1 / 27

Aikuisten vaikean sepsiksen hoito

morey
Download Presentation

Aikuisten vaikean sepsiksen hoito

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


    1. 1 Aikuisten vaikean sepsiksen hoito Käypä hoito -suositus 12.5.2005

    2. 2 Näytön varmuusasteen ilmaiseminen Käypä hoito -suosituksissa: A,B,C,D

    3. 3 Suosituksen keskeinen sanoma: Sepsis on tavallinen erikois-sairaanhoidon ongelma, johon liittyy suuri kuolleisuus ja resurssien tarve Sepsiksen varhainen toteaminen ja systemaattisen hoidon ripeä aloittaminen parantavat ennustetta

    4. 4 Sepsiksen määritelmä Infektion aiheuttama elimistön tulehduksellinen vaste, johon liittyy vaikeissa muodoissa elintoimintahäiriöiden äkillinen kehittyminen (American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine) Kliinisesti merkittävän vaikutuksen rajana pidettiin 5 %:a absoluuttisessa kuolleisuudessa

    5. 5 Sepsis lukuina Vaikean sepsiksen ilmaantuvuus on länsimaissa ilmeisesti 1 – 3 tapausta tuhatta asukasta kohti vuodessa yli puolet saanevat tehohoitoa Suomessa tämä tarkoittaa 5 000:ta vaikeasta sepsiksestä kärsivää potilasta vuosittain

    6. 6 Kliininen kulku ja ennuste Sepsis, vaikea sepsis ja septinen sokki lienevät yleistyneen tulehdusvasteen (tulehdusreaktio-oireyhtymä, SIRS) jatkumo (C) Neljä viidestä selviää hengissä sairastumisestaan, mutta vuoden kuluttua lienee hengissä enää puolet (D)

    7. 7 Ennustetekijät Ikä lisännee kuolleisuutta yli 80-vuotiailla kuolleisuus lienee kolminkertainen nuoriin aikuisiin verrattuna (C) Yleistyneen tulehdusvasteen voimakkuus yhteys lisääntyneeseen kuolleisuuteen tehohoitopotilailla (C) Vaikean sepsiksen eteneminen septiseksi sokiksi lisää ilmeisesti kuolleisuutta (B) Mitä useamman elimen toimintahäiriö potilaalla on, sitä suurempi on ilmeisesti kuolemanvaara (B) Infektiolähde vaikuttaa ilmeisesti kuolleisuuteen (B) suurin bakteremiassa ja hengitystieperäisissä infektioissa pienin virtsatieperäisissä

    8. 8 Diagnostiikka (1) Epäile vaikeaa sepsistä, jos potilaalla on: systeeminen tulehdus ja infektio mahdollinen hypoperfuusion merkit: elintoimintahäiriöt, hypotensio, hyperlaktatemia ja asidoosi

    9. 9 Diagnostiikka (2) Infektiolähde tulee diagnosoida mahdollisimman pian veriviljelynäytteet mahdollisimman pian näytteet myös muista mahdollisista infektiolähteistä epäillyn infektiolähteen kuvantaminen CRP, perusverenkuva, toistetusti laktaatti, leukosyyttien erittelylaskenta voi antaa lisätietoa jopa puolella sepsispotilaista mikrobiologiset löydökset jäävät negatiivisiksi

    10. 10 Hoito Infektioon kohdennetut hoidot: infektiofokuksen kirurginen saneeraaminen on keskeistä osuvan mikrobilääkityksen varhainen aloittaminen on menestyksekkään hoidon kulmakivi hoito aktivoituneella proteiini C:llä ilmeisesti pienentää kuolleisuutta vaikeassa sepsiksessä

    11. 11 Mikrobilääkehoito (1) Suonensisäinen empiirinen antimikrobihoito heti mikrobiologisten näytteiden oton jälkeen lääkkeen valinnassa huomioitava perus-sairaudet, aikaisemmat mikrobilääkehoidot ja paikallinen mikrobilääkesuositus mikrobilääkitys tarkistetaan, kun infektion aiheuttaja ja sen lääkeresistenssi määritetty Ei luotettavaa näyttöä empiirisesti aloitetun yhdistelmähoidon paremmasta tehosta osuvaan monoterapiaan verrattuna

