine

 11 pneumonies : 4 placebo / 7 albumine

=> pas de différence sur la morbidité et la mortalité


Pourquoi utiliser l albumine en r animation 2 l.jpg

Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (2)

  • Dans un but de remplissage dans les hypovolémies

    • The SAFE study investigators NEJM 2004

    • Comparaison albumine à 4% et sérum salé 9 % sur le devenir à 28 jours

    • 6997 patients = 3497 albumine + 3500 SS

    • Pas de différence entre les 2 groupes sauf PVC à l’entrée (9 +/- 4,7 (A); 8,6 +/- 4,6 (S); p=0,03)

    • À J 28 :

      • pas de différence de mortalité (A/S RR = 0,9 (0,91-1,09)),

      • nombre de jour passé en SI, nombre de jour total d’hospitalisation, nombre de jour de VM, nombre de jour d’épuration extra rénale = idem dans les 2 groupes

    • Analyse en sous-groupes = trauma +/- lesion cérébrale, sepsis, SDRA = pas de différence significative de survie entre A et S dans chacun des sous-groupes; sauf ↑ de RR de DC dans le sous-groupe A des patients traumatisés avec lésion cérébrale (RR=1,62 ; 1,12-2,34 ; p=0,09)


Comparaison ssi vs albumine pour le remplissage l.jpg

COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE POUR LE REMPLISSAGE

SAFE study, NEJM 2004


Comparaison ssi vs albumine pour le remplissage8 l.jpg

COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE POUR LE REMPLISSAGE

SAFE study, NEJM 2004


Courbe de survie l.jpg

Courbe de survie

SAFE study, NEJM 2004


Risque relatif de dc dans les deux groupes l.jpg

Risque relatif de DC dans les deux groupes

SAFE study, NEJM 2004


Pourquoi utiliser l albumine en r animation 3 l.jpg

Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (3)

  • Pour augmenter la pression oncotique

    Mais pas de corrélation montrée chez le patient malade entre taux d’albumine et pression oncotique

    MC Blunt et all. Anaesthesia 1998

  • Améliorer le transport protéique des traitements et des hormones

    Dans les rares études de pharmacologie, on note surtout une tendance à l’accumulation des benzodiazépines +/- des neuroleptiques.

  • Améliorer les échanges ioniques et l’équilibre acide-base

    Pas de véritable étude


Pourquoi utiliser l albumine en r animation 4 l.jpg

Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (4)

  • Corriger l’hypoalbuminémie pour elle-même

    L’hypoalbuminémie est un facteur indépendant de mortalité :

    ¤ JL Vincent et coll. Annals of surgery 2003 237(3):319-334

    • Méta-analyse sur 90 études de cohorte

    • Hypo-albuminémie : facteur de mauvais pronostic (analyse multivariée)

    • Ccl : chaque diminution de 10 g/l de l’albuminémie

      •  ↑ mortalité de 137%

      •  ↑ morbidité de 89%

      •  ↑ séjour en réa de 28%, ↑ séjour hospitalier de 71%

      • Indépendamment du statut nutritionnel et inflammatoire

        ¤ P. Goldwasser. J Clin Epidemiol 1997 50(6): 693-703

  • Cependant, aucune étude n’a jamais démontré de bénéfice à corriger une hypoalbuminémie


  • Effets secondaires s rieux l.jpg

    Effets secondaires sérieux

    • Rapports des 10 plus grandes industries pharmaceutiques 1998-2000

    • Nombre de doses distribuées: 1.62.107

      • Effets secondaires non fatals 198

      • Fatals 13

      • Soit 5.28 pour 106 doses (1.60-17.4 pour 106 doses).

      • En augmentation par rapport à 1990-1997 (peu de rapports)

    Br J Anaesth. 2003 Nov;91(5):625-30.


    Qualit s diverses de l albumine l.jpg

    Qualités diverses de l’albumine

    • 6 chocs anaphylactiques (stabilisants)

      Clin Allergy. 1979 Jan;9(1):89-97

    • Toxine botulique et SA4%

      Arch Ophthalmol. 2003 Nov;121(11):1661

    • SDRA

      Br Med J 1996; i: 36-38 et Allergy 1995; 50: 179-183

    • Hypotension sévère en postop (patients sous IEC)

      Anaesth Intensive Care. 2001 Dec;29(6):591-4.

