Suporte transfusional
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Suporte transfusional. Fernanda Maria Santos Anesio Vieira. No Transplante de medula óssea. Cuidados especiais. Prevenção de GVHDta Prevenção de CMV Aloimunização Uso racional do sangue Infusão das células progenitoras Incompatibilidade ABO Problemas da quimera mista.

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Presentation Transcript


Suporte transfusional

Suporte transfusional

Fernanda Maria Santos

Anesio Vieira


No transplante de medula ssea

No Transplante de medula óssea


Cuidados especiais

Cuidados especiais

  • Prevenção de GVHDta

  • Prevenção de CMV

  • Aloimunização

  • Uso racional do sangue

  • Infusão das células progenitoras

  • Incompatibilidade ABO

  • Problemas da quimera mista


1 preven o de gvhdta

1. Prevenção de GVHDta

  • Requisitos:

    • Diferença de histocompatibilidade genética entre doador/receptor

    • Células imunocompetentes do enxerto

    • Imunossupressão do receptor

  • Incidência???(Japão 1981-1986:0,15%)


1 preven o de gvhdta1

1. Prevenção de GVHDta

  • Suspeita diagnóstica:

    • febre, rash, disfunção hepática, diarréia - ausência de pega: 4 a 30d pós transfusão

  • Hemocomponentes envolvidos:

    • Hemácia, plaqueta, granulócito, plasma fresco

  • Diagnóstico: DNA do doador no tecido acometido


1 preven o de gvhdta2

1. Prevenção de GVHDta

  • Prevenção

    • AABB preconiza: gama irradiação com 25Gy – inibe proliferação de linfócitos

  • Desde quando?

    • Assim que o TMO for indicado

  • Até quando?

    • ?? Até recuperação imunológica – 2 anos ou mais, a depender do GVHDcr.


2 preven o de cmv

2. Prevenção de CMV

  • Grande causa de mortalidade e morbidade

  • Causa de infecção:

    • Reativação de vírus latente

    • Infecção primária adquirida de transfusão ou do doador

    • Infecção primária de outras fontes


2 preven o de cmv1

2. Prevenção de CMV

  • Tx de CMV positivo (doador ou receptor) com filtro???

Paciente e doador CMV negativos:


Suporte transfusional

  • Transfusão de hemocomp CMV negativo = transfusão com filtro de leucócito??

A Comparison of Filtered Leukocyte-Reduced and Cytomegalovirus (CMV)

Seronegative Blood Products for the Prevention of Transfusion-Associated

CMV Infection After Marrow Transplant

By Raleigh A. Bowden, Sherrill J. Slichter, Merlin Sayers, Daniel Weisdorf, Monica Cays, Gary Schoch,

Meera Banaji, Robert Haake, Kevin Welk, Lloyd Fisher, Jeffrey McCullough, and Wesley Miller

Blood, Vol 86, No 9 (November l), 1995: pp 3598-3603

Transfusion-transmitted cytomegalovirus infection after receipt

of leukoreduced blood products

W. Garrett Nichols, Thomas H. Price, Ted Gooley, Lawrence Corey, and Michael Boeckh

BLOOD, 15 MAY 2003 VOLUME 101, NUMBER 10


3 aloimuniza o

3. Aloimunização

  • Quanto > o nº de transfusão, > a chance de formação de Ac anti HLA:

    • ↑chance de rejeição do enxerto

    • ↑chance de refratariedade plaquetária

  • Transfusão de hemocomponentes do doador no receptor??

    • Sensibilização contra antigeno HLA menor - ↑rejeição do enxerto


3 aloimuniza o1

3. Aloimunização

  • Na anemia aplástica

    • quanto > o nº de tx, > o risco de rejeição do enxerto e > a mortalidade

  • Nas doenças oncológicas a taxa de aloimunização é menor, pela imunossupressão da doença + tratamento


4 uso racional do sangue

4. Uso racional do sangue

  • ↓incidência de GVHDta, infecção por CMV, aloimunização e outras reações adversas

  • Concentrado de hemácias:

    • Hb> 10,0 - choque hemorrágico

    • Hb> 9,0: doença cardiovascular ou respiratória ou sangramento ativo

    • Anemia sintomática


4 uso racional do sangue1

4. Uso racional do sangue

  • Transfusão de plaquetas

    • Gatilho: 10mil

    • Considerar presença de mucosite, uso de Vancomicina, anfotericina, SOS, febre para gatilho = 20mil

    • Sangramento ativo: cisite hemorrágica, enterorragia, hemorragia alveolar = 50 mil


4 uso racional do sangue2

4. Uso racional do sangue

  • Transfusão de granulócitos

    • Profilática ????

    • Terapêutica

  • Infusão de linfócitos

    • Considerar tipo de doença, tipo de doador (relacionado, não relacionado), estágio da doença na recidiva

    • Comprovado benefício na LMC - qto mais precoce, melhor

    • Resposta esperada em 3 - 4 meses


4 uso racional do sangue3

4. Uso racional do sangue

  • DLI:

    • Infusão:

    • Dose total em bust: ↑GVHD ag e cr

    • Dose escalonada

    • Dose: 107 - 108CD3/kg


5 infus o das c lulas progenitoras

5. Infusão das células progenitoras

  • Medula, sangue periférico ou cordão;

  • A fresco x congelada;

    Pode ocorrer qualquer tipo de reação transfusional.

