第十三章 休 克

1. 第十三章 休 克 Shock

2. Circulation failure Present Description History Microcirculation obstruction 休克的历史沿革（History of shock）

3. Concept 【Shock】 机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，导致各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。 Shock is a dangerous systemic pathologic process under the effect of various drastic etiological factors, characterized by acute circulatory failure including decreased effective circulatory blood volume, inadequate tissue perfusion, cellular metabolism impediment and dysfunction of multiple organs.

4. 失血Hemorrhagic shock 感染Infective shock 过敏Anaphylactic shock 严重创伤Traumatic shock 大面积烧伤Burn shock 急性心力衰竭Cardiogenic shock 强烈的神经刺激Neurogenic shock ETIOLOGY AND CLASSIFICATION 1．病因（Etiology）

6. 2.分类（Classification by initial changes） ■Hypovolemic shock (Decreased blood volume) 各种病因引起的机体血容量减少所致的休克。 ■Vasogenic shock (low-resistance shock or distributive shock) 外周血管扩张，血管床容量增加，大量血液淤滞在扩张的小血管内，使有效循环血量减少而引起的休克。 ■Cardiogenic shock (Inadequate cardiac output) 由于心泵功能障碍，心输出量急剧减少，有效循环血量和微循环灌流量显著下降所引起的休克。

7. Type 高排低阻性休克（Warm Shock 低排高阻性休克（Cold shock Hyperdynamic shock ） Hypodynamic shock） Etiology G+感染性休克、 失血性、心源性休克、 部分感染性休克 大部分感染性休克 Blood 心输出量↑ 心输出量↓ dyn总外周阻力↓ 总外周阻力↑ CVP↑ CVP↓ BP ↓ BP↓ Clinical 皮肤温暖干燥、脉快有力 皮肤苍白、湿冷、血压明显↓ features低血压、尿量不减等. 尿少神志淡漠等. 【血液动力学分类】（Classification by hemodynamics）

8. PATHOGENESIS OF SHOCK 微 循 环 机 制 MICROCIRCULATION MECHANISMS 细 胞 分 子 机 制 CELLULAR AND MOLECULAR MECHANISMS

9. MICROCIRCULATION MECHANISMS 代偿期（Compensatory stage） 失代偿期（Reversible decompensatory stage） 难治期（Refractory stage）

10. （一）休克代偿期（Compensatory stage） 1. Alterations of microcirculation perfusion （微循环变化的特点） 少灌少流或少灌多流；微循环缺血、缺氧。 图2 微循环休克早期

11. 2.代偿机制机制（Mechanisms of compensatory ） （1）神经机制（Sympathetic response） 低血容量性休克和心源性休克 血压↓ 减压反射（-） 烧伤性、创伤性休克 疼痛刺激 交感-肾上腺髓质（+） 感染性休克 内毒素释放↑ （2）体液机制（Humoral response ） 儿茶酚胺释放（Catecholamiane, CA）增加 CA释放↑↑ 大量真毛细血管关闭 -受体 微循环血液灌流量↓ 微循环缺血缺氧（休克早期） 动静脉短路开放 -受体 （肺血管） PaO2↓

12. 其他缩血管因子（Other vasoconstriction factor） ▲AGTⅡ：具有拟交感神经作用。 ▲血管加压素（Vasopressin, VP）：称为ADH。 ▲内皮素（Endothelin,ET）：缩血管和增强儿茶酚胺作用。 ▲血栓素A2（TXA2）：强烈的缩血管作用。 ▲白三烯类（LTs）：内脏血管收缩。 AGTⅡ、VP、TXA2、ET和白三烯等 微血管强烈收缩 微循环缺血、缺氧（休克早期） 血管收缩无选择性 交感-肾上腺髓质系统兴奋和儿茶酚胺大量释放是 不同类型休克的共同通路。

13. ▲自身输血： CA↑小静脉、微静脉收缩 回心血量↑ ▲自身输液：cap前阻力＞后阻力 组织液回流↑ 心输出量恢复 ▲心输出量增加 交感-肾上腺髓质（+） CA↑心率↑、心缩力↑ ▲外周阻力增加 外周阻力血管收缩↑ 血压维持、脉压差↓ （3）代偿意义（Compensatory signification ） 动脉血压的维持（Maintain arterial blood pressure）

14. 有助于心脑血液供应（血液重分布, Redistribution of blood） 交感-肾上腺髓质（+）、CA↑ ▲皮肤、内脏、肾脏血管受体密度高 血管收缩 ▲脑血管交感缩血管纤维分布少、受体密度小 交感-肾上腺髓质（+）、CA↑ 血管不发生明显收缩 ▲冠状动脉受、受体支配 和腺苷作用 血液重分布 有助于心脑血液供应

