Dott.ssa A. Grossi Dott C. Todde

1. L’ APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA IN RM OSTEOARTICOLARE CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AL GINOCCHIO: L’OPINIONE DEL RADIOLOGO Dott.ssa A. Grossi Dott C. Todde Medolla, 18 febbraio 2012 U.O. di RADIODIAGNOSTICA Ospedale Mirandola Direttore N. Guicciardi

2. CONSIDERAZIONI TECNICHE GENERALI NELL’ RM MUSCOLO-SCHELETRICO La RM è una tecnica eccellente per la valutazione dell’apparato muscolo-scheletrico ed è uno strumento diagnostico potente e versatile per arrivare ad una diagnosi definitiva di un’ampio spettro di patologie di tale apparato. Rispetto ad altre metodiche d’imaging la RM presenta la miglior combinazione di sensibilità e specificità nella diagnosi differenziale di multiple patologie • dei TESSUTI MOLLI • CARTILAGINEE • CAPSULO-LEGAMENTOSE • OSSEE

3. CONSIDERAZIONI TECNICHE GENERALI NELL’ RM MUSCOLO-SCHELETRICO OBIETTIVO RM OA: ottenere immagini con elevata risoluzione spaziale che consentano di valutare la complessa anatomia dei tessuti esaminati mantenendo allo stesso tempo un alto rapporto segnale-rumore. Siemens Magnetom Avantom 1.5T • Mediante: • TIPO DI APPARECCHIATURE : • magneti ad alto campo - sistemi chiusi • sistemi aperti • artroscan • UNA PIU’ ALTA INTENSITA’ DI CAMPO MAGNETICO FORNISCE • UNA MIGLIOR RISOLUZIONE DI CONTRASTO E SPAZIALE - Medico MG - Ortopedico - Fisiatra

4. CONSIDERAZIONI TECNICHE GENERALI NELL’ RM MUSCOLO-SCHELETRICA • Mediante: • BOBINE/MICROBOBINE DEDICATE • BISOGNA UTILIZZARE LA PIU’ PICCOLA BOBINA CAPACE DI RICOPRIRE IL VOLUME IN STUDIO • - PROTOCOLLO D’ESAME: • sequenze di impulsi (GE, TSE, 3D, IR) • piani di acquisizione (tra, sag, cor) • pesature sequenze (T1,T2,DP, Fat Sat) • UTILIZZO DI MDC PARAMAGNETICO: endovascolare • intrarticolare Generalmente eseguito senza mdc PER OTTIMIZZARE L’ESAME: SONO NECESSARI UN’ANAMNESI CORRETTA E UNO SPECIFICO QUESITO DIAGNOSTICO • Radiologo • Tecnico radiologo

5. METODICHE D’ IMAGING A DISPOSIZIONE DEL RADIOLOGO • RADIOLOGIA CONVENZIONALE • ECOGRAFIA • TC • RM • MEDICINA NUCLEARE

6. METODICHE D’ IMAGING: RX • Esame di I livello • Deve rappresentare l’ inizio dell’ iter diagnostico nella patologia ossea (fratture e follow-up), neoplastica (matrice condroide) e patologia degenerativo-infiammatoria. • PRO: • MORFOLOGIA CAPI ARTICOLARI • STRUTTURA TRABECOLARE OSSO • AMPIEZZA RIMA ARTICOLARE • (RX IN ORTOSTASI) • CALCIFICAZIONI/OSSIFICAZIONE TEX MOLLI PERI-INTRA ARTICOLARI/CARTILAGINI (CONDROCALCINOSI) • MATRICE NEOPLASIE • BASSO COSTO/ALTA DISPONIBILITA’ • CONTRO: • RADIAZIONI IONIZZANTI • COMPONENTI MOLLI INTRA/ PERIARTICOLARI • (menischi, tendini, strutture capsulo-legamentose, cartilagine) • - PATOLOGIA MIDOLLARE DELL’OSSO • (osteonecrosi, tumori, algodistrofie, osteocondriti) VISTE IN FASE TARDIVA REGOLA GENERALE: GLI ESAMI DI RM MS DOVREBBERO ESSERE VALUTATI SEMPRE SULLA BASE DI UN ESAME RADIOGRAFICO