    12. 12 Mikrobilääkehoito (2) Aminoglykosidia suositellaan annettavaksi kerran vuorokaudessa toksisia munuaisvaikutuksia ilmeisesti esiintyy harvemmin kuin useasti vuorokaudessa annettaessa (B) Candida albicans -hiivasienen aiheuttamissa systeemisissä infektioissa suositellaan käytettäväksi flukonatsolia

    13. 13

    14. 14 Verenkierron tilan seuranta Verenkierron tilaa ja vastetta vasoaktiiviseen lääkehoitoon tulee seurata vaikeassa sepsiksessä käytetään keskuslaskimo- tai keuhkovaltimokatetria Valtimoveren metabolinen asidoosi ja suuri laktaattipitoisuus tulee pyrkiä korjaamaan optimoidaan nestehoito, sydämen pumppauskyky ja veren hapenkuljetus-kapasiteetti

    15. 15 Vasoaktiivinen lääkitys septisessä sokissa Noradrenaliini on ensisijainen lääke noradrenaliinin käyttöön liittynee pienempi kuolleisuus kuin adrenaliinin, dopamiinin tai näiden yhdistelmän käyttöön (C) dopamiini on ilmeisesti tehottomampi vasopressori kuin noradrenaliini (B) pieniannoksinen dopamiini-infuusio ei ilmeisesti suojaa munuaisten vajaatoiminnalta (B) Adrenaliinin käyttöön liittyy lukuisia ongelmia saattaa huonontaa alueellista verenkiertoa suolistossa, aiheuttaa metabolisen asidoosin ja suurentaa veren laktaattipitoisuuksia verrattuna sekä noradrenaliinin ja dobutamiinin yhdistelmään (C) että dopamiiniin (C)

    16. 16 Tulehdusvasteen hillintä (1) Suuriannoksista metyyliprednisolonihoitoa ei tule käyttää saattaa lisätä kuolleisuutta vaikeassa sepsiksessä (C) ja septisessä sokissa (C) Pieniannoksista hydrokortisonihoitoa voidaan käyttää septisessä sokissa kortisolin eritys lienee riittämätön noin 50 %:lla septistä sokkia sairastavista (C) Aikuiselle hydrokortisonia 200 - 300 mg vuorokaudessa jaettuna 3 - 4 annokseen tai tasaisena infuusiona

    17. 17 Tulehdusvasteen hillintä (2) Meningiitissä suositellaan deksametasonia (10 mg x 4 neljän vuorokauden ajan) ilmeisesti vähentää kuolleisuutta (B) ja neurologisia komplikaatioita (B) Vaikeassa sepsiksessä, johon liittyy vähintään kaksi elintoimintahäiriötä, tulee harkita aktivoituneen proteiini C:n käyttöä, ellei ole vasta-aiheita, kuten vakava vuototaipumus hoito vaikuttanee parhaiten, kun se aloitetaan 1 - 2 vuorokauden kuluessa ja erityisesti, jos potilaalla on myös DIC-oireyhtymä

    18. 18 Tulehdusvasteen hillintä (3) Antritrombiini III:sta ja TFPI:stä (tissue factor pathway inhibitor) ei näytä olevan hyötyä Antisytokiinihoitoja ei tule käyttää Plasmafereesia ei suositella

    19. 19 Aineenvaihdunta ja ravitsemus Hyperglykemia tulee hoitaa tarvittaessa insuliini-infuusion avulla tavoitteena normoglykemia Ravitsemus ensisijaisesti enteraalisesti siihen liittynee vähemmän infektio-komplikaatioita kuin parenteraaliseen ravitsemukseen (C) Enteraalisesti annettavaa immunonutriitiota ei tule käyttää saattaa lisätä kuolleisuutta (C) Jos joudutaan täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen, tulee käyttää riittävästi glutamiinia sisältävää aminohappokoostumusta vähentänee kuolleisuutta (C)

    20. 20 Sepsikseen liittyvän munuaisten vajaatoiminnan hoito Vajaatoimintaa tulee hoitaa riittävän intensiivisesti Tavoitteena normaali ureapitoisuus Päivittäinen hemodialyysi tai suuriannoksinen jatkuva hemofiltraatio, 35 ml/kg/h,saattaa vähentää kuolleisuutta verrattuna pienempiannoksiseen hemofiltraatioon (C)