15. The ischemic hyoxia stage is a reversible com- pansatory stage. Eliminating pathogenic factors and restoring blood volume and tissue perfusion are re- commended. Otherwise, it may progress to a more advanced stage. ➣缺血缺氧期的临床表现 （Clinical manifestation in Ischemic hypoxia stage） 脸色苍白、 四肢冰凉、尿量减少（多为功能性急性肾衰） 脉搏细速、脉压减少 烦燥不安、出冷汗 血压可急降(失血)、也可微降，甚至正常(代偿)

16. （二）休克失代偿期（Reversible decompensatory stage） 1. Alterations of microcirculation perfusion （微循环变化的特点） 多灌少流、灌大于流；微循环淤血、缺氧。 图3 微循环休克期

17. ■酸中毒（Acidosis） 长时间缺血缺氧 乳酸↑ 血浆[H+]↑ 微A、后微A、cap前括约肌舒张 微V、小V持续收缩（前期） 真cap网开放↑↑和cap前阻力＜后阻力 淤血缺氧 ■扩血管产物增加（Increased of vasodilator substances） 缺血、缺氧、酸中毒 肥大细胞释放组胺↑ 激肽系统激活释放缓激肽↑cap通透性↑ 细胞产生腺苷、释放K+↑ 组织间液渗透压↑ 微循环淤血、血液浓缩 2．失代偿机制（Mechanisms of decompensation） （1）神经-体液机制

18. 参与扩血管或增加血管通透性的主要产物 组 胺 作用H2受体、引起血管扩张、cap通透性↑ 腺 苷、 K+ ATP产物，细胞释出K+，组织液渗透压↑ 激肽 激肽类物质、引起扩血管扩张 内源性阿片类 调节心血管系统的神经肽有：TRF、 CRF （内啡肽） 抑制心功能、降低血压、减慢心率 血小板活化因子 增强血小板聚集和释放；趋化白细胞、粘附于 （PAF） 微静脉；增强毛细血管通透性 肿瘤坏死因子 激活白细胞；诱导PAF、CTβ4、TXA2、溶 （TNF) 酶体酶、自由基；诱导内皮细胞粘附受体； 诱导合成EDRF

19. ■内毒素（Endotoxin） ET（G¯感染、肠源性） 激活补体、激肽、凝血系统 ET血症 肥大细胞激活 血管活性物质↑(IL-1、TNF、FDP、NO) 小血管扩张、cap通透性↑ 微循环淤血 ■白细胞流态变化 WBC滚动、贴壁、粘附于VEC 血流阻力↑ 微循环淤血 【白细胞附壁原因】 休克 血流速度↓ 切变率↓ 白细胞附壁于VEC PAF、TXA2、LTB4、补体 WBC表达CD11/CD18 ↑ 配体 LPS、IL-1、TNF-α、氧自由基VEC表达ICAM-1、ELAM↑ 受体 （2）血液流变学的改变（Changes of blood rheology） ■血浆流态改变

20. （3）失代偿机制（Mechanisms of decompensation） ■回心血量减少（Decreased of blood return to the heart） 真cap网开放↑↑ 淤血、V回流↓ 回心血量↓ ↓ Bp进行性↓ ■自身输液急剧减少（Decreased of blood volume） cap后阻力＞前阻力 cap内压↑ 血浆外渗、粘滞性↑ ↑ 组胺、激肽、PGE释放↑ cap通透性↑ 回心血量↓↓ ■血管阻力降低（Decreased of vessels resistance） [H+]↑ 小A、微A对儿茶酚胺反应性↓ 血管阻力↓ 血压↓ ■心脑血液灌流减少（Decreased of perfusion to heart, brain）

21. The patient shows cyanosis or maculation resulted from blood stasis in skin.Oliguria or anuria occurs because of a decreased renal blood flow and blood stasis in the kidneys. The patient usually to be dull or even coma depends on the degree of cerebral ischemia and hypoxia. 3. 淤血性缺氧期的临床症状 （Clinical manifestation in stagnant hypoxia stage） 血压进行性↓7 kPa、心搏无力、心音低钝 静脉淤血、血细胞压积↑、皮肤紫绀、花斑 少尿、无尿（器质性肾衰） 昏迷

22. （三）休克难治期（Refractory stage） 1. Alterations of microcirculation perfusion （微循环变化的特点） 不灌不流，微血管麻痹性扩张、微血栓形成、血流停止。 图4 微循环休克晚期