7. METODICHE D’ IMAGING: US Esame di I livello nello studio dei TESSUTI MOLLI PERIARTICOLARI E PERISCHELETRICI (patologie tendinee, muscolari, vascolari neuropatie compressive). • PRO: • VERSAMENTI ARTICOLARI NEL RECESSO SOVRAROTULEO • DISTENSIONE BORSE SIEROSE • ESECUZIONE ESAME DINAMICO DI TENDINI E MUSCOLI • CALCIFICAZIONI TESSUTI MOLLI • DD LESIONE CISTICA E SOLIDA • VASCOLARIZZAZIONE TESSUTI MOLLI, MASSE NEOPLASTICHE E NON • BASSO COSTO/ ALTA DISPONIBILITA’ • GUIDA NELLE PROCEDURE INTERVENTISTICHE REGOLA GENERALE: PER PATOLOGIA TRAUMATICA O DEGENERATIVA E’ CONSIGLIATO ESEGUIRE US DOPO ESAME RADIOGRAFRAFICO • CONTRO: • TESSUTI MOLLI INTRARTICOLARI • (legamenti, menischi, cartilagini) • - QUANTITA’ DI CA++ DELLE CALCIFICAZIONI • STRUTTURE OSSEE • OPERATORE DIPENDENTE

8. METODICHE D’ IMAGING: TC Esame di II livello nella patologia ossea in particolare nella diagnosi delle fratture complesse (pluriframmentarie, articolari) e loro follow-up (valutazione ortopedica). • PRO • VISUALIZZAZIONE SIMULTANEA DI OSSO E TESSUTI MOLLI PERIARTICOLARI E INTRARTICOLARI • FINE DETTAGLIO DELLA STRUTTURA TRABECOLARE DELL’OSSO (FRATTURE OCCULTE) • IMAGING MULTIPLANARE (MPR/3D) • CALCIFICAZIONI/OSSIFICAZIONI ANCHE MINUTE PERI-INTRAARTIOCLARI E DELL’ OSSO (MATRICE MASSE NEOPLASTICHE E NON) • DENSITA’ TESSUTI MOLLI/LESIONI OSSEE • BUONA DISPONIBILITA’ • GUIDA PROCEDURE INTERVENTISTICHE • CONTRO: • RADIAZIONI IONIZZANTI • DISCRETO POTERE DI CONTRASTO NATURALE DELLE STRUTTURE ANATOMICHE IN STUDIO • (CARTILAGINI, FIBROCARTILAGINI, LEGAMENTI, TENDINI) • EDEMA MIDOLLARE • ALTO COSTO • NON IN ORTOSTASI

9. METODICHE D’ IMAGING: RM Esame di II-III livello (dopo almeno aver eseguito Rx/(Eco) e valutazione ortopedica • PRO: • VISUALIZZAZIONE SIMULTANEA DI OSSO E TESSUTI MOLLI • ELEVATO POTERE DI CONTRASTO NATURALE DELLE STRUTTURE ANATOMICHE CON RAPPRESENTAZIONE DIRETTA DI: • Menischi (fibrocartilagine) • Cartilagine ialina • Legamenti • Muscoli • Tendini • Osso subcondrale • MEDIANTE L’USO DI SEQUENZE SPECIFICHE E MIRATE

10. METODICHE D’ IMAGING: RM • PRO • - IDENTIFICA L’OSSO COME CONTENENTE E CONTENUTO CON VISUALIZZAZIONE PRECOCE • PATOLOGIA EDEMA • MIDOLLARE SPONGIOSO • IMAGING MULTIPLANARE • NO RADIAZIONI IONIZZANTI • MDC NON IODATO Distrofico Postraumatico Infiammatorio Osteonecrosi Osteocondriti

11. METODICHE D’ IMAGING:RM • CONTRO: • DETTAGLIO TRABECOLARE DELL’0SSO • PICCOLE CALCIFICAZIONI (sequenze GE) • ARTEFATTI DA MATERIALE FERROMAGNETICO NEL POSTOPERATORIO (polvere metallica, protesi, mds) • TEMPI LUNGHI (senza mdc: 30/ 40min, con mdc (60/70min) • non eseguire più di un segmento in unica seduta • ALTO COSTO • ACCESSO LIMITATO (controindicazioni) • COLLABORAZIONE PAZIENTE (immobilità) • Tali artefatti rapresentano la causa più frequente di degradazione dell’immagine. Dovuti a movimenti volontari, involontari e da respiro. • SOVRASTADIAZIONE DELLA PATOLOGIA TRAUMATICA IN FASE ACUTA • Eseguire esame dopo 7/10 giorni per imbibizione dei tessuti molli subito dopo il trauma • PZ SUPINO