    21. 21 Stressiulkus Mekaanista ventilaatiota vaativa hengitysvajaus ja hyytymishäiriö yhdessä saattavat olla stressiulkusvuodon riskitekijä vaikeassa sepsiksessä (C) Ranitidiinilla tai sukralfaatilla ei liene kliinisesti merkittävää vaikutusta suolistoverenvuotoihin (C) näyttö protonipumpun estäjien tehosta on riittämätön

    22. 22 Tukihoidot Sepsiksen tukihoitojen toteuttamis-tapa vaikuttaa ennusteeseen riittävään hapenkuljetuskapasiteettiin tähtäävä varhainen hoitostrategia (nestehoito, punasolut ja vasoaktiivinen lääkitys) pienentänee kuolleisuutta vaikeassa sepsiksessä ja septisessä sokissa pieniannoksinen hydrokortisonihoito vähentänee kuolleisuutta ja lyhentää vaso-pressorihoidon tarvetta erityisesti potilailla, joilla todetaan lisämunuaisen vajaatoiminta normoglykemiaan tulee pyrkiä tarvittaessa insuliinihoidon avulla

    23. 23 Hoidon tavoitteet ja toteutuminen Ensitoimenpiteet (0sa 1): hoitopaikkana teho-osasto tai tehostetun valvonnan osasto nestehoito: keskuslaskimopaine 8 – 12 mmHg, keskiverenpaine yli 65 mmHg, tuntidiureesi yli 0.5 ml/kg/h empiirinen mikrobilääkitys näytteenoton jälkeen infektiofokus tulee saneerata, jos se on mahdollista hengitysvajaus: noninvasiivinen tai invasiivinen hengityslaitehoito; keuhkoja säästävä hoitostrategia

    24. 24 Ensitoimenpiteet (0sa 2): hapentarjonnan tehostaminen keskuslaskimon happikyllästeisyyttä seuraten ilmeisesti vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla on todettavissa merkkejä kudosten riittämättömästä happeutumisesta (B) nestehoito tulee aloittaa ripeästi. käytetäänkö kolloideja vai kristalloideja, ei liene vaikutusta kuolleisuuteen (C) verenkiertovajauksessa ensisijaisena vasopressorina noradrenaliini elimistön hapentarjontaa on syytä pyrkiä lisäämään esimerkiksi dobutamiinilla, jos merkkejä kudosten riittämättömästä happeutumisesta

    25. 25 Ylläpitohoito, yleensä 24 – 48 tunnin kuluessa (osa 1): aktivoituneen proteiini C:n antoa harkittava, jos potilaalla on vähintään kaksi elintoimintahäiriötä ja mahdollisesti vielä DIC eikä vasta-aiheita hoidolle ole jos vasopressorin tarve on suuri tai lisääntyy jatkuvasti, hydrokortisoni 200 – 300 mg/vrk munuaisten vajaatoiminta: riittävän tehokas dialyysi joko jatkuvalla tai jaksoittaisella hoidolla

    26. 26 Ylläpitohoito, yleensä 24 – 48 tunnin kuluessa (osa 2): normoglykemiaan tulee pyrkiä tarvittaessa insuliinihoidon avulla verituotteiden käyttö: hemoglobiinitaso yli 70 g/l riittää, jollei kudosten hypoperfuusiota (laktatemia, asidoosi) mikrobilääkityksen tarkistus veriviljelyn tuloksen mukaan

    27. 27 Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Esko Ruokonen, dosentti, anestesiologian erikoislääkäri, ylilääkäri; KYS Jäsenet: Seppo Hovilehto, LL, anestesiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; Etelä-Karjalan keskussairaala Pekka Loisa, LL, anestesiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; Päijät-Hämeen keskussairaala Juha Perttilä, dosentti, anestesiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; TYKS Ville Pettilä, dosentti, anestesiologian ja tehohoidon sekä sisätautien erikoislääkäri, ylilääkäri; HUS, Meilahden sairaala Esa Rintala, dosentti, infektiotautien erikoislääkäri, osastonylilääkäri; Satakunnan keskussairaala Ari Uusaro, dosentti, MHSc (epidemiologia), anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri; KYS Jaana Kuoppala, LT, PhD (epidemiologia), (Käypä hoito -toimittaja); Sievi Diojen ulkoasu: Tiina Tala 12.5.2005, diojen stilisointi Tuula Paajanen 24.2.2008

More Related