    • Pas de notion sur les prions et autres (la pasteurisation utilisée pourrait être insuffisante ?)

      Transfusion 1998; 38: 690–9

    • Effets inotropes négatifs de SA4% de certains laboratoires pharmaceutiques

      Intensive Care Med. 2000 Jul;26(7):1011-2.

    • Lots contaminés par Enterobacter cloacae (3 septicémies, 116000 lots apparemment contaminés rappelés)

      Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):35-40.

    • Contamination par du cuivre, du calcium, et surtout de l’ALUMINIUM

      Contrib Nephrol. 1988;63:171-7.


    N oublions pas l efficacit le co t l.jpg

    N’oublions pas l’efficacité, le coût


    Slide16 l.jpg

    Human albumin administration in critically ill patients:systematic review of randomised controlled trials

    Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers


    Slide17 l.jpg

    • Méta analyse.

    • Toutes les études randomisées d'administration d'albumine en réanimation pour :

      • Hypovolémie

      • brûlés

      • Hypo albuminémie

  • 32 études analysées

  • Analyse de la mortalité à la fin de la période analysée pour chaque étude.


  • Hypo albuminemie l.jpg

    HYPO-ALBUMINEMIE

    RISQUE RELATIF

    POIDS

    RISQUE RELATIF

    En faveur de l’albumine

    Contre l’albumine


    Patients brules l.jpg

    PATIENTS BRULES


    Remplissage l.jpg

    REMPLISSAGE


    Conclusion l.jpg

    CONCLUSION

    • Aucune preuve de l'efficacité de l'albumine en réanimation.

    • Doute sur une augmentation du risque de mortalité chez les patients de réanimation.

    • Risque de décès chez les patients traités par albumine 6% supérieur au groupe contrôle.


    Patient survival after human albumin administration a meta analysis of randomized controlled trials l.jpg

    Patient Survival after Human Albumin AdministrationA Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials

    Wilkes MM : Ann Intern Med 2001


    Survie apr s albumine l.jpg

    Survie après albumine

    • But : montrer que l'utilisation de l'albumine est sans risque.

    • Études randomisées comparant l'albumine aux cristalloïdes, à un placebo ou à de petite doses d'albumines.

    • 55 études analysées.

    • 5 études sur la correction de l'hypoalbuminémie.


    Hypoalbuminemie l.jpg

    HYPOALBUMINEMIE

    RR de décès

    Brown : CCM 1988

    Foley : Arch Surg 1990

    Golub : CCM 1994

    Rubin : CCM 1997

    Subtotal

    1.46 (0.45 à 4.70)

    1.43 (0.58 à 3.49)

    1.78 (0.69 à 4.56)

    1.88 (0.19 à 18.60)

    1.59 (0.78 à 1.81)

    ALBUMINE

    CONTROLE


    Risque relatif de deces l.jpg

    RISQUE RELATIF DE DECES


    Conclusion de la deuxi me m ta analyse l.jpg

    Conclusion de la deuxième méta-analyse

    • Pas d'augmentation de mortalité retrouvée chez les patients traités par albumine.

    • Pas d'efficacité démontrée non plus.

    • Intérêt de ce traitement ?


    Conclusion subjective l.jpg

    CONCLUSION SUBJECTIVE

    • L’hypoalbuminémie n’est pas définie de manière homogène

    • La correction de l’hypoalbuminémie ne sert à rien quelle que soit l’indication

    • Elle est même probablement dangereuse

    • Elle est surtout très chère

    • Elle va tous nous faire aller en prison à cause des prions cachés dedans


    Conclusion objective l.jpg

    Conclusion objective

    • Les objectifs d’une correction d’hypoalbuminémie doivent être clairement définis: oncotique, remplissage, transport médicamenteux…

    • Les moyens sont relativement difficiles à évaluer en particulier les patients sont souvent sévères

    • Nos adversaires ont quand même fait un bel effort

    • Mais vraiment merci de nous avoir donner le

      « contre » c’est sympa.


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