12. Lesioni meniscali (mediale, laterale) Lesioni legamentose (LCA, LCP, LCL, LCM, rotuleo) Lesioni muscolari/tendinee (m. quadricipite) Lesioni ossee (edema della spongiosa, fratture da stress-occulte, osteonecrosi, sindrome da osteopenia transitoria) Lesioni osteocondrali (osteocondrite, osteocondrosi, condromalacia. RM GINOCCHIO:INDICAZIONI

13. Patologie congenite Patologie tumorali/pseudotumorali (sinovite villonodulare pigmentosa, condromatosi sinoviale, lipoma arborescente) Patologie cistiche (cisti sinoviali, gangli,cisti di baker) Patologie infiammatorie (bursiti, artriti, Hoffiti,osteomieliti, fasciti, epimiosite , celluliti,sinoviti) Patologie degenerative (artrosi, condrocalcinosi ) RM GINOCCHIO:INDICAZIONI

14. Appropriatezza nella diagnostica della gonalgia Dicembre 2008: Documento di sintesi del lavoro del panel multidisciplinare elaborato dall’AUSL di Modena atto a garantire l’APPROPRIATEZZA DELL’UTILIZZO DI INDAGINI DIAGNOSTICHE NELLA GONALGIA FAVORENDO L’ADESIONE A CRITERI DI PRIORITA’ nei pazienti di età superiore a 18 anni. In modo da favorire comportamenti omogenei tra medici richiedenti l’esame e la collaborazione tra chi richiede e chi esegue indagine diagnostiche. I criteri presentati non devono essere interpretati come regole inflessibili che condizionano l’autonomia decisionale o come riferimento medico-legale, MA COME SUPPORTO DECISIONALE PER OTTIMIZZARE L’ASSISTENZA AL PAZIENTE. Il documento inoltre precisa di evitare di apporre sulla richiesta esclusivamente termini come GONALGIA che ESPRIMENO UN SINTOMO E NON UN SOSPETTOCLINICO e come tale NON GIUSTIFICA UNA RICHIESTA DI DIAGNOSTICA RADIOLOGICA.

15. ARTRO-RM Iniezione intrarticolare di mdc (diluizione di un chelante del gadolinio in soluzione fisiologica) Si utilizza per distendere la capsula articolare e contrastare le strutture inrtrarticolari. Richiesta ortopedica INDICAZIONI Casi dubbi con discordanza clinico-radiologica (grado osteocrondite, degenerazione-fissurazione meniscale) Menischi operati ( rifissurazione?/fibrosi postchirurgica) RM GINOCCHIO:INDICAZIONI

16. Appropriatezza nella diagnostica della gonalgia: ALGORITMO DIAGNOSTICO Prima valutazione clinica nella gonalgia: ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO TRAUMA SI NO SOSPETTA FRATTURA INVIO P.S. RX STANDARD SUPINO ETA’ > 55ANNI GONARTROSI SI NO RX STANDARD IN ORTOSTASI (priorità D) EVENTUALE VALUTAZIONE SPECIALISTICA ORTOPEDICA

17. EVENTUALE VALUTAZIONE SPECIALISTICA ORTOPEDICA DIAGNOSI SI NO TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA SOSPETTO DIAGNOSTICO Lesione menisco-legamentosa ULTERIORE DIAGNOSTICA PER IMMAGINI PREOPERATORIA Patologia flogistico- infiammatoria (tendinite quadricipitale,zampa d’oca e rotuleo, borsite rotulea cisti di Baker). Patologia femoro-rotulea (mallalineamento) Patologia cartilaginea Rx standard (B) RM (B) Rx ortostasi (D) Rx assiale rotula (30-60-90°) (D) (TC) (D) RM (priorità D) Clinica ed eventuale ecografia (priorità D) RM (D)