  • A frequência das reações é proporcional ao volume infundido, à quantidade de DMSO e à velocidade de infusão


5 infus o das c lulas progenitoras1

5. Infusão das células progenitoras

  • Efeitos adversos:

    • Halitose – gosto e hálito de alho/palmito

    • Náusea/vômito

    • Febre e calafrios: debris celulares, citocinas

    • Tosse

    • Dor torácica e dispnéia por ↑DMSO

    • Hipertensão por ↑volume

    • Hipotensão: histamina liberada pelo DMSO


5 infus o das c lulas progenitoras2

5. Infusão das células progenitoras

  • Bradicardia, arritmias – 1h-24h após a infusão

  • Cefaléia: hipervolemia

  • Convulsão, encefalopatia, amnésia transitória, AVCh – imediatamente após

  • Insuficiência renal: por restos celulares

  • Hemólise passiva e imune

  • Contaminação bacteriana: coleta, criopreservação, descongelamento

  • Alérgica, TRALI


5 infus o das c lulas progenitoras3

5. Infusão das células progenitoras

  • Prevenção:

    • Premedicação: antitermico, antihistaminico, corticóide

    • Infusão de solução salina

    • Monitorização: sinais vitais pre, a cada 15 min durante e a cada 30min por 2- 4h após

    • Monitorização cardiaca por até 24h após

    • Acesso venoso central

    • Infusão 10mL/min

    • Dose máxima de DMSO: 1g/kg/dia - fracionar (1g = 1mL)


6 incompatibilidade abo

6. Incompatibilidade ABO

A

B

O


6 incompatibilidade abo1

6. Incompatibilidade ABO

  • Resulta em:

    • retardo do enxerto de eritrócitos e plaquetas

    • Não aumenta a incidência de GVHD

    • Não altera a sobrevida


Incompatibilidade menor

Incompatibilidade menor

Hemólise aguda

Síndrome dos linfócitos passageiros:

linfócitos infundidos com a medula se proliferam e produzem Ac

Predisponentes:

Ciclosporina sem antiproliferativo

TMO de sangue periférico

condicionamento não mieloablativo

doador mulher

A

O


Incompatibilidade menor1

Incompatibilidade menor

Quadro clínico:

Entre D+3 e D+15 - hemólise intravascular

Persiste por 5 -10 dias - linfócitos não são enxertados

Exame laboratorial:

TAD + (IgG e complemento) com eluato +

Título ant-A e ant-B do doador não se correlaciona com hemólise

A

O


Incompatibilidade menor2

Incompatibilidade menor

Outros Ac que não A ou B: mais raro, hemólise menos intensa. Mais comum: anti-D, E, s, Jkb e Jka.

A

O


Incompatibilidade maior

A

Incompatibilidade Maior

O

  • Hemólise tardia/ Aplasia pura de série vermelha

    • Por persistência de Ac do receptor ( até anos!). Inicia no D+37 a 105, dura 10 a 94 dias

    • Tratamento de suporte - hemácia O

    • Diminuir imunosupressão para induzir GVHD

  • Retardo do início da eritropoiese


Diagn stico diferencial

Diagnóstico diferencial

AHAI

Ac produzidos pelo sistema imune do doador contra hemácias do doador.

Entre 1,2 - 28,2 meses

Mortalidade de 50% (infecção pela imunossupressão)


7 problema da quimera mista

7. Problema da quimera mista

  • Detectado por:

    • discrepância na tipagem ABO

    • Campo misto nas reações de aglutinação


7 problema da quimera mista1

7. Problema da quimera mista

  • O que transfundir??


No transplante de rg os

No transplante de órgãos


Compatibilidade

Compatibilidade

Antígenos ABO são expressos no endotélio vascular

Incompatibilidade ABO maior pode levar a rejeição do enxerto por lesão e trombose endotelial

Mais importante em tecidos muito vascularizados: rim, coração, fígado, pâncreas

Transfundir hemocomponentes compatíveis ao doador e receptor


Sucesso do enxerto

Sucesso do enxerto

Fatores que interferem no sucesso do enxerto:

Incompatibilidade ABO

Presença de anticorpos anti-HLA( gestação, transfusão, transplante prévio)

Programas de dessensibilização para tx ABOi e em pacientes aloimunizados


Exames pr transplante

Exames pré transplante

Tipagem ABO e Rh

TAD

PAI

Status CMV

Tipagem HLA e anticorpos HLA


Sindrome do linf cito passageiro

Sindrome do linfócito passageiro

Entre 3-24 pós transplante

Proporcional à massa linfocitária transplantada – pequena no rim; média no fígado e alta no coração/pulmão

Hemólise, TAD+, Ac presente

Hemólise auto-limitada de curta duração


Sindrome do linf cito passageiro1

Sindrome do linfócito passageiro

A hemácia a ser transfundida deve ser compatível com o receptor

Plaquetas e plasma devem ser compatíveis com ambos: doador e receptor

Manter perfusão renal

Corticóide – empírico

Se severo – plasmaferese, eritrocitaférese


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