Intoxication aux digitaliques et immunoth rapie sp cifique
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Intoxication aux digitaliques et immunothérapie spécifique. M.PHAYPHET CHU St Etienne. Introduction. Mortalité par intoxication avant l’immunothérapie : 20% Depuis l’immunothérapie  risque proche de 0

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Presentation Transcript

Introduction
Introduction

  • Mortalité par intoxication avant l’immunothérapie : 20%

  • Depuis l’immunothérapie  risque proche de 0

  •  sous estimation de la gravité, retard au traitement, mise en place intempestive d’une sonde d’entraînement

  • Facteurs de mauvais pronostic:

    • Age> 60 ans, sexe ♂, cardiopathie sous jacente, BAV, dose ingérée, K+> 4,5


Pharmacologie
Pharmacologie

Concentrations plasmatiques :

Zone thérapeutique : 0,8 – 2 µg/L

Zone de chevauchement : 2,1 – 3 µg/L

Zone toxique > 3,1 µg/L


Mode d action
Mode d’action

  • Physiologiquement : modifie les propriétés électrophysiologiques cardiaques en agissant sur la cinétique trans membranaire des ions

  • Inhibe la Na+/K+ ATPase

  • A l’état basal : Na+ IC< Na+ EC et K+ IC> K+ EC . Cet équilibre est maintenu par un passage actif de 3 Na+ contre 2 K+ en présence d’ATP et de Mg


L’activité de la pompe est couplée à l’échangeur passif Na+/Ca2+ influencé par

le gradiant Na IC/ Na EC.

Si l’activité est inhibée:

 augmentation du calcium intra cellulaire

responsable de l’activité inotrope positive


A dose toxique
A dose toxique.. passif Na+/Ca2+ influencé par

  • Elévation du sodium intra cellulaire et baisse du K intra cellulaire

    • Hyper kaliémie : bon reflet du degré d’inhibition de la Na/K ATPase

      • Hypokaliémie favorise la toxicité en  leur fixation aux cellules myocardiques

    • Modification des potentiels d’action : automaticité des fibres de Purkinje augmentée

      excitabilité, vitesse de conduction, période réfractaire des cellules atriales et ventriculaires déprimées


Diagnostic
Diagnostic passif Na+/Ca2+ influencé par

  • Apparition de troubles digestifs (80%): nausée, vomissement, douleurs abdo

    • Irritation gastrique, effet vasoconstricteur à dose toxique ischémie mésentérique

  • Signes neurosensoriels précoces: vision floue, photophobie, dyschromatopsie, scotomes scintillants

  • Signes neuropsychiques: confusion, céphalée, agitation, angoisse, délire

  • Ces signes répondent au traitement spécifique


Diagnostic1
Diagnostic passif Na+/Ca2+ influencé par

  • Biologique:

    • Hyperkaliémie : anomalies du pH, une hémolyse, une insuffisance rénale, un tt par diurétiques ou cortocoïdes rendent ininterprétable l’hyperkaliémie

    • Dosage radio immunologique: confirme mains ne doit pas retarder la mise en route du traitement, la concentration sérique n’est pas un facteur pronostic


Electrocardiogramme
Electrocardiogramme passif Na+/Ca2+ influencé par

  • Anomalies cardio vasculaires apparaissent à la 6° heure, TA conservée grâce au tonus vasoconstricteur

    • Troubles de conduction: BAV et intraventriculaire bradycardie périodes réfractaires réentrée ventriculaire TV

    • Troubles de l’automatisme:ESV, rythme jonctionnel accéléré, foyers ectopiques

    • Troubles de repolarisation:T aplaties voire négatives, sous décalage ST en cupule à concavité supérieure, raccourcissement QT


Traitement
Traitement passif Na+/Ca2+ influencé par

  • Traitement symptomatique:

    • Décontamination digestive: lavage gastrique dans les 2 heures, charbon activé pendant 24 H pour la digoxine et pls jours pour la digitoxine

    • Correction des dyskaliémies:

      • Corriger l’hypokaliémie

      • Hyperkaliémie non accessible au traitement par bicar, insuline ou Kayexalate

    • Contrôle de la bradycardie: utiliser l’atropine pour maintenir FC> 60 min

      • La plupart des anti arythmiques sont contre indiqués majorent les troubles de conduction

      • L’entrainement électro systolique

        • Si bradycardie résistant à l’atropine ou traitement spécifique indisponible évite l’asystolie, l’arythmie ventriculaire et conserve un débit cardiaque


Immunoth rapie sp cifique
Immunothérapie spécifique passif Na+/Ca2+ influencé par

  • Utilisé pour la première fois en 1976 par Smith et coll.

  • Anticorps spécifique ou Fab:

    • Neutralisation de la digoxine qui empêche sa fixation au site d’action

    • Formation de complexe immuns stables dans le compartiment vasculaire gradient tissu sang qui favorise le passage vers le secteur vasculaire

    • Fab : élimination urinaire, demi-vie: 10 à 20 H

    •  des taux plasmatiques,  de la digoxine libre

    • Normalisation de l’hyperK et de ECG en 1 à 4 heures

  • Si échec de la semi-neutralisation neutralisation complète


Indications
Indications passif Na+/Ca2+ influencé par


Calcul de la dose
Calcul de la dose passif Na+/Ca2+ influencé par

  • Quantité de digitalique à neutralisé est estimé soit par:

    • Dose supposée ingérée

      • Q= F* QSI

        • F: biodisponibilité (100% pour la digitoxine et 60% pour la digoxine)

        • QSI : Quantité supposée ingérée en mg

    • Concentration plasmatique

      • Q= DG*Vd*P*10*-3

        • Vd volume de distribution 5,6 L/kg pour la digoxine et 0,56 L/kg pour la digitoxine

        • P Poids du malade en KG

  • Neutralisation curative: Q flacon en 30 min

    • En cas d’absence de donnée sur une intoxication volontaire: 10 flacons à renouveller

  • Neutralisation semi molaire : Q/2 flacons en 2 à 6 heures


Co t et effets secondaires
Coût et effets secondaires passif Na+/Ca2+ influencé par

  • Effets secondaires:

    • Réaction d’hypersensibilité: < 0,8 %

    • Insuffisance cardiaque déclanchée par la suppression de l’effet inotrope bénéfique des digitaliques

    • Récurrence de signes toxiques quelques temps après l’élimination des Fab: redigitalisation spontanée

      • Nausées, vomissements, arythmie , entre 1 et 4 jours après neutralisation infra-équimolaire

      • Administration de charbon activé

    • Hypokaliémie modérée vers la 4° heure

  • 1 flacon = 1000€ , les études confirment le bénéfice économique pour le coût de la prise en charge


Bibliographie
Bibliographie passif Na+/Ca2+ influencé par

  • Taboulet et al « Clinical features and management of digitalis poisoning. Rational for immunotherapy » J Toxicol-Clin Toxicol 1993, 2:247-260

  • Baud F « Intoxication digitalique aigue » Réanimation et médecine d’urgence 1984

  • Wolf et al. « The use of digoxin-specigic Fab fragment for severe digitalis intoxication in children » NEJM 1992,326 (26): 1739-1744

  • Kelly et al. « Recognition and management of digitalis toxicity » Amer J Cardiol 1992,69 (18): 108-119

  • Dally et al. « Facteurs pronostiques de l’intoxication digitalique aigue » Nouvelle Presse Médicale 1981, 10:2257-60


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