23. 2.难治的机制（Mechanisms of vasofailure phase） （1）血管反应性进行性下降（微血管麻痹） 严重缺氧和酸中毒 微血管麻痹性扩张（无复流） (平滑肌膜KATP开放，K+外流↑，膜电位超极化，对血管活性物质失去反应) （2）DIC形成（development of DIC） ■血液流变学的改变（Changes of blood rheology） 血液浓缩、血细胞聚集、血粘度增↑ 血液高凝状态DIC ■凝血系统激活 TF释放（TF release）、VEC损伤（Damaged VEC） DIC TXA2具有促进血小板聚集； PGI2具有抑制血小板聚集、舒展作用。 ■TXA2-PGI2平衡失调

24. 3. 休克难治期的临床表现 （Clinical manifestation in Microcirculatory failure stage） 失代偿期症状加重等。 循环衰竭：进行性顽固性血压↓，脉细弱速，静脉塌陷， CVP↓。 DIC： MOSF

25. CELLULAR AND MOLECULAR 1.细胞损伤（Cell Mar） 【损伤原因】 缺氧、ATP↓、酸中毒、高血钾、溶酶体酶、ROS、炎症介质。 ■ Cell membrane injury 细胞膜损伤、离子泵功能↓ Na+、Ca2+内流↑ 细胞水肿 跨膜电位明显↓ 压迫微血管 细胞功能障碍 微循环障碍

26. ■ Mitochondria injury 线粒体肿胀、致密结构和嵴消失、钙盐沉积 氧利用障碍 ■Lysosome injury 膜破裂、溶酶体酶释放 MDF、组胺↑ 细胞自溶、微血管收缩、通透性↑ 加重或导致休克 2. 炎症介质的泛滥（Infliammatory mediator deluge） 严重感染及创伤等 激活Mo/ME及PNC 产生大量炎症介质 SIRS、MODS ■Cell apoptosis 细胞凋亡是休克时重要器官功能衰竭的基础。

27. 细胞因子、炎症介质 （TNF-α、IL-1、IL-6） 3. 细胞内信号转.导通路的活化（） （1）NF-kappa B NF-κB信号通路的激活是急性炎症反应的中枢环节

28. ATF2 SRF TNFα、IL-1β、IL-8、IL-10、IL-12、iNOS、MCP-1、ICAM-1合成↑ （2）丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路的活化 SRF：血清反 应因子； AP-1：活化子蛋白1； ATF2：活化转录因子。

29. 1. Effects on kidneysshock kidney 【概念】 休克时发生的急性肾功能衰竭称为休克肾。 【临床表现】 少尿或无尿，氮质血症、代谢性酸中毒或 高钾血症。 【发病机制】 ■休克早期：功能性急性肾衰； ■休克期和休克后期：器质性急性肾衰。 CHANGE OF ORGAN IUNNCA FUNCTION IN SHOCK

30. 2. Effects on lungsshock lung 【临床表现】 ■休克早期： 病因 呼吸中枢(+)↑ 呼吸加深加快 ■严重休克：经抢救当脉搏、血压和尿量平稳后，发生急性 呼衰，患者呈进行性低氧血症和进行性呼吸困难，称之休克肺。 【休克肺发生机制】 ■肺cap壁通透性增加，透明膜形成； ■中性粒细胞聚集、黏附、VEC受损导致肺内DIC形成； ■肺泡表面活性物质减少，肺泡微萎陷； ■补体-WBC-ROS损伤呼吸膜，间质性和肺泡型肺水肿形成。

31. 3. Effects on heart ■ 休克早期 代偿和血液重分布心泵不受影响 ■ 休克后期 动脉血压进行性↓和冠脉血流量↓ MDF和其他细胞因子 心肌的收缩性↓ 心力衰竭 【休克心发生机制】 ■ 冠脉血流量减少；■ 心肌耗氧量增加； ■ 酸中毒、高血钾；■ 心肌内DIC形成； ■MDF使心肌收缩性↓；■ 内毒素（ET）对心肌直接抑制。

32. 4. Effects on brain 早期：兴奋，但无明显的脑功能障碍； 后期：抑制、神志淡漠、昏迷。 5. 消化道和肝功能障碍 应激性溃疡 消化道和肝脏缺血、缺氧、淤血、DIC 肠源性内毒素

33. 思考题 1．休克发生发展过程中微循环的变化特点、机制和临床表现。 2．休克早期发生血液重分布特点、机制和代偿意义。 3．休克期机体由代偿转变为失代偿的原因和机制。 4．分析、整理休克时缩血管和扩血管体液因子，及其功能。 5．休克时细胞损伤与凋亡原因和机制。