19. Esame III livello (dopo Rx ed Ecografia ) INDICAZIONI Sindromi da conflitto: primario estrinseco (subacromiale/sottocoracoideo), secondario estrinseco, intrinseco. Patologia tendinea (cuffia dei rotatori e CLB) Tendinopatie (calcifiche e non: meglio visibili all’ Rx, (TC) ed ECO) Rottura parziale (intrasostanza , articolari, bursali) e complete Lesioni muscolari Sdr da denervazione (Sdr del quadrilatero e del Personage-Turner) Lesioni ossee (edema della spongiosa posttraumatico o non, fratture da stress, osteonecrosi,) ed osteocondrali (osteocondrosi) Fratture (casi dubbi Rx/TC): fratture intraspongiose (RM) Patologie congenite Patologie tumorali/pseudotumorali (sinovite villonodulare pigmentosa, condromatosi sinoviale) Patologie cistiche (cisti sinoviali, gangli) Patologie infiammatorie (bursiti, artriti,,osteomieliti,fasciti, epimiosite , celluliti) Patologie degenerative (artrosi, deposito da cristalli di idrossiepatite ) RM SPALLA

20. INDICAZIONI Casi dubbi con discordanza clinico-radiologica (fissure parziali) Studio delle patologia capsulo-legamentose e labrali. Studio dell’ instabilità (anteriore e posteriore). Microinstabilità con lesioni SLAP (SLAC): solo su richiesta ortopedica e come completamento diagnostico dell’RM di base. RM SPALLA

21. Esame III livello: dopo Rx ed (Ecografia: solo con QUESITO e distretto SPECIFICO) INDICAZIONI Lesioni ossee (edema della spongiosa posttraumatico o non, fratture da stress e intraspongiose, osteonecrosi) Lesioni osteocondrali Patologie congenite (coalescenza tarsale) Lesioni e patologie muscolo-tendinee Lesioni e patologie legamentose (sindesmosi, legamento deltoideo, complesso del LC esterno) Patologie tumorali/pseudotumorali Patologie cistiche (cisti sinoviali, gangli) Patologie infiammatorie (sdr del seno del tarso, bursiti, artriti,osteomieliti, infiammazione dei tessuti molli,) Patologie dell’aponevrosi plantare (fascite, fibromatosi, fissura acuta e cronica) Patologie degenerative (artrosi) Sdr da conflitto (AL, AM, PM, A, P). Sdr del tunnel del tarso Piede diabetico RM CAVIGLIA

22. RM CAVIGLIA Artro-RM • Lesioni osteocondrali (stadiazione) • Lesioni legamentose parziali

23. INDICAZIONI Metatarsalgie Fratture da stress Tendinopatie Neuroma di Morton Patologie neoplastiche Patologie infiammatorie Patologie della fascia plantare Disfunzione sesamoidea Infrazione di Freiberg Frattura/dislocazione di Linsfrank Piede diabetico RM PIEDE

24. FRASE INTRODUTTIVA Indicazioni - Osteonecrosi - Osteopenia transitoria - Fratture occulte/da stress - Coxoartrosi - Sdr da conflitto femoro-acetabolare (Tipo CAM e tipo Pincer) - Condromatosi/osteocondromatosi sinoviale - Sinovite villonodulare pigmentosa /infiammatoria (reumatoide,settica) - Patologia muscolo-scheletrica (trocanteriti o sdr da dolore del trocantere maggiore o patologia degli adduttori dell’anca) borsiti, tendiniti e fissure - Snapping sdr (interna: borsite e tendinite dell’ileopsoas; esterna:fibrosi glutea) - Osteite pubica - Sdr del muscolo piriforme - Sacroileite RM BACINO

25. RM POLSO INDICAZIONI Patologia ossea: edema spongioso, contusioni, fratture occulte, necrosi avascolare (scafoidea e malattia di Kienbock del semilunare) Patologia legamentose, tendinee (flessori ed estensori) e della fibrocartilagine triangolare Instabilità carpale Neuropatie (mediano, radiale e ulnare: dopo EEM) Patologia infiammatoria: AR,gottosa, SVN, condromatosi Patologia tumorale

26. RM POLSO INDICAZIONI ARTRORM Lesioni della fibrocartilagine articolare (netto aumento della sensibilità e specificità diagnostica) Corpi liberi intrarticolri Integrità dei legamenti intrinseci Lesioni osteocondrali